Гемодиализ

1.

Гемодиализ
Дәрігер-интерн: ҚҰРБАНОВА ПЕРИЗАТ

2.

NKF-DOQI америкалық ұйымының ұсынысы
бойынша БАТ ШСЖ<10 мл/мин бастау керек.
Алайда басқада абсолютті көрсеткіштер жатады:
Артық сұйықтық жиналуынан науқас
денесінің ісінуі
Гиперкалиемия
Метаболиттік ацидоз
Уремиялық перикардит пен энцефалопатия

3.

Диализдің түрлері
Интракорпоралды
(перитонеалды)
Экстракорпоралды
(гемодиализ,
жоғарғы көлемді
гемодиафильтрация)

4.

Гемодиализ емінің қағидалары
Гемодиализ БАТ «алтын стандарты». БСА 5 сатысы
дамыған науқастардың 75% бағдарламалық гемодиализ
қабылдауда.
Диализ жартылай өткізгіш мембрана арқылы тасымалдауға
негізделген. Гемодиализатор мембранасы диализдеуші
сұйықтықтан (диализат) науқас қанын бөледі. Қан және
диализат мембранасы жанасқанда, мембранада:
Диффузия
Ультрафильтрация
Конвекция үрдістері жүреді.

5.

Диффузия: концентрация градиентіне
байланысты жартылай мембрана арқылы
ерітінділерінің қозғалуы.

6.

Ультрафильтрация: гидростатикалық қысым градиентіне
байланысты жартылай мембрана арқылы сұйықтықтың
қозғалуы.

7.

Конвекция: жартылай мембрана арқылы ерітінділердің
сұйықтықпен бірге белсенсіз қозғалуы.

8.

Гемодиализ сеансын өткізу үшін қажет компоненттер:
Тазартылған су (пермеат), «жасанды бүйрек» аппараты;
Диализдік ерітіндіні дайындауға қажет қышқылды және
сілтілі ерітінділер;
Артерия-веналық магистралдар жиынтығы бар диализатор
мен вена пункция үшін үлкен диаметрдегі инелер (G 1416);
Жақсы қантамыр жолы (артерия веналық фистула немесе
перманентті катетер).

9.

Гемодиализге арналған сулар
Гемодиализ үрдісі барысында 4 сағ ішінде науқас қанымен
120 л су жанасады (диализ ерітін ағу жылд 500 мл/мин)
1. Су механикалық сүзгіден өтіп ірі бөлшектерден
тазартылады
2. Су хлор мен хлораминнен тазартылады
3. Кері осмос үрдісі өткізіледі
4. Су тесіктері 100 Да төмен саңылаулары бар жартылай
өткізгіш мембранадан сүзіліп, төмен молекулалы
массасы бар заттар ұсталып қалады
Су тазартудың тағы бір міндетті бактериалды фильтр.
Пермеаттың 1 мл құрамында бактериялар саны 100 КТБ
аспауы тиіс.

10.

Жасанды бүйрек аппаратының
құрамдас бөліктері:
• Монитор, электронды платалары
бар басқару және қадағалау
бөлігі
• Диализдік ерітіндінің дайындалу
мен циркуляциясын және
ультрафильтрацияны қамтамасыз
ететін гидравликалық жүйе
бөлігі
• Арнайы модульдер: қан
айналдыру насосы, гепарин
насосы, ауаны ұстап қалу
қысқышы, қосымша опциялар
(АҚ өлшеу блогы, қан көлемі
мен температурасын қадағалау
блогы, біринелік диализ насосы)

11.

Диализдеуші ерітінді
Натрий, калий, магний, кальций иондарының диализатор тесіктерінен
шығып кетуінен ауыр дәрежелі дизэлектролитемия өлімге дейін әкелуі
мүмкін. Бикарбонатты және қышқылды компонент тек диализ аппаратының
ішінде қосылғандықтан тұздар шөгіп үлгермейді де фильтр шайып, дренажды
жүйемен сыртқа ағып кетеді.
Құрамдас бөліктері
Мөлшері (ммоль/л)
Натрий
135-145
Калий
0-4,0
Кальций
1,25-1,75
Магний
0,5-0,75
Хлор
98-124
Ацетат
2-4
Бикарбонат
30-40
Декстроза (глюкоза)
0-1
рН
7,1-7,3

12.

Диализаторлар
Диализ үрдісі (диффузия, ультрафильтрация, конвекция)
диализатор ішінде өтеді. Диализаторлар 3 критерий
бойынша жіктеледі:
Мембрана негізі-целлюлоза немесе синтетикалық
материал;
Майда молекулаларды шығару қабілетіне байланысты
(мыс., несеп нәрі, молек.массасы- 60 Да)- жоғарғы немесе
төмен өткізгіштік;
Орта молекулаларды шығару қабілетіне байланысты
(мыс.,b2 микроглобулин , молек.массасы- 11 800 Да)жоғарғы немесе төмен өткізгіштік

13.

Гемодиализге арналған қантамырлық жолдар
Уақытша қантамырлық жолдар:
Артерия- веналық шунттар (АВШ)
Орталық веналардың катетеризациясы (екі саңылаулы
диализдік катетерлер, манжеталық силикондық вена ішілік
катетерлер (Tesio, Permcath, Ash Split Cath), полиуретаннан
және т.б жасалынған Cannon II Plus катетерлері)
Тұрақты қантамырлық жолдар:
Нативті артерия-веналық фистула(АВФ)
Аутовеналарды қолдану арқылы жасалынған АВФ
Алловеналарды қолдану арқылы жасалынған АВФ
Синтетикалық қантамырлықпротезді қолдану арқылы
жасалған АВФ

14.

Қолға фистула қоюдың негізгі орындары
www.hd13.ru

15.

Оң жүрекшедегі
туннелдік катетердің
стандартты орналасуы
Білектің қантамырларына артериявеналық анастомоздар мен АВФ жасау
варианттары (А.М.Шепетов 1998)

16.

Антикоагуляция әдістері
Антикоагулияцияның «алтын стандарты»- жүйелі
гепарин егуі.
Гепариннің анкоагуляциялық әсер ету механизмі тромбин
белсенділігін тежеу. Тромбин гемостаз жүйесінде
фибриногенді фибринге айналдыруды үдетеді. Гепарин
тромбиннің тежегіші антитромбин ІІІ белсендіру арқылы
тромб түзілуіне кедергі келтіреді.
Гепарин енгізудің екі әдісі бар:
1. Диализ басында минималды болюспен үздіксіз венаға
инфузиясы;
2. Гепаринді тек болюс сипатымен енгізу.

17.

Гемодиализге гепарин қолдану ұсыныстары (John
T.Daugirdas, Handbook of dialysis, 2001)
Гепарин
Үздіксіз
инфузиясы
Болюсті егу
Қан ағу қауіпі жоқ
Қан ағу қауіпі бар
Тромбоз қауіпі
Диализ басында к/т
болюс ХБ/кг
20-30 (1500-2000)
0-10 (0-500)
50-60 (4000-5000)
Үздіксіз инфузия
ХБ/кг/сағ
10-20 (750-1500)
5-10т(250-500)
2сағ кейін қайта
болюс
Белсенген қан ұю
уақытының
бастапқыдан қажет
ұзару
мөлшері(АВС) сек
пен %
220-240 сек 80%
140-160
25
220-240 сек 80%
Қажет АЧТВ
уақыты, сек
70-80
40
70-80

18.

Диализ нәтижелігін бағалау әдістері
Гемодиализ үрдісін өткізгенде келесі
көрсеткіштерге мән беру қажет:
Қан айналу жылдамдылығы
Диализ ұзақтығы
Диализ өткізу жиелігі
Ультрафильтрация
Гемодиализ нәтижелігін бағалайтын басты
маркерге НЕСЕП НӘРІ жатады.

19.

Диализ нәтижелігін бағалайтын формулалар:
Ең қарапайым формула несеп нәрінің төмендеу деңгейін
есептеу жатады:
НТД=(несеп нәрі ГД дейін- несеп нәрі ГД кейін)/несеп
нәрі ГД дейін х 100, НТД 65% немесе жоғары болса ГД
нәтижелі өтті деп есептеуге болады
К х t/V (онлайн тексеру) К-диализатордың несеп нәрі
бойынша клиренсі, t-диализ ұзақтығы, V-несеп нәрінің
таралу деңгейі л. Диализ орталықтары 1,4-1,6 деңгейінде
ұстауға тырысады