ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОККЛЮЗИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Результаты хирургического лечения острых тромбозов и эмболий артерий нижних конечностей
Внутриартериальный тромболизис
Тромболитики, используемые для лечения острых артериальных окклюзий
Результаты тромболитической терапии острой ишемии конечностей в сравнении с открытым оперативным вмешательством
Цель исследования
Материалы и методы
Материалы и методы
Материалы и методы
Материалы и методы
Материалы и методы
Результаты
Эмболическая окклюзия ПКА. Реканализация ПКА и берцовых артерий после ТЛТ
Тромботическая окклюзия ПКА. После реканализации ПКА выявлен стеноз дистальной ПКА, устраненный ЧТА
Результаты тромболизиса
Осложнения ТЛТ
Геморрагические осложнения
Причины летальных исходов
Факторы, положительно влияющие на успешность тромболизиса
Предикторы успешности ТЛТ
Выводы
308.50K
Category: medicinemedicine

Внутриартериальная тромболитическая терапия острых окклюзий магистральных артерий нижних конечностей

1. ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОККЛЮЗИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Питык А.И., Прасол В.А., Богдан В.Н., Поливенок И.В.
Институт общей и неотложной хирургии
АМН Украины, г.Харьков

2. Результаты хирургического лечения острых тромбозов и эмболий артерий нижних конечностей

Количество ампутаций конечностей –
12-28%
Летальность − 9-25%
(Neuzil D.F. et al., 1997; Гусак В.К. и др., 1999;
Сухарев И.И. и др., 1999; Трегубенко А.И. и др.,
1999; Pemberton M. et al., 1999; Campbell W.B. et al.,
1999; Никоненко А.С. и др., 2005., Штутин А.А. и
др., 2005.)

3. Внутриартериальный тромболизис

Малая травматичность метода
Возможность одновременной
ангиографической диагностики
облитерирующих поражений артерий
Возможность восстановления кровотока в
мелких дистальных артериях
Постепенность восстановления
магистрального кровотока, что позволяет
уменьшить выраженность реперфузионного
синдрома

4. Тромболитики, используемые для лечения острых артериальных окклюзий

Стрептокиназа, эффективность: 40-60%
Урокиназа, эффективность: 64-79%
Тканевой активатор плазминогена,
эффективность: 62-86%, 75-88%, 70-100%
(Razavi M. K. et al., 2003)

5. Результаты тромболитической терапии острой ишемии конечностей в сравнении с открытым оперативным вмешательством

Исследование
Кво
б-х
Период
наблюдения
Rochester
(1994)
114
STILE
(1994)
TOPAS
(1998)
ТЛТ
Хирургическое
лечение
Ампута
ция
Летальность
Ампутация
Летальность
12мес.
18%
16%
18%
42%
393
6мес.
12%
6,5%
11%
8,5%
544
12мес.
15%
20%
13%
17%

6. Цель исследования

Определение эффективности
внутриартериального тромболизиса, как
первичного метода лечения острых
окклюзий магистральных артерий нижних
конечностей путем оценки технических и
ближайших (до 30 суток) клинических
результатов.

7. Материалы и методы

За период с 2002г по 2005г. 33 больным с острыми
артериальными окклюзиями артерий нижних
конечностей проведена внутриартериальная ТЛТ.
Среди них было 27 мужчин и 6 женщин в возрасте
от 31 от 82 лет (средний возраст – 62,4±10,8).
В течение первых 7 суток поступил 21 больной, на
8-14 сутки – 9 больных, после 14 суток – 3 больных.
По классификации В.С.Савельева у 1 (3%) больного
была острая ишемия 1а степени, у 13 (37%) – 1б
степени, у 15 (47%) – 2а степени и у 4 (13%) – 2б
степени.

8. Материалы и методы

У 18 больных причиной острой артериальной
окклюзии был тромбоз, у 15 больных – эмболия.
Диагноз эмболической окклюзии ставился при
выявлении источника эмболии, отсутствии
симптомов облитерирующего атеросклероза в
анамнезе, а также типичной ангиографической
картине.
Источниками эмболии были: мерцательная аритмия
у 10 больных, постинфарктный кардиосклероз у 4,
аневризма аорты у 1.
Диагноз тромботической окклюзии ставился при
наличии в анамнезе симптомов облитерирующего
атеросклероза, внезапном развитии острой ишемии
без идентифицированного источника эмболии.

9. Материалы и методы

У 2 больных артериальная окклюзия начиналась в
проксимальной и средней третях поверхностной
бедренной артерии (ПБА), у 10 – в дистальной
трети ПБА с распространением на подколенную
артерию (ПКА), у 20 больных артериальная
окклюзия на уровне ПКА и у одного на уровне
берцовых артерий.
У 13 больных определялся коллатеральный
кровоток по 2 или 3 артериям голени, у – 7 больных
только по одной из берцовых артерий. У 13
больных кровоток в артериях голени не
определялся.

10. Материалы и методы

Всем больным была проведена внутриартериальная ТЛТ по
стандартной методике (Международный консенсус по
тромболизису острых артериальных окклюзий нижних
конечностей, 1998).
Из тромболитических препаратов у 25 больных
применялась стрептокиназа, у 5 – урокиназа, у 3 – тканевой
активатор плазминогена (ТПА).
При использовании стрептокиназы в тромб вводился
болюс 25-50 тыс.ед. с последующей постоянной инфузией
со скоростью 5-10 тыс.ед. в час с помощью шприцевого
дозатора. Урокиназа вводилась по схеме: 240 тыс.ед. в час на
протяжении первых 2-х часов, 120 тыс.ед. в час на
протяжении следующих 2-х часов и по 60 тыс.ед. в час до
достижения полного лизиса. ТПА вводился со скоростью 1
мг в час.

11. Материалы и методы

Конечными точками были: восстановление магистрального
кровотока по ранее окклюзированным артериям, количество
ампутаций конечностей и летальность в течение 30 дней
после проведенного тромболизиса.
Технически успешным тромболизис считался при
растворении окклюзирующих тромбов и восстановлении
проходимости ПБА, ПКА и хотя бы одной из артерий
голени.
Клиническим улучшение считалось при регрессии
симптомов острой ишемии, при условии отсутствия
осложнений, которые привели к ампутации конечности или
смерти больного.

12. Результаты

ТЛТ проводилась на протяжении от 16 до 96
часов, в среднем 46,3±16,8 часов.
Средняя доза использованной
стрептокиназы составила 565±226 тыс.ед.,
средняя доза урокиназы – 3,1±1,0 млн.ед.
8 (24%) больным произведена чрезкожная
транслюминальная ангиопластика стенозов
ПБА или ПКА, выявленных после ТЛТ.

13. Эмболическая окклюзия ПКА. Реканализация ПКА и берцовых артерий после ТЛТ

14. Тромботическая окклюзия ПКА. После реканализации ПКА выявлен стеноз дистальной ПКА, устраненный ЧТА

15. Результаты тромболизиса

Результаты
ТЛТ
Тромбоз
ы
(n=18)
5 (28%)
10 (67%)
Все
больные
(n=33)
15 (46%)
Частичный
лизис
6 (33%)
3 (20%)
9 (27%)
Клиническое
улучшение
Ампутации
10 (56%)
13 (87%)
23 (70%)
6 (33%)
1 (7%)
7 (21%)
Умерло
2 (11%)
1 (7%)
3 (9%)
Полный
лизис
Эмболии
(n=15)

16. Осложнения ТЛТ

Осложнение
Кол-во
Геморрагический инсульт
1
Желудочно-кишечное кровотечение
1
Кровотечение из места пункции в
забрюшинное пространство
Кровотечение из места пункции в мягкие
ткани бедра
1
Тромбоз артерии выше окклюзии
2
Диссекция артерии
1
Нагноение подкожной гематомы
1
Острый инфаркт миокарда
1
1

17. Геморрагические осложнения

Количество больших геморрагических
осложнений по данным литературы
составляет 5-17%, инсультов 1-2% (Ouriel K.,
2002)
В нашем исследовании количество больших
геморрагических осложнений составило 4
(12%)
Уровень фибриногена снизился за время
тромболизиса в среднем с 4,3±1,2 г/л до
2,1±0,6 г/л

18. Причины летальных исходов

Геморрагический инсульт
Острое желудочно-кишечное
кровотечение+острый инфаркт миокарда
Неэффективность ТЛТ, прогрессирование
ишемии, ампутация конечности, ТЭЛА

19. Факторы, положительно влияющие на успешность тромболизиса

Отсутствие сахарного диабета, молодой
возраст больного, меньшие
продолжительность и степень ишемии,
меньшее количество вовлеченных
артериальных сегментов, меньшая длина
окклюзии, хорошее состояние путей оттока,
положительный гайд-тест, введение
тромболитика непосредственно в тромб.

20. Предикторы успешности ТЛТ

По нашим данным, предиктором
успешности тромболизиса может служить
состояние дистального русла. В группе, в
которой тромболизис был технически
успешным, у 72% больных исходно по
данным ангиографии были проходимы одна
или больше артерий голени. В группе, где
тромболизис оказался неэффективным,
артерии голени были проходимы только у
33% больных (p<0,05).

21. Выводы

Внутриартериальный тромболизис является
эффективным методом реваскуляризации
конечностей при острых артериальных окклюзиях,
при этом эффективность ТЛТ сопоставима с
эффективностью хирургического лечения.
Эффективность тромболизиса при эмболических
окклюзиях значительно превышает эффективность
ТЛТ тромботических окклюзий.
Внутриартериальная ТЛТ сопровождается
повышенным риском геморрагических
осложнений.
English     Русский Rules