Similar presentations:
Клиническая физиология водно-солевого обмена
1.
Клиническая физиологияводно-солевого обмена
ПРОФЕССОР
В.Д.СЛЕПУШКИН
ДЕКАБРЬ 2015 ГОДА
2.
Водно-электролитные расстройства хотя иявляются, как правило, следствием
основного заболевания, но зачастую они
представляют основной клинический
синдром и главную мишень, на которую
врач направляет свои усилия.
3. Водные сектора организма
Вода занимает около 70 % массы телаВнутриклеточная жидкость – 50 %
Внеклеточная жидкость – 25 %,
в том числе :
Интерстициальная жидкость – 20 %
( в том числе - лимфа, СМЖ, серозная )
Внутрисосудистая жидкость – 5 %
4. Пути выведения воды из организма
Почки – 1200 мл в суткиДыхательные пути – 400 мл
Через кожу ( потовые и сальные
железы)- 500 мл
С калом – 200 мл
При повышении температуры тела
до 38 С влагопотери через легкие и
кожу возрастают на 200 х 2, при
температуре 39 С – на 400х2
5. Оценка степени гидратации
Степень влажности слизистых и языкаТургор тканей
Потоотделение под мышками
Центральное венозное давление
Напряжение пульса
Артериальное давление
Диурез
6. Опасности недооценки гидратации
Недостаток жидкостиИзбыток жидкости
Гипотензия
Задержка восстановления
функции кишечника
СПОН
гипертензия
ОПН
Периферические отеки
ШОК
Ухудшение заживления
ран
Тахикардия
7. Признаки дегидратаций
ПризнакиВнеклеточная Внутриклеточна
я
Жажда
Сухость кожи
и слизистых
Повышение T
АД
Олигурия
Na крови
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Понижается
Как и АД
Не изменен
Да
Не изменено
До анурии
Увеличен
8. Дегидратация и инфузионная терапия
Избытокинфузионной
терапии- один из
традиционных источников
предотвратимых
периоперационгных
осложнений у детей и
пожилых (отек легких, отек
мозга !!)
9. Инфузионная терапия при дегидратации
Это одна из наиболеедискутируемых тем
«За всю историю пролива ЛаМанш в нем не утонуло столько
людей, сколько в
реанимационных отделениях»
П.Сафар
10. Инфузионная терапия
В США более 8300 пациентов вгод умирают от отека легких в
результате чрезмерных инфузий
Современная инфузионная
терапия – скорее «сухо», но со
стратегией «достижения цели»
11. Целевые показатели при проведении ИТ
Макроциркуляция : ЦВД, АДМикроциркуляция : сосудистое
пятно, цвет и температура кожи,
диурез, лактат
Микроциркуляция превыше
макроциркуляции !!!
12. Помнить !
Отеки«подушки» на тыльной
стороне кисти являются
проявлением
интерстициального
(внутритканевого ) отека.
Такие же отеки – в
интерстиции легких и в ткани
головного мозга !!
13. Пример 1995 года
Г. НовокузнецкСледственный изолятор N 2
Лето, температура 38 О С
Температура в камерах 55 О С
126 пораженных
Погибло – 28 человек
14. Примеры наличия у раненых внеклеточной и клеточной дегидратации
Беслан,2004 год
Цхинвал,
2008 год
15. Принципы лечения дегидратаций
Внеклеточной:
_ коллоиды+
критсаллоиды
Внутриклето
чной :
-
сбалансированн
ые полиионные
растворы
16. Помнить !
Введениебольших объемов
физиологического раствора
приводит к гипернатриемии и
диллюционному ацидозу
17. Возмещение дефицита жидкости
(Д Н2О =0,2х масса тела Ht больного
Ht в норме)
Или проще – 30 мл/кг массы
тела.
Во время плановых операций –
5-15 мл/кг/ч
18. Гипергидратация
Хроническая сердечная недостаточностьХроническая и острая почечная
недостаточность в фазе анурии
Сепсис
Тяжелый гестоз
19. Принципы терапии гипергидратации
ДиуретикиГемоультрафильтрация
Сочетание высокомолекулярных
коллоидов с диуретиками
20. Электролиты
КатионПлазма
Na+
138-145
ммоль/л
3,8 – 4,5
2,0 – 2,5
0,8 – 1,0
1,0
К+
Са++
Mg++
Li+
Клетка(эритроци
т)
12-15
110-115
1,2 – 1,5
2,0 – 2,5
?
21. - Плазма крови по своему электролитному составу идентичная составу мирового океана. - Мы вышли из океана и заключили в себе его
частичку.- Воду из океана использовали
во время второй мировой войны
в Мурманске в качестве
кровезаменителя
22. Осмоляльность сыворотки
Осмоляльность сыворотки – 1,86Na+глюкоза+2мочевина+9
В норме – 290-305 ммоль/л
Лабораторно – криоскопическим методом
23. Гиперосмоляльность
Потеря свободной воды (неощутимыеНесахарный диабет
Перегрузка натрием (например,
Гипергликемия
ОПН (мочевина)
Острое повреждение мозга (стресс-нормы
потери воды)
бикарбонатом натрия или
физ.раствором)
– гипернатриемия и
гиперосмолярность)
24. Гипоосмоляльность
Сердечная недостаточностьДиллюция
Сепсис
Тяжелый гестоз
25. Гиперкалиемия
Причины :- ОПН
- ожоги
- СДР
- перитонит
- кишечная непроходимость
- сепсис
26. Клиника гиперкалиемии
- парестезии конечностей- адинамия вплоть до комы
- брадикардия, экстрасистолия
- на ЭКГ – высокий , узкий Т
27. Лечение гиперкалиемии
- хлористый кальций- глюкоза с инсулином
- гемодиализ
28. Гипокалиемия
- кишечные, желчные, панкреатическиесвищи( Метаболический алкалоз!)
- необоснованный прием диуретиков
- ОПН в стадии полиурии
- Несахарный диабет
29. Клиника гипокалиемии
- ослабление рефлексов- мышечная слабость
- метеоризм, парез кишечника
- на ЭКГ – снижение и уплощение Т,
заостренный Р
30. Лечение гипокалиемии
- Назначение хлористого калияРасчет :
К+ = 0,3Х масса тела в кг (4,5 ммоль/ К+ плазмы больного)
100 мл 4 % KCL = 40 ммоль К+
К+-Mg++ аспарагинат
Растворы калия не переливаются при К+
> 5 ммоль/л, наличии олигурии и анурии
31. Гиперкальциемия
Причины :- переломы костей
- язвенная болезнь
- опухоли костей
- метастазы в легкие
- гиперпаратиреоз
- переливание больших количеств желатиноля
- отравление витамином Д3
32. Клиника гиперкальциемии
Полиурия и альбуминурияЗапоры, рвота
Гиперрефлексия
Увеличение АД
Боли в области сердца по типу стенокардии
Энцефалопатия
ОПН
33. Лечение гиперкальциемии
ЭДТА (Трилон Б) – 2 г в 500 мл 5 % раствораглюкозы
Тирокальцитонин
Клинический пример : Тюмень, 1994 г
34. Гипокальциемия
Причины :- гипопаратиреоз ( после
тиреоидэктомии)
- гипервентиляция при ИВЛ
- метаболический алкалоз
- сахарный диабет
- сепсис
- переливание соды
- трансфузии цитратной крови
- панкреатит
35. Клиника гипокальциемии
СудорогиЛарингоспазм
Симптом Хвостека, Труссо
Тетания
36. Лечение гипокальциемии
Хлористый кальций ( 1 % раствор)
Паратиреоидный гормон
Витамин Д3
Первая помощь при тетании – больному
дышать в пластиковый мешок для
провокации респираторного ацидоза
и увеличения диссоциации Са++ из
кости
37. Гипернатриемия
Острое повреждение мозгаПереливание больших количеств
физ.раствора
или гипертонических растворов
хлорида натрия
Гиповолемическая гипернатримия
Несахарный диабет
Избыток
глюкои
минералокортикоидов ( в том числе
синдром Кона)
38. Как коррегировать гипернатриемию ?
Коррекция растворами глюкозы –получение отека мозга
Использовать современные
сбалансированные растворы
39. Гипонатриемия
Диллюционная(гиперволемическая)
Хроническая сердечная
недостаточность
Цирроз печени
Надпочечниковая
недостаточность
40. Внимание !
Как гипо-, так и гипернатриемия у больных припоступлении в ОРИТ являются независимыми
факторами риска неблагоприятного прогноза.
База данных включала 151 486 взрослых
больных (Австрия).
(Intensiv.Care Med., 2010-.V.36(2)
41. Гипермагниемия
ОПН в стадии олигурииДиабетический кетоацидоз
Избыточный прием препаратов
магния
СДР
42. Клиника гипермагниемии
Артериальная гипотензияАтрио-вентрикулярная блокада
Кома
Гибернация
43. Лечение гипермагниемии
Введение препаратов кальцияВведение фуросемида
Гемодиализ
44. Гипомагниемия
Острый панкреатитХронический алкоголизм –
делирий
Массивное использование
диуретиков
Избыток применения
аминогликозидов
Диарея
45. Клинические признаки гипомагниемии
ГипокалиемияНарушения ритма (резистентные аритмии при
ОИМ)
Повышение риска коронароспазма
Мышечная слабость, в том числе дыхательной
мускулатуры (учесть при продленной ИВЛ)
Судороги
Психические расстройства
Тремор
Удлинение интервала Q-T на ЭКГ
46. Лечение гипомагниемии
Раствормагния сульфата
К+ - Mg++ - аспарагинат