Повреждения и стриктуры желчных протоков

1. Повреждения и стриктуры желчных протоков

2. Понятия о стриктуре

Под стриктурой желчных протоков (ЖП)
следует понимать органическое сужение
просвета протока, образующееся в
результате формирования избыточной
рубцовой ткани при травматических
повреждениях, развитии воспалительных
изменений и паразитарных заболеваний.

3. Причины развития рубцовых стриктур (РС) желчных протоков

1. Травматические повреждения ЖП во время операций – 93-95% всех
стриктур
• При традиционной холецистэктомии (ТХЭ) – 0,5-0,8%
• При лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) – 0,3-2,0% (особенность –
термические повреждения возникают через 2-4 месяца после операции)
• При резекции желудка – 0,14%
• При операции на желчных протоках (бужирование, зондирование,
дренирование, синдром Миризи)
2. Воспалительные заболевания (холангит,
пенетрирующая язва желудка,
склерозирующий холангит, болезнь Кароли,
перехоледохеальный лимфаденит)
5,0 - 7,0 % всех
cтриктур
3. Паразитарные заболевания (описторхоз)
4. Радио- и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей
Archer S.B et al. – Ann Surg. – 2001, 234, 4: 549-558.
Targarona E.M. et al. Surg. Endose – 1998, 12: 322-326.
Redelli C.A. et al. Surgery 1997, 21, 1: 58-63.
Cherurgi D. et al. J. Hepatol. 1994, 20, 6: 693-697.

4. Причины развития рубцовых стриктур (РС) желчных протоков

Ятрогенные повреждения возможны и
при ортотопической трансплантации
печени, биопсии печени,
трансюгулярном портосистемном
шунтировании, радиочастотной аблации
опухолей печени, химиоэмболизации.

5.

Частота повреждений желчных протоков
Страна
Число
операций
Число
повреждений
желчных
протоков
Частота
повреждений,
(%)
США
114005
561
0,49
Китай
39238
125
0,32
Скандинавские
страны
28892
208
0,71
Венгрия
26440
148
0,55
Италия
11649
22
0,18
Швеция
10174
32
0,31
Бельгия
9959
65
0,66
Великобритания
9232
48
0,51
Нидерланды
6076
52
0,86
Сингапур
4445
19
0,43

6.

Частота повреждений желчных протоков при
ЛХЭ (данные отечественных авторов)
Авторы
Количество
операций
Количество
повреждений желчных
протоков (%)
В.В. Стрижелецкий, 1997 г.
1820
4 (0,22%)
Ю.И. Галлингер, 1999 г.
22885
5 (0,22%)
А.Д. Тимошин, 1999 г.
604
4 (0,6%)
Б.С. Брискин, 1999 г.
1068
4 (0,37%)
Б.В. Крапивин, 1999 г.
1390
4 (0,29%)
НИИ хирургии им. А.В.
Вишневского, 2003 г.
5490
15 (0,27%)
Б.К. Шуркалин, 2004
2145
15 (0,7%)

7.

Оценка причин, и основные выводы хирургов,
имевщих личный опыт повреждений ЖП (по
результатам анонимного анкетирования)
• Повреждения - чаще у врачей, начавших выполнять
ЛХЭ после 10 лет первоначальной практики.
• Большинство повреждений происходило после первых
100 выполненных ЛХЭ.
• По мнению хирургов: «Повреждения – неизбежны,
присущи самой процедуре». Менее половины
хирургов – операторов считали причиной повреждения
хирургическую ошибку.
• В профилактике осложнений придавали большое
значение тщательности препаровки структур.
• Важность понимания того, что конверсия – это не
клеймо неудачи при проведении ЛХЭ, во главу угла –
безопасность процедуры.
(J. R. Francoeur, 2003. University of British Columbia, Canada)

8. Причины повреждений

Инфильтрат в области шейки
Пузырно – холедохеальный свищ
(синдром Миризи)
Аномальное расположение пузырных
протока и артерии
Кровотечение во время операции
Необходимо: хорошая экспозиция,
видеть ход ОПП, нельзя вслепую
останавливать кровотечение.
Интимное прилегание кармана Гартмана
При ЛХЭ – термическое повреждение.

9.

Механизм повреждения
желчных протоков
• «классическое» повреждение холедох принят за пузырный
проток
• избыточное натяжение шейки
• электротермическое
повреждение
• избыточное наложение клипс
• пересечение низко впадающего
правого долевого протока

10. Факторы риска повреждения протоков при холецистэктомии

недостатки в обучении, опыте хирурга
небрежность со стороны хирурга
аберрантная анатомия (правого долевого протока, короткий
пузырный проток, общего желчного протока)
отказ оборудования
неправильное использование оборудования
отказ от выполнения холангиографии во время операции или
неадекватная оценка ее результатов
местные факторы риска
Местные факторы риска:
хроническое воспаление с плотным рубцом
интраоперационное кровотечение,
массивные накопления жировой клетчатки в зоне оперативного
вмешательства
выраженное острое воспаление (панкреатит, холангит, эмпиема)

11. Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ

Своевременное опознание "опасных" ситуаций:
• Острый холецистит
• «Сморщенный» желчный пузырь
• Наличие «дополнительных» анатомических
структур
• «Отсутствие» или короткий пузырный проток
• Пузырный проток, впадающий в правый
долевой проток
• Аберрантный или дополнительный правый
долевой проток
• Дополнительная правая печеночная артерия

12. Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ (продолжение)

Правильная техника:
• отведение дна пузыря кверху, шейки – вправо и
вниз,
• выделение снаружи – к медиальной части;
• выделение и рассечение пузырных протока и
артерии вблизи от пузыря;
• разумное использование электрокоагулятора;
• не клипировать, не коагулировать, не рассекать до
четкой идентификации;
• использование интраоперационной холангиографии
при неясной анатомии, при этом холангиограмма
должна быть полной – контрастирование и внутри-, и
внепеченочных желчных протоков

13. Принципы предотвращения повреждений желчных протоков при ЛХЭ (продолжение)

Своевременная конверсия - выполнение
лапаротомии
• при неясной анатомии,
• при отсутствии прогресса в ходе операции,
несмотря на предпринимаемые меры,
• если интраоперационная холангиография не
помогла верифицировать структуры в области
шейки желчного пузыря

14. Особенности повреждений при лапароскопической холецистэктомии

Ранее клиническое проявление
повреждений
Высокий уровень повреждений
Технические сложности, связанные с
неизмененным протоком (небольшой
диаметр, тонкая стенка)

15. Диагностика повреждений

Клинические данные - предполагается
повреждение желчных протоков (боль в
брюшной полости, лихорадка, желтуха,
выделение желчи по дренажам)
Инструментальная диагностика:
• УЗИ, при наличии жидкостного скопления – пункция
и / или дренирование
• Прямое контрастирование (ЭРХГ, ЧЧХ,
фистулография)
• Современные методы –КТ- и МРТ-холангиография

16.

УЗИ в раннем послеоперационном периоде
– билома в области ложа пузыря

17. ЭРХГ в раннем послеоперационном периоде - желчеистечение из хода Люшка

18. Фистулография – массивное повреждение печени, внутрипеченочных протоков при закрытой травме живота

19. ЭРХГ в раннем послеоперационном периоде - клиппирование общего печеного протока у конфлюэнса

20.

Тактика хирурга зависит:
• от времени распознавания
повреждения,
• размера поврежденного протока и
уровня повреждения,
• типа и стадии развития осложнений;
• наличия опыта и необходимого
инструментария.

21. Время обнаружения повреждений

Во время холецистэктомии
В раннем послеоперационном
периоде
В поздние сроки после
холецистэктомии (от 3 до 11
месяцев)

22. Тактика хирурга при обнаружении повреждения протока во время операции

При краевом повреждении протока –
восстановительная операция на дренаже,
введение стента эндоскопически.
При значительном повреждении протока –
реконструктивная операция (ширина протока
более 4 мм, достаточная толщина стенки,
наличие опытного хирурга)
В остальных случаях – дренирование желчных
протоков, повторная операция через 2 – 3
месяца

23. Тактика хирурга при обнаружении повреждения в послеоперационном периоде

При наличии перитонита – ревизия и санация
брюшной полости, дренирование протоков.
При отсутствии перитонита – чаще
выжидательная тактика.
Выполнение реконструктивного вмешательства
через 2 - 3 месяца.

24.

Классификация повреждений желчных
протоков - «Амстердамские критерии»
Тип А
Желчеистечение из культи пузырного протока или
ветви внутрипеченочного протока (в ложе желчного
пузыря)
Тип B
Массивное повреждение желчного протока с
желчеистечением (из общего желчного протока или
аберрантного сегментарного внепеченочного протока
– ветви правого долевого) с / без сопутствующей
стриктурой
Тип C
Стриктура общего желчного протока без
желчеистечения
Тип D
Полное пересечение общего желчного протока с/без
парциальной резекцией желчных протоков

25. Классификация повреждений желчных протоков по Strasberg S. M.

• Тип А
- повреждение небольших протоков без
потери непрерывности желчного дерева
(несостоятельность пузырного протока, повреждение
протока в ложе пузыря.
• Тип В – повреждение (окклюзия) аберрантных
правых протоков
• Тип С – повреждение (рассечение) аберрантных
правых
• Тип D - боковое повреждение гепатикохоледоха,
может привести к прогрессированию повреждения и
переходу в тип Е
• Тип E - повреждения основных желчных протоков;
E 1 – полное рассечение общего желчного протока с
культей более 2 см.
E 2 - полное рассечение общего желчного протока с
культей менее 2 см.
E3 – полное рассечение общего печеночного протока
в месте его формирования.
E4 - полное рассечение наряду с разъединением
обоих долевых протоков.
E5 – пересечение на уровне бифуркации в сочетании
с повреждением правого долевого протока.
//Strasberg SM, Hert M, Soper NJ. Am C Surg.
1995/ 180. P 101 – 125.

26.

Классификация повреждений желчных
протоков (Э.И. Гальперин, 2008 г.)
I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения
Тип А
Желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей
Тип B
Большое повреждение желчных протоков с желчеистечением ( из ОЖП или
аббдерантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печченочного
протока) с – или без сопутствующих желчных стриктур
Тип C
Непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или
клиппирования
Тип D
Полное пересечение общего желчного протока с или без его парциального
иссечения
Тип Е
Повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость
(перитонит)
II. По времени распознавания повреждения
Повреждения, распознанные во время операции
• Повреждения распознанные в послеоперационном периоде

27.

Этапы оперативного вмешательства при
повреждении желчных протоков
Мобилизация висцеральной поверхности печени

28.

Этапы оперативного вмешательства при повреждении
желчных протоков
Иссечение портальной пластинки
Клипсы на
проксимальном
отрезке протока
Клипсы на
дистальном отрезке
протока

29.

Этапы оперативного вмешательства при повреждении
желчных протоков
Наложение швов на подготовленную площадку

30.

Cтриктуры развиваются у 30-50% больных
при повреждении ЖП
Почему это происходит?
Факторы, способствующие развитию РС
после повреждения ЖП
• Объективные причины.
• Недостаток опыта хирурга.
• Технические погрешности.

31. Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП

Объективные причины
• Наложение анастомоза с тонкостенным узким
(неизмененным) печеночным протоком (ПП). Трудности при
наложении прецизионного анастомоза с хорошей
адаптацией слизистых оболочек.
• Особенности кровоснабжения гепатикохоледоха (ГХ).
Сосуды, питающие ГХ, интимно связаны с его стенкой,
проходят в проксимальном направлении и при повреждении
ГХ часто происходит их пересечение, вызывая
ишемические изменения стенки протока, развитие
соединительной ткани и рубцевание (J. Terblanche et al.
1983).
• Раздражающее действие желчи + инфекция на стенку ГХ
задерживает переход фибробластов в фиброциты, что
способствует продукции коллагена и образованию рубца.

32. Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП

Недостаток опыта хирурга
• Выполнение восстановительных операций вместо
реконструктивных. Восстановительные операции
(наложение билиобилиарного анастомоза), как правило,
сопровождаются натяжением стенок протоков, их ишемией,
развитием соединительной ткани и рубца.
• Неправильные показания к применению сменного
транспеченочного дренажа (СТД). СТД выполняет
каркасную функцию и предотвращает сужение просвета
билиодигестивного анастомоза. Его отсутствие в анастомозе
при узком диаметре протока и невозможности наложения
прецизионного шва приводит к развитию РС.
• Использование при наложении билиодигестивного
анастомоза короткой петли тонкой кишки, выделенной по
Py, а особенно по Брауну, приводит к регургитации
кишечного содержимого в ЖП и развитию холангита.

33. Факторы, способствующие развитию РС после повреждения ЖП

Технические погрешности
• Недостаточная прецизионность швов анастомоза
приводит к подтеканию желчи, торможению
созревания соединительной ткани (переходу
фибробластов в фиброциты) и развитию рубца.
• Использование плетеного и химически активного
шовного материала приводит к воспалению и
образованию соединительнотканного рубца (К.В.
Лапкин, 1998).
• Оставление рубцовых тканей после ранее
произведенных операций приводит к рубцеванию
анастомоза.
• Наложение анастомоза с натяжением приводит к
ишемии стенки протока и ее рубцеванию.

34. Классификация рубцовых стриктур желчных протоков (РСЖП)

Классификации РСЖП отражают
признаки, важные для планирования
операции: уровень поражения, степень
сужения протоков, протяженность
стриктуры, особенности клинического
течения (холангит, механическая
желтуха) и др.

35. Классификация РСЖП. Высокие, средние и низкие стриктуры

Важным информационным признаком
является уровень стриктуры, т.е.
уровень поражения ЖП.
Стриктуры, при которых длина
сохраненной проксимальной части ГХ
равна не более 2 см, относят к высоким.
Дистальнее этого уровня – к средним и
низким (дистальным) стриктурам.
Высокие рубцовые стриктуры
составляют 90-95% всех РС.

36. Классификация стриктур по H. Bismuth (1982 г.)

Тип
Описание стриктуры
1
Низкая, длина ОПП более 2 см
2
Средняя
3
Воротная стриктура
4
Деструкция конфлюэнса ПП (долевые протоки разделены)
5
Вовлечение правого долевого протока в сочетании (или без) с
поражением ОПП

37. Классификация высоких РС по Э.И. Гальперину (2002 г.)

Тип
Описание стриктуры
«+2»
Протоковая – ГХ ≤ 2 см.
«+1»
Подбифуркационная – ООП ≤ 1 см.
«0»
Бифуркационная – ОПП = 0 см.
«-1»
Трансбифуркационная – сохранена
проксимальная (верхняя) стенка бифуркации
«-2»
Дуктальная – долевые ПП разобщены
«-3»
Сегментарная – рубцовое поражение
сегментарных протоков

38. Классификация высоких РС по Э.И. Гальперину (2002 г.) (продолжение)

В классификации высоких стриктур бифуркационная
стриктура обозначена «0». Стриктуры, расположенные по
направлению к ОПП, обозначены как стриктуры со знаком
«+»: стриктуры «+1» и «+2» по длине сохраненного отрезка
ОПП (1 и 2 см). Стриктуры, расположенные по направлению
внутрипеченочных ЖП обозначены знаком «–»:
трансбифуркационная «-1», дуктальная «-2» и
сегментарная «-3».
Такие обозначения позволяют лучше представить себе
уровень стриктуры и связать его со всей совокупностью
клинических и операционных особенностей.

39. Причины преобладания высоких РС ЖП

Высокий уровень повреждения ГХ, особенно
при ЛХЭ (термические повреждения)
Длительная инфекция ЖП при наложении
билидигестивного анастомоза (БДА) (холангит,
наружный желчный свищ) приводит к
рубцовым изменениям ГХ в области БДА и
повторным вмешательствам. С каждой новой
операцией уровень стриктуры повышается, так
как при каждой операции удаляются рубцовоизмененные ткани ПП.

40. Клиническая картина РСЖП

Желтуха.
Рецидивирующий холангит. Миллиарные абсцессы печени.
Наружный желчный свищ.
Вторичный цирроз печени. Портальная гипертензия с
расширенными венами пищевода и желудка и спленомегалией
(тромбоцитопения, лейкопения и анемия)
Желтуха и холангит носят ремитирующий характер,
зависящий от дополнительной закупорки просвета стриктуры
замазкой или мелким камнем. Миллиарные холангитические
абсцессы резко усиливают тяжесть заболевания, значительно
ухудшая прогноз.
Наружный желчный свищ развивается при
недостаточности ранее наложенного БДА и неполной
ликвидации препятствия току желчи.
Вторичный цирроз печени характерен для длительного
течения заболевания, нескольких операции в анамнезе. Его
осложнения ухудшают прогноз заболевания.

41. Диагностика

Необходимые составляющие
• Скрупулезное изучение анамнеза, характера
предыдущих операций и их осложнений.
• Оценка клинической картины (желтуха,
холангит, абсцессы печени, желчный свищ,
проявления вторичного цирроза печени).
• Лабораторные данные (прямой и непрямой
билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ и др.)
• Инструментальные исследования до – и во
время операции (УЗИ, фистулография, ЭГДС,
ЭРХПГ, ЧЧХГ, МРТ, ИОУЗИ, ИО
холангиография)

42. Диагностика Инструментальные методы. УЗИ.

УЗИ – скрининговый метод, дающий высокую
информативность о характере желтухи
(механическая или паренхиматозная),
ориентировочно определяющий уровень блока
(расширены ли только внутрипеченочные
протоки или вне – и внутри ПП),
свидетельствующий о проходимости раннее
наложенного БДА или наличии спонтанного
билиодигестивного соустия (аэробилия).
Однако УЗИ при высоких РСЖП не может четко
определить уровень блока. Информативность
составляет 7-8%.
Э.И. Гальперин и соавт. Хирургия, 2004 г. N 5. С. 26 – 32.
Иванов В.А., Сундушникова Н.В. Анн. хир. гепатол. - 2003, 8, 2: 93
Thomton J.R., Lobo A.J., Lintolt D.J. - Gut – 1992, 33: 1559-1561

43. Диагностика Инструментальные методы. УЗИ.

Расширение внутрипеченочных протоков левой доли печени

44.

Диагностика стриктур - УЗИ
• Расширение верхней трети холедоха
• камень в области супрастенотического
расширения

45. Диагностика Инструментальные методы. Фистулография.

Фистулография возможна при наружном
желчном свище или дренаже ПП и позволяет
определить:
• источник желчеистечения (общий, долевой,
сегментарный ПП);
• состояние ПП и уровень блока (тип
стриктуры);
• проходимость стриктуры – полная или
неполная.

46.

дренаж
Фистулограмма через полный наружный желчный
свищ. Бифуркационная стриктура, дренаж
установлен в ППП

47.

Расширенные протоки
СТД
Фистулограмма через неполный наружный
желчный свищ. Стриктура типа «-2», сменный
транспеченочный дренаж проведен через ППП

48.

дренажи
Фистулограмма через полный наружный желчный
свищ. Наружные дренажи установлены в
сегментарных протоках левой и правой долей
печени. Стриктура «-3»

49.

Полости абсцессов
дренаж
Фистулограмма. Дренаж установлен в полости
абсцесса правой доли печени.

50. Диагностика Инструментальные методы. ЭРХПГ.

ЭРХПГ позволяет определить:
• Состояние дистального отдела ОЖП, дистальный
уровень блока при полной стриктуре;
• При неполной стриктуре: протяженность стриктуры,
степень ее проходимости, проксимальный уровень
блока.
Снижают точность диагностики: камни, замазка,
воздух (могут повышать проксимальный уровень
стриктуры).
Осложнения. Развитие острого панкреатита (0,78,5%) (вводить контрастное вещество без
гиперпрессии!)
Rösch T. et al. Gastrointestinal Gastroscopy – 2002, 55, 7

51.

стриктура
дуоденоскоп
ЭРХПГ. Контрастируются ОПП, расширенные
внутрипеченочные протоки правой и левой долей
печени. Стриктура типа «+1»

52.

Расширенные протоки
клипсы
дуоденоскоп
ЭРХПГ. Контрастируются расширенные протоки
правой и левой долей печени. Неполная стриктура
(тип»+1») расположена в проксимальном отделе
ОПП. Контрастное вещество поступает в дистальный
отдел ОПП.

53.

стриктура
дуоденоскоп
ЭРХПГ. Контрастирован дистальный отдел ОЖП, отмечено
сужение проксимального отдела ОПП и устьев ППП и ЛПП с
супрастенотическим расширением последних. Стриктура «-2».

54. Диагностика Инструментальные методы. ЧЧХГ.

ЧЧХГ позволяет определить:
• Уровень поражения ПП и их состояние;
• Изолированное поражение долевых и
сегментарных ПП;
• Миллиарные и сливные абсцессы печени.
Осложнения: обострение холангита,
кровотечение, перитонит (лучше
выполнять накануне операции)

55.

Игла Chiba
стриктура
ЧЧХГ у больного со стриктурой БДА. Контрастное
вещество введено через пункционную иглу,
установленную в субдолевом протоке правой доли
печени. Контрастированы расширенные протоки обеих
долей печени и зона их слияния. Стриктура типа 0.

56.

Расширенные
протоки обеих долей
Игла Chiba
ЧЧХГ. Контрастное вещество введено через пункционную
иглу, установленную в сегментарный проток левой доли
печени. Контрастированы расширенные протоки обеих
долей печени и зона их слияния. Стриктура типа 0.

57. Диагностика Инструментальные методы. МРТ.

МРТ (МР – холангиография) сочетает
высокую информативность с отсутствием
лучевой нагрузки и неинвазивностью;
Дает полное представление о состоянии
внутри- и внепеченочных желчных
протоков, типе, протяженности и
характере стриктуры.

58.

Дефект
наполнения
МРТ. Расширенные протоки правой и левой долей печени,
дистальный отдел ОЖП, ДПК. Стриктура типа 0, дефект
наполнения в области конфлюэнса ПП.

59. Диагностика Инструментальные методы. Алгоритм обследования.

Основное правило: от простого
неинвазивного исследования к более
сложному инвазивному.
Возможные алгоритмы:
• УЗИ + фистулография (при наличии наружно
желчного свища)
• УЗИ + РХПГ. Информативность 87,3 % (А.А.
Машинский 2003)
• УЗИ + ЧЧХГ. Информативность 96,4 % (А.А.
Шалимов 2000)
• УЗИ + МРТ. Информативность 98,9 % (А.А.
Машинский 2003)

60. Диагностика Необходимость интраоперационной диагностики

До операции возможно диагностировать
«завышение» уровня стриктуры из-за наличия
в протоке гноя, густой желчи, мелких камней,
а также «занижения» ее уровня, т. к. рубцовоизмененные стенки не вызывают изменения
просвета протока на холангиограммах.
Диагностика должна быть продолжена на
операции (ИОУЗИ, ИОХГ), однако, трудность
определения состояния слизистой оболочки
протока (имеется рубец или нет)
обусловливает возможность точной
диагностики лишь после вскрытия его
просвета.

61. Хирургическое лечение Периоды хирургического лечения РСЖП

За последние 50 лет можно выделить три периода лечения РС:
• Первый период. 60-ые годы – восстановительные операции
с использованием неинертного шовного материала.
Рестриктура развивалась у 60-70% оперированных.
• Второй период. 70-80-ые годы – реконструктивные
операции с использованием длительного каркасного
дренирования. Рестриктура развивалась у 10-15%
оперированных. Много осложнений,
малоудовлетворительное качество жизни.
• Третий период. 90-ые годы – реконструктивные операции с
наложением прецизионного анастомоза с использованием
инертных шовных нитей. Применение каркасного
дренирования по строгим показаниям. Рестриктура
развивается у 5-7% оперированных.

62. Хирургическое лечение Периоды хирургического лечения РСЖП

Рассмотрим второй период, т. к.
анализ первого периода имеет в
настоящее время историческую
ценность, тогда как каркасный дренаж –
главный компонент операций второго
периода – является до сегодняшнего
дня необходимым элементом
вмешательства у 15-20% больных.

63. Хирургическое лечение Каркасное дренирование

Почему каркасное дренирование определило
более чем 20-летний период развития
хирургии рубцовых стриктур? Для ответа на
этот вопрос вспомните объективные факторы,
способствующие развитию рубцовой стриктуры
после повреждения ЖП. Вспомните их
самостоятельно, это важно для представления
о всей проблеме хирургического лечения
стриктур ЖП.
На следующем слайде факторы будут
перечислены. Однако проверьте себя.

64. Хирургическое лечение Объективные факторы, способствующие развитию РСЖП

Раздражающее действие желчи + инфекции;
Желчь + инфекции замедляют переход фибробластов в
фиброциты, увеличивается продукция коллагеновых волокон –
образуется массивный рубец;
Особенности кровоснабжения. Повреждение питающих сосудов
ГХ при травме приводит к ишемии его стенки и развитию
рубца;
Малый диаметр ЖП. Трудности наложения прецизионного
анастомоза при малом диаметре желчных протоков ведут к его
стенозу.
Эти факторы обусловливают сужение БДА и его рубцевание.
Воспрепятствовать такому процессу может длительное
каркасное дренирование.

65. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Почему необходимо длительное дренирование?
Для оценки состояния БДА исследователи
проводили через него дренажную трубку к
одному из концов которой привязывали
холедохоскоп и, подтягивая за другой конец,
вводили холедохоскоп в область анастомоза.
Осматривали анастомоз и брали биопсию.

66. Хирургическое лечение Осмотр и биопсия БДА

67. Хирургическое лечение Морфологическое исследование БДА

Морфологические исследования
показали, что эпителизация анастомоза
наступает не ранее, чем через 1,5 – 2
года после операции. Удаление
дренажной трубки ранее этого срока
приводит к развитию стриктуры
анастомоза. Такой вывод подтвердили
также дальнейшие клинические
наблюдения.

68. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Какие дренажи могут быть применены для
длительного каркасного дренирования?
Требования к дренажам:
• Должны не выпадать из анастомоза;
• Должны легко промываться;
• Должна легко производиться их смена.
Дренажи плохо фиксируемые, такие как дренаж
Робсона-Вишневского, Фелькера, не пригодны для такой
цели, так как они выпадают через 3 – 4 недели после
операции.
Потерянный дренаж неуправляем, через 3 -4 месяца он
закупоривается и требует отдельной операции для
удаления.
Cole W.H., Reynolds J.J. – Ann. Surg 1948, 128: 332-347
Смирнов Е.В., Попов С.Д. – Вестник хир. 1962, 89, 7: 146

69. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Восстановление
проходимости общего
печеночного протока
при свежем
повреждении - полное
пересечение протока;
- формирование
анастомоза конец в
конец и дренирование
протока по А.В.
Вишневскому

70. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

71.

Гепатикоеюностомия с проведением кишки через брыжейку
ободочной кишки и дренированием по Фелькеру;

72. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Т-образный дренаж Кера
хорошо фиксирован в
протоке, управляем (может
быть удален в заданный
срок). Однако его
промывание нередко
приводит к появлению в
протоке замазки и мелких
камней.
Замена дренажа Кера
практически не возможна.

73. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Те же недостатки имеет
дренаж Прадери (один
конец такого дренажа
выведен через долевой ПП
в виде
гепатохолангиостомы,
другой находится в
холедохе или проведен
через БДА).
Смену дренажа Прадери
можно произвести с
помощью введения в
дренаж проводника по
методике Сельдингера.
Praderi R.C. – Ann. Surg 1974,
179, 6: 937-940

74. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Приведенных выше
недостатков лишен
сменный
транспеченочный
дренаж (СТД). Дренаж
проводят через БДА,
один конец выводят в
виде
гепатохолангиостомы,
другой – в виде
еюностомы.
СТД
СТД

75. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Сменный транспеченочный дренаж
был предложен в 1951 году O. Goetze,
позднее (1969 г.) его применили
G.
Saypol и
K. Kurian.
СТД управляем, легко может быть
промыт самим больным, врач может
быстро произвести его смену.
Goetze O. – Langenbecks Arch. Klin. Chir. – 1951, 270: 71 -101
Saypol G., Kurian K. – Surg. Gynec. Obstet. – 1969, 128: 1071-1076

76. Хирургическое лечение. Длительное каркасное дренирование Методика проведения СТД через печень

Со стороны ворот
печени через долевой
печеночный проток и
паренхиму печени
проводят маточный
зонд с булавовидным
утолщением на конце.
Захватывают его
цанговым устройством
с одетой
перфорированной
дренажной трубкой.
Проводят дренажную
трубку через печень.

77. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Смена транспеченочного дренажа

В печеночный конец
дренажной трубки
вставляют переходник
(1). На переходник
одевают новую
дренажную
перфорированную
трубку (2). Подтягивая
за кишечный конец
дренажной трубки (3),
вводят новую
перфорированную
трубку (2) в
анастомоз.
1
2
3

78. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Синдром «недренируемой доли печени»

При стриктуре «+2», т.е. при БДА с ОПП каркасный дренаж
обеспечивает проходимость анастомоза и дренирование
обоих долевых ПП.
Другая ситуация может возникнуть при стриктуре «0», «-1»,
«-2» (бифуркационная стриктура и стриктура долевых ПП).
Дренаж, проведенный через один из ПП, может не
предотвратить рубцового сужения другого ПП. В таком
случае развивается синдром «недренируемой доли печени».

79. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование Синдром «недренируемой доли печени»

80. Хирургическое лечение Гепатикоеюностомия на двух СТД

Для профилактики
развития синдрома
«недренируемой
доли печени»
производят
дренирование обоих
долевых ПП.
Дренаж левого ПП
(1), дренаж правого
ПП (2), БДА (3)
Больной в течение
1,5 – 2 лет живет с
четырьмя концами
дренажных трубок,
выходящих из
брюшной полости.
1
1
2
2
3

81. Хирургическое лечение. Длительное каркасное дренирование

Больной похож на
человека,
изображенного на
этом рисунке. Его
качество жизни
снижено. Две
дренажные трубки
приходится вводить
большинству
больных со
стриктурами «-1»,
«-2» и «-3».

82. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Было необходимо
улучшить качество
жизни больных.
Вместо двух трубок
было решено
дренировать оба
долевых ПП одной
трубкой. Однако
спустя 6 – 7 месяцев
после операции
дренажная трубка
мигрировала из
анастомоза,
«прорезая» паренхиму
печени. Анастомоз
оставался без
каркасного дренажа.

83. Хирургическое лечение Длительное каркасное дренирование

Для предупреждения
«прорезывания»
вблизи БДА был
наложен небольшой
дополнительный
межкишечный
анастомоз типа Брауна,
через который
проводили дренажную
трубку.
«Прорезывание» не
наступало.
Такой «единый»
дренаж получил
название дренажа
Гальперина - Кузовлева

84. Прецизионный анастомоз

Прецизионный анастомоз связан с появлением новых
материалов и новых технологий.
• Появился инертный и рассасывающийся шовный материал
(пролен, викрил и др.)
• Появились атравматичные иглы
• Появилась возможность удалять «потерянные» дренажи и
устанавливать стенты эндоскопически
• Появились стенты новой конструкции дренажей, материалы
с «памятью», баллонные дилятаторы
Это дало возможность перейти к бескаркасному методу
наложения прецизионного БДА.

85. Прецизионный анастомоз

Никелидтитановые
стенты с
«памятью»,
способные
изменять свой
диаметр

86. Прецизионный анастомоз Реконструктивная или восстановительная операция?

Операции по поводу рубцовых стриктур ЖП редко
являются первичными, подавляющее большинство их –
это повторные вмешательства. Они, как правило, носят
реконструктивный (создание БДА), а не
восстановительный характер (билиобилиарное соустье).
При первичной восстановительной операции повторное
восстановительное вмешательство затруднено из-за
разницы диаметра дистального и проксимального
отделов протока и натяжения тканей.

87. Прецизионный анастомоз Восстановительная операция

Проведение восстановительной операции
(билиобилиарный анастомоз) при высокой
стриктуре ЖП удается чрезвычайно редко и
только при ее малой протяженности (не более
1 см.) При этом, как правило, несмотря на
наложение прецизионного анастомоза, следует
применять каркасное дренирование сроком на
3 – 5 мес. Дренажную трубку следует вводить
через отдельный разрез дистальнее места
иссеченной стриктуры.

88. Прецизионный анастомоз Восстановительная операция

89. Прецизионный анастомоз Иссечение стриктуры

Иссечение стриктуры может вызывать значительные
трудности. Мобилизуют ДПК по Кохеру.
Окружающие рубцовые ткани рассекают малыми
порциями, так как возможно интимное спаяние
рубца с воротной веной, печеночной артерией и ее
ветвями. Обходят область стриктуры инструментом
со всех сторон и иссекают ее. Не следует
производить широкой мобилизации протока, так
как это нарушает кровоснабжение его стенок,
однако, необходимо, чтобы линия шва проходила
через неизменную слизистую оболочку.

90. Прецизионный анастомоз Правила операции по поводу РСЖП

Иссечение всех рубцовых тканей
Прецизионное сопоставление слизистых
оболочек для исключения раздражающего
действия желчи на подслизистые слои стенки
протока и образования рубцов.
Наложение анастомоза без натяжения тканей
Наложение широких анастомозов в связи с
неизбежным их сужением.
Использование для анастомоза кишки,
«отключенной» по РУ длиной 80-90 см.

91. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции

Разрез, подход к ПП;
Идентификация ПП;
Формирование площадки для наложения
анастомоза;
Выделение петли тонкой кишки;
Наложение анастомоза;
Дренирование;
Ушивание раны брюшной стенки.

92. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (обычно повторной)

1. Разрез, подход к ПП
• Производят разрез кожи в правом
подреберье с иссечением рубца. При узкой
грудной клетке разрез продлевают в левом
подреберье. Освобождают реберные дуги от
сращений с диафрагмальной поверхностью
печени, пересекают серповидную связку и
вводят расширитель Сегала. Освобождают
висцеральную поверхность печени, «работая
в слое», стараясь не повредить ее капсулу.
Ориентиры подхода к ПП при повторных
операциях: ложе ЖП, подшитая петля
тонкой кишки, свищевой ход, старые
лигатуры.

93. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)

2. Идентификация ПП
• Отсекают БДА от нижней поверхности
печени. Становится видным точечное
отверстие, через которое проступает капля
желчи. В отверстие вводят кончик зажима
«москит» и расширяют его. Выделяются
гнойная желчь, замазка и мелкие камни.
Отверстие расширяют, отсасывают гнойную
желчь и зондируют ПП, составляя
представление об уровне и характере
стриктуры. При необходимости производят
холангиографию.

94. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)

2. Идентификация ПП (продолжение)
• По зонду рассекают до конца свищ и обнажают
просвет протоков. При отсутствии выделении желчи
после отделения кишки от печени в месте
предполагаемых ПП производят множественные
пункции, пытаясь получить каплю желчи. При
получении желчи по игле производят разрез тканей
тонким скальпелем или продвигают по игле зажим
«москит». Расширяют место пункции, удаляют иглу и
проводят инструмент в ПП.
• При наличии наружного желчного свища (дренажную
трубку из него удалять не следует, чтобы не
«потерять» ход свища) производят его полное
рассечение, затем удаляют дренажную трубку и
проводят зонд в ПП.

95. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)

3. Образование площадки для
наложения анастомоза
• Необходимо полное удаление рубцовых
тканей до обнажения неизмененных стенок
протока. Площадка ПП должна иметь
эллипсовидную форму с большим диаметром
не менее 1,3 – 1,5 см для наложения
достаточно широкого БДА, учитывая, что
анастомоз со временем сужается не менее,
чем на 1/3 своего просвета. Методика
образования площадки будет приведена при
описании особенностей операции при
разного типа стриктурах.

96. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)

4. Выделение петли тонкой кишки
• БДА следует накладывать с петлей тонкой
кишки, выделенной по Ру длиной не менее
80 см, что уменьшает возможность развития
регургитационного холангита. При
повторных операциях следует проверять
длину выделенной кишки и, в показанных
случаях, удлинять ее, перенося Ру-образный
энтероэнтероанастомоз.

97. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)

5. Наложение анастомоза
• При наложении БДА следует
соблюдать правила, необходимые при
операции по поводу РСЖП,
приведенные ранее. Постарайтесь
сами вспомнить их. В следующем
слайде они будут повторены.

98. Прецизионный анастомоз Правила операций по поводу РСЖП

Иссечение всех рубцовых тканей;
Прецизионное сопоставление слизистых
оболочек протока и кишки;
Наложение анастомоза без натяжения;
Наложение анастомоза шириной не менее
1,3 – 1,5 см;
Использование кишки, выделенной по Ру
длиной не менее 80 - 90 см.

99. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение)

5. Наложение анастомоза
С помощью
атравматической иглы
накладывают отдельные
швы (пролен 5/0) по
всей окружности стенок
выделенной площадки
ПП (вкол – 2 мм от края
стенки, расстояние
между швами – 4 мм).
Накладывают зажимы
на нити и
перекладывают их
салфетками или
нанизывают
последовательно на
металлический стержень
(зажим).

100. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза

Зажимом Люэра
захватывают серозно –
мышечный слои,
приподнимают их и
иссекают эти слои по
окружности, оставляя
слизисто –
подслизистый слой в
месте наложения
будущего анастомоза.
Гемостаз. Такой прием
Кузовлева уменьшает
избыточную массу
стенки кишки в области
анастомоза, что
обеспечивает
прецизионное
наложение.

101. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 5. Наложение анастомоза

Тремя швами, наложенными на
заднюю стенку протока, прошивают
заднюю стенку кишки изнутри
кнаружи, не захватывая слизистой
оболочки. Швы завязывают (узелки
снаружи). Далее последовательно
накладывают швы на всю окружность
отверстия кишки и в конце
наложения нити завязывают. Двумя
швами подшивают кишку к
окружающим тканям для уменьшения
натяжения.

102. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 6. Дренирование

Подводят две дренажные трубки к передней и
задней поверхностям анастомоза. При
отсутствии выделении по ним содержимого,
окрашенного желчью, и жидкостного
скопления при УЗИ, дренажи удаляют на 5-е
сутки после операции. Для профилактики
развития пролежней от дренажной трубки на
третьи сутки меняют их положение, подтягивая
на 1 - 1,5 см.

103. Прецизионный анастомоз Этапы реконструктивной операции (продолжение) 7. Ушивание раны брюшной стенки

Учитывая, что реконструктивное
вмешательство, как правило, является
повторной операцией и возможные
предшествующие нагноения раны, а также
обычную для хронического холангита
иммунодепрессию, помимо послойного
ушивания брюшной стенки, в показанных
случаях, на рану следует наложить
«поддерживающие» швы (2-3) через все слои
брюшной стенки.

104. Особенности операций при различных типах стриктуры Особенности операций при стриктуре «+2» (ОПП = 2 см.)

Наложение БДА с продольно рассеченным
ОПП для увеличения ширины соустья.

105. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Особенности операций при стриктурах «+1», «0» и «-1»

(подбифуркационная – ОПП ≤ 1 см; бифуркационная – ОПП = 0 см и
трансбифуркационная – сохранена верхняя стенка бифуркационной
стриктуры)
Указанные типы стриктур объединены, так как
площадку для наложения широкого анастомоза
при таких стриктурах формируют по одной
методике: за счет рассечения стенки левого ПП,
проходящего поверхностно и потому доступного
для манипуляций. Рассекают левый ПП на длину
1,5 – 2 см от бифуркации. На этом уровне
нередко перпендикулярно к протоку проходит
левая ветвь печеночной артерии, что лимитирует
длину разреза. (При широком левом ПП
эллипсовидно высекают часть его передней
стенки.) Рассечение протока следует
производить малыми порциями, сдвигая с него
окружающие ткани, чтобы не ранить артерию.

106. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Особенности операций при стриктуре «-2» (дуктальная стриктура)

Возможны несколько вариантов
операций.

107. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Наложение раздельных анастомозов с долевыми ПП

108. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)

Наложение анастомоза правого ПП на СТД (при
невозможности создания с ним прецизионного
анастомоза) и левого ПП прецизионным швом

109. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)

Сшивание задних
боковых стенок
правого ПП и левого
ПП с образованием
единой площадки

110. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)

Особенности техники
операции при стриктуре «-3»
(сегментарная стриктура)
• Возможны несколько вариантов
операций в зависимости от
конкретных анатомических
условий.

111. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)

Сшивание
сегментарных
протоков правой
доли с образованием
единой площадки и
наложение второго
анастомоза с левым
долевым протоком

112. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение)

Наложение
анастомоза
правых
сегментарных
протоков на
«едином» СТД
и
прецизионный
анастомоз с
левыми
сегментарными
протоками

113. Особенности операций при различных типах стриктуры (продолжение) Баллонная дилятация. Введение стентов в просвет стриктуры

Используют эндоскопические
(папиллосфинктеротомия)или
рентгеноэндобилиарные пути. (ЧЧП,
катетеризация внутрипеченочного ПП по
Сельдингеру). Пути манипуляции
повторяются с интервалом 3- 6 месяцев.
Метод применяется как
подготовительный этап операции или
окончательный при тяжелом состоянии
больного.

114. Нестандартные ситуации, осложнения

Важный раздел, так как в хирургии
ЖП плохая ориентировка в
нестандартных ситуациях может
привести к тяжелым необратимым
последствиям.

115. Нестандартные ситуации, осложнения (1)

При подходе к месту стриктуры
повреждена капсула печени на
большом протяжении. Диффузная
кровоточивость мешает
дальнейшим действиям.
- Приложить салфетку на 4 -5 минут.
Если кровотечение не остановилось,
коагулировать поверхность с
помощью аргона (хуже –
термокоагуляции).

116. Нестандартные ситуации, осложнения (2)

Методы идентификации ПП не дают успеха.
- Способ 1. Под контролем сдавливающих блоковидных
швов рассекают паренхиму печени в области
«крыши» 4- 5 сегментов печени, обнажают верхнюю
(переднюю) поверхность долевых сосудистосекреторных ножек, обнаруживают долевые ПП,
расположенные в самой верхней части ножек
- Способ 2. Пересекают мостик паренхимы печени
латеральнее круглой связки. Рассекают паренхиму
печени на глубину 1 -1,5 см. в проекции верхней
передней поверхности левой сосудисто-секреторной
ножки, где расположен ПП 3 сегмента печени. При
сохраненной бифуркации накладывают с ним
анастомоз. При стриктурах «-1» и выше через проток
3 сегмента вводят зонд и определяют расположение
левого ПП в воротах печени.

117. Нестандартные ситуации, осложнения (3)

При рассечении левого ПП для создания
широкой площадки пересечена левая ветвь
печеночной артерии.
- Само по себе пересечение левой ветви печеночной
артерии редко приводит к нарушению
кровообращения в левой доли печени, т.к. обычно
существует дополнительное кровоснабжение по
ветвям правой печеночной, левой желудочной или
верхней брыжеечной артерий.
- Остановка кровотечения должна производиться
предельно тщательно. Оба конца артерии должны
быть перевязаны, помимо этого центральный конец
артерии должен быть перевязан на протяжении. Мы
имели больную, у которой после пересечения и
перевязки левой ветви печеночной артерии в
послеоперационном периоде кровотечения
возобновлялись 4 раза с интервалом в 10 -14 дней.

118. Нестандартные ситуации, осложнения (4)

При подходе, выделении протока и иссечении
рубцовых тканей произошло ранение крупного
сосуда (воротная вена, печеночная артерия
или ее ветви).
- Ввести указательный палец левой руки в Винслово
отверстие, зажать ПДС, наложить на нее турникет.
Разжимая пальцы на короткое время, точно
определить место ранения сосуда. Зажать турникетом
ПДС. Отпрепаровать область ранения для удобства
наложения швов на сосуд. Наложить сосудистый шов
или произвести перевязку. Снять турникет, убедиться
в полной остановке кровотечения.

119. Нестандартные ситуации, осложнения (5)

Не удается иссечь все рубцовые
ткани из-за распространенности
процесса на долевой ПП (обычно
правый, т.к. он мало доступен изза расположения в глубине
паренхимы печени правой доли).
- Наложить каркасный анастомоз на
СТД.

120. Нестандартные ситуации, осложнения (6)

Не удается наложить
прецизионный анастомоз из-за
выраженной кровоточивости
окружающих тканей (обычно – при
циррозе печени, осложненном
портальной гипертензией).
- Наложить каркасный анастомоз на
СТД.

121. Нестандартные ситуации, осложнения (7)

Не удается образовать большую
площадку ПП для наложения
широкого анастомоза (обычно при
стриктурах «-2» и «-3).
- Наложить каркасный анастомоз на СТД.

122. Нестандартные ситуации, осложнения (8)

При создании анастомоза
произошло спутывание нитей
швов, наложенных на окружности
стенок ПП, или отрыв нити.
- Следует восстановить правильный
порядок расположения нитей, если
необходимо, наложить новые швы и
закончить наложение анастомоза по
установленным правилам.

123. Нестандартные ситуации, осложнения (9)

По СТД выделяется кровь.
- Следует пережать концы дренажа на
сутки. Затем открыть его, наблюдать в
течение суток, не промывая. Обычно
постепенно из дренажа начинает выделяться
желчь.
- Если кровотечение после открытия дренажа
повторяется, надо сместить дренаж для
изменения положения бокового отверстия по
отношению к кровоточащему сосуду. Такие
манипуляции приводят к остановке
кровотечения.

124. Нестандартные ситуации, осложнения (10)

У больного сохраняется желтуха,
по СТД не выделяется желчь.
- Переместить СТД в нужную позицию под
контролем рентгеновского контрастного
исследования.

125. Нестандартные ситуации, осложнения (11)

У больного с прецизионным
анастомозом не проходит желтуха.
- Возможна непроходимость анастомоза,
перекрут выделенной петли кишки.
Для диагностики: УЗИ, рентгеновское
исследование.
Принятие решения по результатам
диагностики.

126. Нестандартные ситуации, осложнения (12)

По дренажам, подведенным к
области анастомоза (чаще заднему)
выделяется жидкость, окрашенная
желчью. Перитонита нет.
- Ждать, наблюдать, измерять количество
жидкости за сутки. На третий день после
операции через дренаж произвести
рентгеновское контрастное исследование.
Установить степень недостаточности
анастомоза. Обычно осложнение не
требует повторного вмешательства.

127. Нестандартные ситуации, осложнения (13)

На 5 – 7-ые сутки после операции
по дренажам имеется отделяемое с
примесью кишечного содержимого.
- Следует произвести фистулографию, при
подтверждении диагноза недостаточности
анастомоза подтянуть дренажи на 1,5 – 2
см. Обычно свищ самостоятельно
закрывается, так как кишка отключена по
РУ.

128. Нестандартные ситуации, осложнения (14)

Нагноение операционной раны
передней брюшной стенки.
- Снять швы, кроме поддерживающих,
наложенных через все слои брюшной
стенки. Производить открытую санацию
ран между поддерживающими швами.

129. Нестандартные ситуации, осложнения (15)

При УЗИ определяется жидкостное
скопление под печенью или под
диафрагмой (билома, гематома).
- УЗИ в послеоперационном периоде следует
производить через день для ранней диагностики
жидкостных скоплений. В день обнаружения
произвести пункцию (до нагноения и образования
абсцесса!). при дальнейшем накоплении жидкости
следует повторить пункцию и, при необходимости,
произвести дренирование под контролем УЗИ.

130. Показания к операции

Диагноз рубцовой стриктуры ПП
или наложенного ранее БДА при
клинической картине механической
желтухи и холангита является
безусловным показанием к
неотложной операции.
При тяжелом состоянии больного
могут быть применены баллонная
дилятация и сцентирование.

131. Результаты операций Нужна ли предварительная декомпрессия ЖП у больного с механической желтухой и хроническим при РС и

неоднократных
операциях в анамнезе?
Нельзя решать вопрос по аналогии с действиями при
остром холангите.
При хроническом холангите нет данных о
преимуществах предварительной декомпрессии (по
частоте возникновения абсцессов, несостоятельности
анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений,
нагноению раны).
При остром и хроническом холангитах имеются разная
резистентность к желтухе, разные показатели
иммунитета (гиперергическая реакция при остром и
иммунодефицитная – при хроническом холангите).
Предварительная декомпрессия должна применяться по
строгим показаниям, когда состояние больного не
позволяет выполнить радикальную операцию.

132.

Результаты операций
Ближайшие результаты
Длительное каркасное
дренирование (70- 80
годы)
Прецизионные анастомозы (90ые годы ХХ в. – первое
десятилетие ХХI в.)
Летальность
8 – 10 %
5–7%
Осложнения
50 – 55 %
30 – 40 %
Применение
каркасного
дренажа
100 %
15 – 20 %

133.

Результаты операций
Отдаленные результаты
Хорошие
результаты
Рецидив
стриктуры
Применение
каркасного
дренажа
Длительное
каркасное
дренирование
(70- 80 годы)
Прецизионные
анастомозы
(90-ые годы ХХ в. –
первое десятилетие
ХХI в.)
40 – 50 %
75 – 85 %
2–9 %
4–5%
100 %
15 – 20 %

134. Результаты операций Причины рецидива стриктуры при прецизионном анастомозе

Отказ от применения СТД в показанных
случаях: неполное иссечение рубца,
трудности наложения прецизионного
анастомоза, малый диаметр соустья,
наложение анастомоза с натяжением.
Цирроз печени, кровотечение во время
операции.
Длительное желчеистечение, биломы,
гематомы, абсцессы в подпеченочном
пространстве в области анастамоза.

135. ЗАВТРА !

Продолжение тенденции к уменьшению
частоты применения дренажей, т.к. качество
жизни без дренажа намного лучше.
Использование препаратов, усиливающих
раннее созревание соединительной ткани.
Рост числа восстановительных операций за
счет эндоскопического стентирования,
баллонной дилятации, применения новых
стентов с «памятью», а также улучшения
техники шва, применения клея и других
протекторов.