Острый коронарный синдром. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

1. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА.

ИМАНТАЕВА ГУЛЬНАРА МУХАМЕДЬЯРОВНА
руководитель сектора коронарной болезни сердца
НИИ К и ВБ МЗ РК

2.

Парадокс болезней
Большинство людей жалуются на
аллергические расстройства…
… боятся рака или
СПИДа …
… а умирают от сердечно сосудистых заболеваний

3. Атеротромбоз - генерализованный и прогрессирующий процесс

НС
ИМ
ОКС
СС смерть
Атеросклероз
Атеротромбоз
Стабильная стенокардия
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med.
1998; 3: 231–9.

4.

Атеротромбоз*- основная
причина смерти1†
Основные причины смерти (%)
СПИД
5.1
Легочные заболевания
6
Травмы
9.1
Рак
12.6
Инфекционные заболевания
17.8
Атеротромбоз*
28.7
0
5
10
15
20
25
30
Смертность (%)
*Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, воспалительное заболевание
сердца и гипертония
† Анализ причин смертности в Африке, Сев. и Южн. Америке,
Ближнем Востоке, Европе, Юго-Восточн. Азии и Тихоокеанском регионе
1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002

5.

ОКС, разрыв капсулы
бляшки, тромбоз

6.

Adapted
АГГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ
Плывущий по
течению
тромбоцит
дисковидной
формы
Вращающий
ся
тромбоцит
шаровидной
формы
Полусферический
тромбоцит
УСТОЙЧИВАЯ, НО
ОБРАТИМАЯ
АДГЕЗИЯ
ЭМ дискоидных,
«спящих» тромбоцитов
from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.
Фиксированный
тромбоцит
НЕОБРТИМАЯ
АДГЕЗИЯ
Активированные,
аггрегирующие тромбоциты
с фибриновыми нитями

7.

Структура тромба
Сеть из нитей фибрина формирует каркас тромба вокруг
активированных тромбоцитов

8. Определение ОКС

Различные проявления ОКС имеют общую патофизиологическую основу.
Ведущий симптом, который определяет постановку диагноза и дальнейшее
лечение - боль в грудной клетке, однако, классифицируют пациентов
исходя из показаний ЭКГ.
ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или
симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или
нестабильную стенокардию.
Термин «ОКС» отсутствует в международной классификации болезней,
травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ Х) и не является
нозологическим диагнозом, т.к. это динамическая клиническая ситуация.
Он был введен в клиническую практику когда выяснилось, что вопрос о
применении некоторых активных методов лечения, в частности
тромболитической терапии, должен решаться быстро, нередко до
окончательного диагноза инфаркта миокарда.
Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного
вмешательства определяется положением сегмента ST относительно
изоэлектрической линии на ЭКГ - при подъеме сегмента ST
тромболитическая терапия эффективна и, соответственно, показана к
применению.

9.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента
SТ
(ОКС ПST) – характеризуется наличием боли или
других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной
клетке и стойкими подъемами сегмента SТ или «новой»
(впервые возникшей или предположительно впервые
возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
Стойкие подъемы сегмента SТ отражают наличие острой
полной окклюзии коронарной артерии.
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента
ST
(ОКС БПST) – сопровождается наличием боли в грудной
клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об
острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента SТ. У
этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие
депрессии SТ, инверсия, сглаженность или
псевдонормализация зубца Т.
ЭКГ при поступлении может быть и нормальной.

10.

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST – остро возникшая
ишемия, выраженность и продолжительность которой достаточна для
формирования некроза в миокарде.
Нестабильная стенокардия – это остро возникшая ишемия, не
приводящая к развитию некроза.
Результаты ангиографических и ангиоскопических исследований
свидетельствуют, что к развитию НС/ИМ без подъема ST, в
большинстве случаев, приводит разрыв капсулы
атеросклеротической бляшки, провоцирующий каскад патологических
реакций, завершающихся ограничением коронарного кровотока.
При развитии ОКС с подъемом ST (ОКС П ST) вероятность
образования тромба, полностью перекрывающего просвет сосуда,
очень высока. Ангиографические доказательства наличия тромба в
коронарной артерии получены у более чем 90% больных ИМ с
подъемом ST, только у 1% больных со стабильной стенокардией и у
35% - 75% больных с НС/ИМ без подъема ST.
Тем не менее, не каждый ИМ с элевацией ST развивается в Qпозитивный ИМ, в то же время, ИМ без элевации ST может
завершиться формированием патологического зубца Q.

11.

В многочисленных клинических и эпидемиологических исследованиях последних лет
показана более высокая распространенность ОКС БПST по сравнению с ОКС ПST.
Установлено, что больничная летальность выше среди пациентов с ОКС ПST, чем среди
пациентов с ОКС БПST (7% и 5% соответственно), но через 6 месяцев смертность почти
одинакова для обоих состояний (12% и 13% соответственно).
Длительное проспективное наблюдение показало, что смертность среди пациентов с ОКС
БПST выше, чем смертность среди пациентов с ОКС ПST (через четыре года смертность
в первой группе была выше в два раза).
Данное различие в среднесрочной и долгосрочной перспективе возможно вызвано
разными профилями пациентов. Большую часть пациентов с ОКС БПST, как правило,
составляют пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, такими как диабет и
почечная недостаточность. Дополнительными причинами могут служить большая степень
поражения коронарных артерий и других сосудов, а так же устойчивые провоцирующие
факторы, такие как воспаление.
Согласно проведенным исследованиям, выводы относительно ОКС следующие:
ОКС БПST более распространен, чем ОКС ПST.
В отличие от ОКС с ПST, когда большая часть нарушений со стороны ССС возникает
вначале заболевания, при ОКС БПST они наблюдаются в течение нескольких дней или
недель.
Смертность в результате ОКС с ПST и ОКС БПST через 6 месяцев почти одинакова.
Следовательно, при ведении пациентов с ОКС БПST необходимо уделять должное
внимание как периоду стационарного лечения, так и длительному периоду амбулаторного
наблюдения.

12. Патофизиология ОКС

ОКС представляет собой опасное для жизни проявление
атеросклероза, сопровождающегося
острым тромбозом,
вызванным разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки,
с сопутствующим сужением сосудов, провоцирующим внезапное
и резкое снижение кровотока.
В сложном
выяснилось,
элементом.
В редких случаях ОКС может иметь неатеросклеротическую
этиологию, например при артериите, травме, расслоении стенки
сосуда, тромбоэмболии, пороках развития, злоупотреблении
кокаином и осложнениях катетеризации сердца.
В лечении пациентов с ОКС
необходимо учитывать такие
ключевые патофизиологические стороны как нестабильность
бляшки,
коронаротромбоз,
наличие
факторов
риска,
эндотелиальная дисфункция, прогрессирующий атеросклероз,
сопутствующие заболевания.
процессе разрыва бляшки воспаление, как
является
ключевым
патофизиологическим

13.

Спектр больных ОКС
Первоначальный
рабочий диагноз
ЭКГ
Острый Коронарный Синдром
Стойкое повышение
сегмента ST
Тропонин-
Биохимия
Окончательный
диагноз
Без повышения сегмента ST
позитивные
ИМспST
Adapted from Hamm C W. et al, in ESC Textbook of CV Medicine, Blackwell 2006 ; 12 : 333 - 365
ИМбпCST
Тропонин
дважды-негативные
Нестабильная
стенокардия

14.

Рекомендуемая стратегия ЕОК для больных с ОКС1
Подозрение на ОКС
Осмотр, мониторирование ЭКГ,
анализы крови
Продолжающаяся
элевация ST
Нет продолжающей
элевации ST
Неопреленнный
диагноз
Tроболизис
PCI
АСК, НМГ,
Клопидогрель, β-блокаторы,
нитраты
AСК
Высокий риск
Низкий риск
Повторное определение Тропонина
Коронарная
ангиография
Положительный
PCI, АКШ или медикаментозное лечение в
зависимости от клинических и ангиографических
данных
1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 1809 1840.
Дважды отрицательный
Стресс тест,
ангиография

15.

ОИМ на задней стенке ЛЖ.
Повышение сегмента ST в II,III,AVF
Courtesy of Dr. Descoutures (La Pitié Salpétrière Hospital - Paris)

16.

ОИМ передней локализации
Повышение сегмента ST в отведениях D1, VL и V1-V5
Adapted from Hamm C.W. et al. In ESC Textook of CV Medicine, Blackwell 2006 ; 12 : 333 - 365

17.

Биохимические маркеры для выявления некроза
миокарда
Специфичность Чувств-сть
Первый
подъём
после ИМ
Пик после
ИМ
КК-МВ
++
+
4ч
Миоглобин
+
+
2ч
Тропонин T
+++
+++
4ч
24 - 48 ч
5-14 дня
Тропонин I
+++
+++
3-4 ч
24 - 36 ч
5-10 дней
Adapted from Hamm C.W. et al. In ESC Textook of CV Medicine, Blackwell 2006 ; 12 : 333 - 365
24 ч
Возврат к
норме
6-8ч
72 ч
24 ч

18.

Влияние тактики лечения на госпитальную
летальность
Дефибрилляция
Смертность, %
30
30
Мониторирование
гемодинамики
β-блокаторы
Тромболитики
Аспирин
Коронарные
вмешательства
20
15
10
6,5
0
Эра до ОИТ
Эра ОИТ (80-е
годы)
Реперфузионная
эра (90-е годы)

19.

Выживаемость после реперфузии
Французский общенациональный регистр USIC 2000
(п=1922)
100
Догоспитальный фибринолиз
Выживаемость (%)
95
Госпитальный фибринолиз
90
P<0,001
85
Без реперфузии
80
75
70
0
180
Дни
Danchin N, et al. Circulation. 2004;110:1909-1915.
360

20.

Лечение острого инфаркта миокарда
Время = миокард
Стратегия:
Восстановить перфузию миокарда еще
до возникновения необратимых изменений
- Фармакологически (фибринолитики)
- механически (ЧКВ)
Цели:
• предотвратить смерть
• уменьшить объем поражения
миокарда

21.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
В связи с высокой летальностью больных ИМ в первые
часы заболевания (именно на два первых часа
заболевания приходится примерно половина смертельных
исходов), имеет значение как можно ранняя госпитализация
и качество ведения больного на догоспитальном этапе.
Перевозка должна осуществляться на специальном
транспорте, оснащенном всем необходимым для оказания
неотложной помощи.
Основными задачами являются устранение болевого
синдрома и при необходимости проведение
реанимационных мероприятий, лечение острых нарушений
ритма и проводимости, шока, острой сердечной
недостаточности.
При ИМ с подъемом сегмента ST (при отсутствии
противопоказаний) - необходимо на амбулаторном этапе
начинать введение тромболитика (ТАП, СК).

22.

Обезболивание: морфин, промедол, НЛА, нитраты, закись
азота с кислородом, бета-блокаторы.
При брадикардии - атропин.
При аритмиях - антиаритмическая терапия (кордарон,
соталол, бета-блокаторы, финоптин, имплантированный
дефибриллятор, временная ЭКС).
Антитромботическая терапия - аспирин, ТЛТ,
клопидогрель, НМГ.
С целью предотвращения ремоделирования миокарда
и сердечной недостаточности – ингибиторы АПФ.

23.

История создания
тромболитических
препаратов
1889
- J. Denys описал
спонтанное растворение
тромба
1893
- A. Dastre ввел термин
«фибринолиз»
1933
- W. Tillet, R. Garner открыли
гемолитическую активность
гемолитического
стрептококка
1958
- A. Fletcher, S. Sherry провели
тромболизис при остром
инфаркте миокарда
1976
- Е. Чазов
внутрикоронарное введение

24.

История создания
тромболитических
препаратов
2000
1987
1953
Третье поколение тромболитиков
тенектеплаза (TNK-tPA)
Второе поколение тромболитиков
рекомбинантный тканевой активатор плазминогена
(t-PA or rt-PA) альтеплаза, проурокиназа
ретеплаза (rPA)
Первое поколение тромболитиков
стрептокиназа, анистреплаза

25.

Показания к проведению тромболитической
терапии
Типичная ишемическая боль за грудиной, длящаяся не
менее 30 минут, в сочетании со следующими
изменениями на ЭКГ:
подъем сегмента ST на 1 мм в 2-х или более
соответствующих стандартных отведениях
подъем сегмента ST на 2 мм в 2-х и более соответствующих
грудных отведениях
впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка
Гиса
Время не более 6 часов от начала развития
симптомов

26.

Противопоказания к тромболизису
Абсолютные противопоказания
–
–
–
–
–
–
–
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной природы в анамнезе
Ишемический инсульт в последние 6 месяцев
Структурные сосудистые нарушения в головном мозге (например,
артерио - венозные образования) и новообразования головного мозга
Недавняя тяжелая травма/хирургическое вмешательство/черепно- мозговая
травма (в течение последних 3 недель)
Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца
Заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью
Расслоение аорты
Относительные противопоказания
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Транзиторная ишемическая атака мозга в последние 6 месяцев
Прием антикоагулянтов внутрь
Беременность или срок менее 1 недели после родов
Пункция неспадаемых кровеносных сосудов
Травматичная реанимация
Рефрактерная артериальная гипертония (систолич. АД > 180 мм рт. ст.)
Тяжелое поражение печени
Инфекционный эндокардит
Обострение язвенной болезни

27.

тория развития эры тромболиз
Первые сообщения об использовании стрептокиназы и фибринолизина
с целью тромболизиса при инфаркте миокарда появились в США в конце
50-х - начале 60-х годов прошлого столетия, еще до создания блоков
кардиореанимации (A. Fletcher и соавт., 1958; Н. Bolton и соавт., 1961).
Широкого развития это направление тогда не получило.
Современная же эра тромболизиса началась в 1976 г., когда сотрудники ВКНЦ
АМН СССР во главе с акад. Е.И. Чазовым продемонстрировали возможность
растворения тромба при инфаркте миокарда путем внутрикоронарного
введения фибринолизина.
В 1979 г. К. Rentroр и соавт. (ФРГ) сообщили об успешном внутрикоронарном
применении стрептокиназы при лечении больных инфарктом миокарда.
В 1983 г. R. Schroder и соавт. (ФРГ) сообщили, что внутривенное введение
стрептокиназы (в дозе 1500000 ЕД в течение 1 ч) позволяет эффективно
восстанавливать коронарный кровоток у больных инфарктом миокарда.
Затем эти данные были подтверждены американцами в нескольких
рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность
внутрикоронарного и внутривенного введения стрептокиназы (W. Rogers и
соавт., 1983; Е. Alderman и соавт., 1984; G. Taylor и соавт., 1984; R. Valentine и
соавт., 1985).
После этого отпал вопрос о внутрикоронарном применении тромболизиса.

28.

Исследование TIMI-I (1988 г.) - при участии всемирно
известного ученого Е. Браунвальда впервые нашла
отражение его «теория открытой артерии». Было
показано, что выживаемость у пациентов с открытой
коронарной артерией при введении тромболитика
повышается в несколько раз.
Исследование GISSI-I (более 10 тыс. пациентов с
ОИМ)- отмечено снижение смертности на 18% в
группе получавшей тромболитик (стрептокиназа) по
сравнению с плацебо.
Исследование ISIS-2- после публикации результатов
которого тромболизис стрептокиназой был признан
стандартом терапии больных с ОИМ.

29.

Параллельно ученые, занимающиеся экспериментальными
исследованиями в области молекулярной биологии и биохимии,
впервые определили механизм действия естественного
человеческого тканевого активатора плазминогена (tPA).
К середине 80-х годов ХХ века попытки синтезировать этот
белок для использования в качестве лекарственного средства,
наконец, увенчались успехом. Исследования показали, что при
нанесении на поверхность тромба нативного tPA тромб
растворяется.
Далее последовали новые генноинженерные модификации
белка, среди которых человеческому ферменту tPA полностью
соответствовала молекула альтеплазы.

30.

Цель тромболизиса
Краткосрочная
Растворить
тромб
Восстановить
кровоток
Минимизировать
повреждение
миокарда
Долгосрочная
Минимизировать
повреждение и
некроз миокарда
Сохранить насосную функцию
левого желудочка
Уменьшить риск развития др.
состояний, сопряженных с
острым инфарктом
Уменьшить летальность
Van de Werf et al, Eur Heart J 2003

31.

Рекомендации ЕОК по ТЛТ
1. Отсутствие противопоказаний для тромболитиков
и если ЧКВ не может быть выполнена
за 90 мин с начала медицинского контакта с больным (I A).
2. Если пациент доставлен позже (через 4-6 часов от начала
симптомов) предпочтительнее применять альтеплазу (IIа В).
3. Прегоспитальный тромболизис предпочтительней (I В).
4. Повторное назначение неимунногенных тромболитиков
показано при реокклюзии и невозможности проведения ЧКВ (II B).
5. Если аспирин уже разжеван 150-325 мг (кишечнорастворимая
форма), (I B).
6. Альтеплаза назначается как можно раньше с гепарином (доза
зависит от веса больного), (I B).
7. Со стрептокиназой гепарин не обязателен (II B).

32.

Идеальный тромболитик
• Быстрое действие
• Высокая эффективность в течение 60-90 минут
• Низкие инциденты побочных реакций, особенно
кровотечений и инсультов
• Низкая вероятность реокклюзии
• Легкость применения (болюс или инфузия)
• Простой, пациент – адаптированный режим доз
• Хороший отдаленный результат в клинических
исследованиях
• Окупаемые затраты

33.

Коронарограмма

34.

ЭКГ больного С. до тромболизиса

35.

ЭКГ больного С. непосредственно после
введения тромболитика

36.

ЭКГ больного С. через 90 минут после
окончания тромболизиса

37.

Современные тромболитики
Тромболитики третьей генерации тенектеплаза
Тромболитики второй генерации –
ретеплаза, альтеплаза
Тромболитики первой генерации стрептокиназа

38.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТАП
ТАП связывается с
плазминогеном,
находящемся на
фибрине, образуя
тройной комплекс
ТАП способствует
внедрению
плазминогена в
фибрин, превращая
плазминоген в
плазмин
Плазмин
расщепляет фибрин
до ПДФ и разрушает
тромб

39.

СВОЙСТВА ТАП
ТАП - фибрин-селективный препарат
– растворяет резистентные к лизису тромбы
– не вызывает резкого снижения плазминогена
ТАП- физиологический активатор плазминогена
- не обладает аллергенными свойствами
- нет выработки антител, вследствие чего
возможно повторное введение препарата
– в меньшей степени вызывает гипотонию и шок

40.

Альтеплаза
Схема ускоренного введения Альтеплазы при остром
инфаркте миокарда в течение 6 часов от начала
развития симптомов: 100 мг (2 флакона)
до начала
лечения
5000 МЕ
гепарина
внутривенно
+
в/в инфузия
1000 МЕ/час
(24-48 часов)
Альтеплаза
болюс
инфузия
15 мг
50 мг
1-2 мин
30 мин
35мг
60 мин
Ацетилсалициловую к-ту необходимо принять как можно скорее
после развития симптомов заболеванияи продолжать длительно

41.

Альтеплаза
Схема стандартной дозировки Альтеплазы при остром
инфаркте миокарда в течение 6-12час.от начала
развития симптомов: 100 мг (2 флакона)
70 мг для реканализации коронарной
артерии,
30 мг для устранения остаточного тромба
до начала
лечения
5000 МЕ
гепарина
внутривенно
+
в/в инфузия
1000 МЕ/час
(24-48 часов)
Альтеплаза
болюс
инфузия
10 мг
50 мг
1-2 мин
60 мин
40 мг
120 мин
Ацетилсалициловую к-ту необходимо принять как можно скорее
после развития симптомов заболевания и продолжать применение
в течение длительного времени

42.

Альтеплаза
Стрептокиназа
Обладает прямым д-вием на
плазминоген, селективен в
отношении фибрин-связанного
плазминогена
Системный литический эффект
отсутствует или незначителен
Не обладает прямым д-вием, не
селективен.
Более эффективен, меньшая
смертность,лучшие клинические
результаты, лучшая
проходимость (GUSTO-1)
Доза-зависимая фармакокинетика
Менее эффективен
Соответствует природному t-PA,
не вырабатывается АТ, не т
аллергических р-ций, повторное
введение также эффективно
Чужеродный белок, у
большинства людей есть АТ к SK,
возможны аллергические реакции,
повторное введение опасно/или
неэффективно
У большого числа б-ных возникает
гипотензия
Не вызывает гипотензии
Всегда вызывает системный
литический эффект
Не обладает доза-зависимой
фармакокинетикой

43. Летальность в зависимости от времени между развитием инфаркта миокарда и началом введения стрептокиназы (GISSI, 1986)

Начало
лечения после
инфаркта
миокарда, ч
Летальность, %
на фоне
тромболизиса
Снижение
риска, %
Р
без
тромболизиса
<1
8,2
15,4
51
0,0001
3
9,2
12,0
26
0,0005
3-6
11,7
14,1
20
0,03
6-9
12,6
14,1
13
НД
9-12
15,8
13,6
-19
НД
В целом по
группе
10,7
13,0
19
0,0002

44. Результаты больших рандомизированных исследований, в которых было доказано преимущество тромболизиса при лечении больных инфарктом миок

Результаты больших рандомизированных
исследований, в которых было доказано
преимущество тромболизиса при лечении больных
инфарктом миокарда
Исследование,
число больных
Препарат, доза
Летальность, %
Сниже
ние
риска,
%
Р
GISSI (1986 г.)
11 806
Стрептокиназа
1500000 ЕД
10,7
13,0
19
0,0002
ISIS-2 (1988 г.)
17 187
Стрептокиназа
1500000 ЕД
9,2
12,0
23
<0,00001
AIMS(1988 г.)
1258
Анистреплаза
30 ЕД
6,4
12,1
51
0,0006
ASSET (1988 г.)
5011
Альтеплаза
100 мг
7,2
9,8
28
0,0011
на фоне
без
тромболизиса тромболизиса

45. Оценка степени восстановления коронарного кровотока по данным коронарографии, предложенная в исследовании ТIМI

Степень
0
Данные коронарографии
Отсутствие кровотока: контрастное вещество не проходит ниже
места закупорки
1-я
Минимальный кровоток: контрастное вещество просачивается ниже
места закупорки коронарного сосуда, но не заполняет сосудистое
русло
2-я
Частичный кровоток: контрастное вещество проходит через место
окклюзии и заполняет сосудистое русло, однако это происходит
медленнее, чем в нормальных сосудах
3-я
Полное восстановление кровотока: контрастное вещество заполняет
сосуд ниже места закупорки так же быстро, как это происходит выше
места окклюзии, контрастное вещество быстро покидает сосуд

46. Взаимосвязь между эффективностью тромболизиса и смертностью при инфаркте миокарда

Эффективность
тромболизиса
(степень по критериям
TIMI)
Смертность (в %) по данным исследований
GUSTO
RAPID-II
0-1-я
8,9
12,2
2-я
7,4
3,8
3-я
4,4
4,2

47. Вероятность развития геморрагического инсульта (%) в зависимости от возраста больного инфарктом миокарда при проведении тромболитической

терапии
(М.Simoon и соавт.,1993).
Количество
факторов
риска*
Возраст, годы
<65
66-75
76-85
>85
вероятность развития геморрагического инсульта, %
0
0,3
1,0
1,5
2,3
1
1,0
1,3
2,0
2,9
2
1,3
2,2
3,3
5,0
Примечание. * - к факторам риска (помимо возраста старше 65 лет) относят: массу тела меньше 70 кг,
повышенное АД при поступлении в стационар.

48. Общая характеристика основных тромболитических препаратов

Препарат
Способ получения
Преимущества
Недостатки
Альтеплаза
Биосинтетический
препарат человеческого
тканевого
активатора
плазминогена (ЧТАП)
Высокая эффективность
тромболизиса,
неаллергогенен,
не
вызывает
гипотензии,
хорошо изучен
Сложный режим
введения, высокий риск
реокклюзии,
повышенный риск
кровоизлияния в мозг,
высокая стоимость
Анистреплаза
Комплексный препарат,
состоящий из
стрептокиназы и
плазминогена (комплекс
переведен в неактивное
состояние путем
ацилирования)
Простой режим введения,
высокая эффективность
тромболизиса,
низкий
риск реокклюзии
Аллергогенен,
риск
развития
гипотензии,
высокая стоимость
Десмокиназа
Белок, получаемый из
слюнных желез летучей
мыши-вампира
Простой режим введения,
высокая эффективность
тромболизиса, низкий
риск реокклюзии
Аллергогенен,
повышенный
риск
развития кровотечений,
мало изучен
Ланотеплаза
Измененный
путем
генной
инженерии
препарат ЧТАП
Простой режим введения,
высокая эффективность
тромболизиса, низкий
риск реокклюзии,
возможность дозировки
на 1 кг массы тела,
неаллергогенен
Повышенный
риск
кровоизлияния в мозг

49.

Проурокиназа
Биосинтетический
препарат проурокиназы
(саруплаза)
Неаллергогенен,
низкий
риск
реокклюзии, высокая
эффективность
Повышенный
риск
кровоизлияния в мозг,
недостаточно изучен
Ретеплаза
Измененный
путем
генной
инженерии
препарат ЧТАП
Простои режим
введения, высокая
эффективность
тромболизиса, низкий
риск реокклюзии,
неаллергогенен
Высокая стоимость
Стафилокиназа
Белок, получаемый из
культуры
золотистого
стафилококка
Относительно простой
режим введения,
высокая
эффективность
тромболизиса, низкий
риск реокклюзии
Аллергогенен,
недостаточно изучен
Стрептокиназа
Белок, получаемый из
культуры
гемолитического
стрептококка группы С
Хорошо изучен, низкая
стоимость, низкий риск
реокклюзии и
кровоизлияния в мозг
Аллергогенен,
риск
развития
гипотензии,
медленный и менее
полный тромболизис
Тенектеплаза
Измененный
путем
генной
инженерии
препарат ЧТАП
Простой режим
введения (см.
ланотеплаза)
Высокая стоимость
Урокиназа
Фермент, получаемый из
культуры клеток почек
человека
Неаллергогенен,
низкий риск
реокклюзии,
кровоизлияния в мозг
Высокая стоимость при
эффективности, как у
стрептокиназы

50. Методика проведения тромболизиса

Препарат
Режим внутривенного
введения*
Сопутствующая
гепаринотерапия
а) 15 мг струйно; б) 0,75 мг/кг (50 мг)
капельно в течение 30 мин; в) 0,50
мг/кг (35 мг) капельно в течение 60
мин; (суммарная доза = 100 мг)
Внутривенно** в течение 48 ч
30 ЕД струйно медленно (в течение 2-5
мин)
Не проводится или 12 500 ЕД
подкожно 2 раза в день в течение
3-7 дней
Ланотеплаза
120 000 ЕД/кг струйно
Внутривенно** в течение 24-48 ч
Ретеплаза
10 ЕД струйно (в течение 2 мин), через
30 мин повторно вводят ту же дозу
Внутривенно**
минимум 24 ч
Стафилокиназа
а) 2 мг струйно
б) 12 мг капельно в течение 30 мин
Внутривенно** в течение 48 ч
Стрептокиназа
1 500 000 ЕД в 100 мл 5% раствора
глюкозы или 0,9% раствори NaCl к
течение 30-60 мин
Не проводится или 12 500 ЕД
подкожно 2 раза в день в течение
3-7 дней
Тенектеплаза
30-50 мг (в зависимости от массы
тела) струйно (в течение 5-10 с)
Внутривенно** в течение 48-72 ч
Урокиназа***
2 000 000 ЕД струйно или 1500000 ЕД
струйно + 1 500 000 ЕД в течение 1 ч
Внутривенно** в течение 48 ч
Альтеплаза
Анистреплаза
Примечание. * - на фоне приема 165-325 мг
аспирина (лучше разжевать); ** - под
контролем показателей свертываемости крови:
*** - в США этот препарат разрешен только
в
течение

51. Показания к проведению тромболизиса

Тромболизис показан всем больным
инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST
(при отсутствии противопоказаний к
назначению тромболитической терапии).
Больным с мелкоочаговым инфарктом
миокарда (как и с нестабильной стенокардией)
тромболизис не показан.

52.

Для успеха тромболитической терапии при инфаркте миокарда
важное значение имеют следующие факторы:
раннее начало тромболитической терапии (желательно в течение 1го часа после развития болевого приступа);
простой режим введения тромболитического препарата;
быстрое и как можно более полное восстановление проходимости
сосуда, закупорка которого привела к развитию инфаркта миокарда;
профилактика реперфузионного поражения миокарда, реокклюзии.
Проведение догоспитального фибринолиза является возможным
при соблюдении следующих условий:
1) присутствие врача, имеющего опыт тромболитической терапии и
сердечно-легочной реанимации в бригаде НМП;
2) первоначальное и последующее обучение персонала приемам
интерпретации ЭКГ и лечения ИМ с элевацией ST;
3) возможность получать медицинские рекомендации в режиме
реального времени.

53.

Сравнительная эффективность тромболитической терапии и
ЧКВ в первые 3 часа инфаркта миокарда
PRAGUE-2: 30-дневные результаты
ЧКВ Тромболитик
10,0%
7,3% 7,4%
8,0%
6,0%
p<0,03
4,0%
2,1%
2,0%
0,0%
0,2%
Смертность
Инсульты

54.

Реперфузия при остром инфаркте миокарда
Время = миокард
Восстановить перфузию миокарда до возникновения необратимых
изменений:
Механически
Фармакологически
Чрескожные коронарные
вмешательства
Ранний (догоспитальный) тромболизис
• Открывает артерии и спасает жизнь
• Чаще позволяют открыть артерии и спасти
жизнь
• Широко распространен и доступен, технически
прост
• Недоступны широкому кругу больных
• Возможно проведение в любом месте
• Необходимы специально оснащенные центры • Любым медицинским работником
с опытными хирургами
• Тромболитик можно начинать вводить уже через
• Промедления практически неизбежны
несколько минут после первого контакта с
пациентом
• В 4-5 раз дороже тромболизиса
Можно ли эффективно и безопасно комбинировать обе методики?

55.

FAST-MI 2005: 30-дневная летальность при ЧКВ у
больных с догоспитальным тромболизисом
ЧКВ <3 ч
5
ЧКВ 3-24 ч
4,3
4
2,8
3
2
1
0
Позднее ЧКВ
0

56. Рекомендации Европейского Кардиологического общества по лечению STEMI

ЧКВ рекомендовано всем больным, если время «дверьбаллон» меньше 2 часов, но… если время «дверь-баллон»
меньше 90 минут при большом переднем ИМ и низком
риске кровотечений должен быть проведен тромболизис
Если ЧКВ не может быть проведено вовремя, то должен
быть проведен тромболизис
Если тромболизис неэффективен, то должно быть
проведено «спасительное» ЧКВ
Если тромболизис эффективен, то должна быть проведена
КАГ в течение 24 часов
Dr Frans Van de Werf, 1 September 2008

57. Экономические аспекты лечения больных с острым коронарным синдромом в США

Стоимость лечения 1 больного < 65 лет
$22,720 средняя стоимость пребывания в стационаре
4.3 дня средняя длительность пребывания в стационаре
Стоимость лечения 1 больного с нестабильной стенокардией
Стационарное лечение
$6,525
Диагностическая ангиография
$3,330-5,089
Коронарная ангиопластика
$13,462
Коронарное шунтирование
$36,540
Национальные расходы (U.S.)
$147 млрд./год (прямые + непрямые расходы)

58.

Успешного Вам лечения
пациентов с ОКС!
Спасибо за внимание!