Тромболизис. Классификация

1. Тромболизис

От теории к практике
ТРОМБОЛИЗИС
к.м.н. Алашеев А.М.

2. Зачем проводить тромболизис?

3. Классификация

Селективный (локальный,
внутриартериальный) тромболизис
Неселективный (системный,
внутривенный) тромболизис

4. Актилизе® (альтеплаза)

Тканевой активатор плазминогена
Скорость выведения 380-570 мл/мин
В течение 5 минут выводится более 50%
В течение 10 минут – около 80%
Клиренс преимущественно
осуществляется печенью

5. Показания

к системной тромболитической терапии (ТЛТ)

6. Показания

Возраст 18-80 лет
Ишемический инсульт
До 4,5 часов от начала заболевания
Отсутствие значительного клинического
улучшения

7. Time is brain

Время – мозг
Чем позже от начала
инсульта начат
тромболизис, тем он
менее эффективен и
тем больше риск
геморрагической
трансформации
ECASS III

8. Когда случился инсульт?

1. Пациент ориентирован во времени и сам
указывает на начало заболевания
Желательно наличие свидетелей начало
заболевания
2. Пациент дезориентирован, найден или
проснулся с инсультом
Время начала – время последнего контакта с
пациентом до инсульта

9. Шкала NIHSS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Уровень сознания
Наилучшая функция взора
Поля зрения
Паралич мимических мышц
Двигательная функция руки
Двигательная функция ноги
Атаксия конечностей
Чувствительность
Речь
Дизартрия
Угнетение восприятия и невнимательность
Минимум 0 баллов, максимум 60 баллов

10. Где можно пройти тренинг по NIHSS?

http://www.nihstrokescale.org/

11. Что значит: нет значительного улучшения?

Шкала NIHSS не менее 5 баллов
60
0
Тромболизис
5
25
NIHSS

12. Противопоказания

к системной тромболитической терапии

13. Противопоказания

Малый неврологический дефицит, NIHSS
менее 5 баллов
Тяжелый инсульт, NIHSS более 25 баллов
Судороги в начале инсульта
Любой инсульт за последние 3 месяца
Любой инсульт в анамнезе + сахарный
диабет
Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л

14. Противопоказания

Геморрагический инсульт
Аневризмы, новообразования головного
мозга
Значительное кровотечение в настоящее
время или в течение 6 предшествующих
месяцев

15. Противопоказания

Прием пероральных антикоагулянтов и
МНО >1,3
Введение гепаринов в течение 48 часов и
АЧТВ выше нормы
Прием антиагрегантов в день инсульта
Тромбоцитопения менее 100 000 кл/мл

16. Противопоказания

Любая операция на головном или спинном
мозге в анамнезе
Обширное хирургическое вмешательство
или значительная травма в течение
предыдущих 10 дней
Беременность или 10 дней после родов
СЛР, пункция магистральных сосудов в
течение последних 10 дней

17. Противопоказания

Систолическое АД более 185 мм рт.ст.
Диастолическое АД более 105 мм рт.ст.
Печеночная недостаточность (цирроз,
активный гепатит)
Острый панкреатит
Обострение язвенной болезни за
последние 3 месяца
Бактериальный эндокардит, перикардит

18. Алгоритмы действий

19. Алгоритм действия скорой помощи

Оценка показаний для тромболизиса
Установка периферического венозного
катетера (18G)
Забор крови в пробирку для ОАК
Определение гликемии
Инфузия 0,9% NaCl 500 мл/час
Звонок ответственному за тромболизис
неврологу

20. Алгоритм невролога

Уточнение показаний
Уточнение противопоказаний
Уточнить время доезда бригады СМП
Записать консультацию (в т.ч. № бригады
СМП и фамилию врача/фельдшера)
Оповещение коллег

21. Алгоритм в приемном покое

ОАК в лабораторию
Измерение АД
Осмотр невролога, подсчет NIHSS
По показаниям: забор крови на
фибриноген, АЧТВ, МНО
КТ/МРТ
ТЛТ противопоказана при инфаркте более 1/3
СМА и при выраженном масс-эффекте

22. От двери до иглы

Как можно скорее в
нейрореанимацию
Мониторинг АД
Приготовление
препарата
Койка, инфузоматор , монитор
подготовлены заранее
Заранее проверяется наличие
Актилизе в сейфе ОРИТ, где
она хранится

23. Алгоритм

СМП
Невролог
Больница с КТ
По району

24. Алгоритм

ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ
КТ
НЕЙРОРЕАНИМАЦИЯ
АНАЛИЗЫ

25. Если инсульт геморрагический?

Рогов Дмитрий Юрьевич
или
Дежурный нейрохирург
+7-965-5000-985
[email protected]

26. Если показаний для тромболизиса нет

Госпитализация как обычного
пациента с инсультом
ЭСТС
240-06-63
Перегоспитализация в плановом
порядке по району

27. Проведение тромболизиса

Методика
Неврологический дефицит должен быть не менее 30 минут без явного
улучшения
Еще раз проверить
показания/противо
показания

28. Нужно ли брать информированное согласие?

Нет, не нужно
Но лучше, чтобы было!

29. Приготовление препарата

Флакон Актилизы содержит 50 мг
Альтеплазы
При разведении препарата в 50 мл
раствора для инфузии получаем 1 мг
Альтеплазы в 1 мл раствора
Общая доза 0,9 мг/кг (но не более 90 мг!)
вводится в два приема:
10% вводится болюсом,
далее оставшиеся 90% вводятся внутривенно
дозатором в течение часа.

30. Таблица расчета дозы

31. Наблюдение

Неврологический статус, NIHSS:
ТЛТ: каждые 15 минут
Первые 24 часа: каждый час
Контроль АД
ТЛТ и 2 часа после: каждые 15 минут
6 часов от ТЛТ: каждые 30 минут
До суток: каждые 60 минут
АД удерживать до 185/105

32. Запрещенная терапия

Все антикоагулянты и дезагреганты
После 24 часов – КТ/МРТ контроль
При отсутствии геморрагических
осложнений – пациент ведется как
больной без ТЛТ
При наличии осложнений решение о
назначении антикоагулянтов и
дезагрегантов принимается по
клинической ситуации и под контролем
коагулограммы

33. Осложнения: внутримозговое кровоизлияние

34. SITS http://www.acutestroke.org/

SITS Менее 2% симптоматических кровоизлияний
http://www.acutestroke.org/

35. Другие осложнения тромболизиса

Кровотечение из мест вколов
Анафилактическая реакция

36. Если произошло кровоизлияние после ТЛТ?

Прекратить введение препарата
Быть готовым к ИВЛ
Контроль фибриногена, АЧТВ, МНО
Возможно: СЗП, антифибринолитики
Эти же действия при кровотечении иной локализации
(из мест инъекций)

37. КТ-контроль

Плановое:
Через 24 часа от ТЛТ
Через 7 дней от ТЛТ
Неотложное
Любое ухудшение на
фоне или после ТЛТ

38. Если на контрольном КТ видны признаки кровоизлияния?

Рогов Дмитрий Юрьевич
или
Дежурный нейрохирург
+7-965-5000-985
[email protected]

39. Есть ли особенности вторичной профилактики?

Нет, через 24 часа Актилизе практически
полностью выводится и пациент ведется
как больной без ТЛТ.

40. Литературные источники

41. Вопросы и обсуждение