Similar presentations:
Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы)
1.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ( воспаление поджелудочной железы)
2.
Схема рпсположенияподжелудочной железы
3.
Топографическая анатомияпанкреато-билиарной зоны
желудок
Желчный пузырь
pancreas
Общий
желчный
проток
12-перстная кишка
4.
Топографическая анатомияпанкреато-билиарной зоны
Желчный пузырь
холедох
Панкреатический
проток
12-перстная кишка
5.
Схема панкреато-билиарнойзоны
Поджелудочная железа
селезёнка
12- перстная кишка
6.
ВАРИАНТ СТРОЕНИЯ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГОСОСКА (БДС). 1-холедох, 2- вирсунгов проток, 3поджелудочная железа, 4- стенка 12-перстной кишки
БДС
БДС
7.
Вариант строения БДС. 1- холедох, 2- панкреатическийпроток, 3- поджелудочная железа, 4- стенка 12перстной кишки
8.
Вариант строения БДС: 1- общий желчный проток, 2панкреатический проток, 3- поджелудочная железа, 4- стенка 12перстной кишки9.
Функции железы1 — экзокринная: 700-1500 мл сока в
сутки, содержащего ферменты амилазу, липазу и протеазу (трипсин)
2 - эндокринная ( ИНСУЛИН,
ГЛЮКАГОН, СОМАТОСТАТИН)
10.
Острый панкреатит:Полиэтиологическое, но, в то же время,
монопатогенетическое заболевание,
в основе которого лежит острое асептическое
воспаление поджелудочной железы в следствие
процессов аутоферментативного некробиоза, некроза
с последующим эндогенным инфицированием и
вовлечением в процесс окружающих тканей
забрюшинного пространства, брюшной полости и
комплекса органных систем внебрюшинной
локализации
Т.е. заболевание характеризуется патологическими
изменениями не только в самой железе, но и в
парапанкреатической клетчатке, различных органах и
тканях организма. (В.С. Савельев, 2006)
11.
Острый панкреатит- эторазрушение клеточных
мембран,клеток и тканей
железы собственными
ферментами
(самопереваривание)
12.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫУ ЖЕНЩИН — ЖКБ
У МУЖЧИН - АЛКОГОЛЬ
13.
АКТУАЛЬНОСТЬВысокая заболеваемость (25%, третье место в
ургентной абдоминальной хирургии)
Разнообразие патологических изменений, их
локализации, распространённости в
поджелудочной железе, парапанкреатической
и забрюшинной клетчатке
Несоответствие патоморфологических
изменений и клинико-лабораторных
показателей
Отсутствие объективных критериев выбора
способа хирургического лечения
Многоплановость тактики лечения
14.
Среднестатистические показателилетальности
при панкреонекрозе (Россия).
Общая летальность: 20-45%.
Послеоперационная летальность: 2354%.
Летальность при КРУПНООЧАГОВОМ
СУБТОТАЛЬНОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ И
гнойно-септических осложнениях
достигает 85-95%.
15.
Этиология острого панкреатита1. Алкогольный
50-60%
2. Билиарный
30-40%
3. Алиментарный
5-9%
4. Травматический
4-8%
5. Прочие (паразитарный, ятрогенный,
идиопатический)
3-5 %
Мужчины/Женщины
1,7/1,0
16.
Патогенез острого панкреатитаПовреждение стенок мелких
протоков поджелудочной железы
Внутрипротоковая
гипертензия
Выход в ткань липазы и
фосфолипазы
с повреждением железы
Воспаление (отёчный
панкреатит)
Активация трипсина
Протеолитический некроз с деструкцией мелких
сосудов и кровоизлияниями (жировой+геморраг
ческий)
Эндотоксикоз с поражением
печени,
почек, сердца, легких, головного
мозга
Присоединение инфекции
Распространение липолитического и
протеолитического повреждения за
пределы железы, парез кишечника,
выпот в брюшную полость
Секвестры, гнойники, ложные кисты
17.
Схема некроза тела железынекроз
18.
Микрофото поджелудочнойжелезы при остром панкреатите
некроз
19.
Классификация острогопанкреатита
Формы:
1. Острый панкреатит (отёчный)
2. Панкреонекроз
стерильный
инфицированный
-по характеру поражения: жировой;
геморрагический; смешанный.
-по масштабу поражения: мелкоочаговый;
крупноочаговый; субтотальный; тотальный.
20.
Классификация острого панкреатитаОсложнения:
Ферментативный перитонит;
Острая псевдокиста;
Парапанкреатический инфильтрат;
Механическая желтуха;
Панкреатогенный абсцесс;
Флегмона забрюшинной
клетчатки;
Аррозивное кровотечение;
Внутренние и наружные свищи ЖКТ.
21.
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:Панкреатогенный шок при
стерильном панкреонекрозе
Септический шок
Полиорганная недостаточность
22.
Стадии острого панкреатитаСтадия панкреатогенной колики
или шока
Стадия эндогенной интоксикации
Стадия инфильтративновоспалительных изменений
Стадия гнойно-некротических
изменений
23.
Клиника острого панкреатита1.
2.
Триада Мондора(боль, рвота, метеоризм)
Болевой синдром Локализация: в 95% случаев боли
локализуются в эпигастральной области; в
65% носят опоясывающий характер.
Интенсивность: 4% - умеренные боли; 40%
- сильные; 50% - очень сильные; 6% нестерпимые, сопровождающиеся
коллапсом (Савельев В.С.).
«Безболевых форм панкреонекроза не
наблюдается!»
(Данилов М.В.)
24.
Боль в животе –основной симптом
острого
панкреатита
25.
Клиника острого панкреатита3. Многократная рвота дуоденальным
содержимым;
4. Вздутие живота
5. Изменение цвета кожных покровов – бледность,
желтушность, цианоз, мраморность;
6. Повышенная сухость кожи (35-40%); сухость
языка;
7. Одышка;
8. Олиго или анурия;
26.
Клиника острого панкреатита9. Тахикардия при нормальной или
субфебрильной температуре тела;
10. Изменение АД – относительная
гипертензия в начале болезни
переходящая в гипотонию или коллапс
27.
желудок28.
Алгоритм обследованиябольного
Обязательно :
Клинико-лабораторное
исследование
(амилаза, сахар,
билирубин сыв. крови,
диастаза мочи);
УЗИ;
ФГДС с осмотром
папиллы;
ЭКГ.
По показаниям:
Рентгенография
лёгких;
Рентгеноскопия
желудка, ДПК;
КТ;
РХПГ;
Видеолапароскопия
29.
УЗИ- парапанкреатическиежидкостные скопления (а,б)
30.
Компьютерная томограммапри остром панкреатите
Отёчная
поджелудочная железа
(ТЕЛО=ХВОСТ)
31.
КТ-парапанкреатическое жидкостноескопление (стрелка)
PANCREAS
32.
КТ-инфильтрат и жидкостноеобразование в сальниковой сумке
(стрелки)
33.
Инфильтрат в области телахвоста железы (стрелки)34.
УЗИ- изменения при остром панкреатите: a- кальцинаты вподжелудочной железе, б-отёчная железа,
д- расширенный проток, в- жикостное скопление
35.
Кальцифицирующий (стрелки)панкреатит
36.
Липоматоз (стрелки)37.
Лапароскопия- бляшкистеатонекроза
38.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА
1- С ТРОМБОЗОМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ
СОСУДОВ
2 - С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
3 - С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ
4 - СО СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
5 - С РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМОЙ
АОРТЫ
6 - С ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ
39.
Консервативная терапия острогопанкреатита:
1. Блокада секреторной деятельности железы,
желудка, ДПК:
Назогастральная интубация
Лечебное голодание (5-10 суток);
Региональная гипотермия;
сандостатин, октреатид(300-600мкг/сутки -5-7 дней);
5-фторурацил;
Н2-блокаторы (квамател) или блокаторы протонной
помпы (омепразол, лосек, НЕКСИУМ);
2. Купирование болевого синдрома (анальгетики;
перидуральный блок);
40.
Консервативная терапия острогопанкреатита:
3. Интенсивная корригирующая терапия
(ликвидация гиповолемии;
водноэлектролитных; метаболическх
растройств);
4. Снижение ферментной токсинемии (Ингибиторы
протеаз (контрикал 500 000 ЕД/сут, гордокс 1млн.
Ед/сут); форсированный диурез; методы
экстракорпоральной детоксикации);
5. Восстановление микроциркуляции и реологии;
6. Лечение пареза ЖКТ;
.
41.
Консервативная терапия острогопанкреатита:
7. Антибактериальная терапия ПРИ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ:
защищённые пенициллины
(пиперациллин/тазобактам,
тикарциллин/клавунат);
цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол,
Карбапенемы;
Фторхинолоны + метронидазол;
8. Селективная деконтоминация ЖКТ (полимиксин М
+флуконазол+ аминогликозиды);
9. Коррекция иммунных нарушений;
10. Витаминотерапия;
11. Парентеральное и назоеюнальное питание
42.
СРОКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИСТЕРИЛЬНОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
25% ЧЕРЕЗ НЕДЕЛЮ
50% ЧЕРЕЗ 2-3 НЕДЕЛИ
100% В СРОКИ БОЛЕЕ 3 НЕДЕЛЬ
В 80% СЛУЧАЕВ ИНФИЦИРОВАНИЕ
ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ
43.
Лечение острого деструктивногопанкреатита обходится в сотни тысяч
рублей
44.
Малотравматические вмешательства,выполняемые при неинфицированном
панкреонекрозе
Пункционно-дренирующий способ под контролем
УЗИ ПРИ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ
ЖИДКОСТНЫХ СКОПЛЕНИЯХ;
РХПГ, ЭПТ, ретроградная папиллолитоэкстракция;
Холецистостомия под контролем УЗИ или
лапароскопа;
Видеолапароскопия, санация и дренирование
брюшной полости при ферментативном перитоните.
45.
Показания к проведению видеолапароскопиипри остром панкреатите
Неясность клинической картины, подозрение
на перфорацию полого органа;
Явления ферментативного перитонита;
Показание к лапароскопической
холецистостомии
46.
Виды хирургических вмешательств приинфицированном панкреонекрозе
Пункционно-дренирующий способ под
контролем УЗИ;
Видеолапароскопическая санация и
дренирование сальниковой сумки,
секвестрэктомия;
Лапаротомия, абдоминизация,
секвестрнекрэктомия, дренирование
сальниковой сумки и забрюшинного
пространства;
Резекция поджелудочной железы
47.
Пункционно-дренирующий способпод контролем УЗИ
ПОКАЗАНИЕ:
Панкреатогенный абсцесс( когда область деструкции
ткани меньше или соизмерима с жидкостным
компонентом )
Преимущество:
Позволяет излечить больного или выполнить
лапаротомию в отсроченном порядке(более 2-3 недель),
уменьшить число этапных ревизий за счет адекватной
секвестрнекрэктомии, снизить % аррозивных
48.
Закрытый метод дренированияПоказания:
- мелкоочаговый инфицированный
панкреонекроз с поражением
одного отдела поджелудочной
железы;
- острая ложная киста, содержащая в
просвете крупный секвестр.
49.
ЗАКРЫТЫЙ МЕТОДДРЕНИРОВАНИЯ
50.
Полуоткрытый методдренирования
51.
Открытый метод дренирования1.Оментобурсостомия+люмботомия
- крупноочаговые формы инфицированного
панкреонекроза+забрюшинная флегмона;
- панкреатогенный абсцесс в сочетании с
забрюшинной флегмоной;
- неэффективность «закрытого» и
«полуоткрытого» методов;
2. Релапаротомия программированная
- разлитой гнойный перитонит;
-некроз мезоколон, висцеральной брюшины;
-несостоятельность оментобурсостомы.
52.
ОТКРЫТЫЙ МЕТОДДРЕНИРОВАНИЯ
53.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИИНФИЦИРОВАННОМ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
- НАРУЖНЫЕ СВИЩИ
- КРОВОТЕЧЕНИЯ
- ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ
АБСЦЕССЫ
ОНИ РАЗВИВАЮТСЯ ПРИ ПОЗДНЕМ И
НЕАДЕКВАТНОМ ДРЕНИРОВАНИИ
54.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ1. НЕОБХОДИМА СВОЕВРЕМЕННАЯ
ДИАГНОСТИКА ФОРМ И ОСЛОЖНЕНИЙ
ПАНКРЕАТИТА.
2. ЦЕЛЕСООБРАЗНО СОЧЕТАНИЕ
КОМПЛЕКСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ
ТЕРАПИИ С МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ.
3. ПОКАЗАН ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД
В ВЫБОРЕ МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ.