Эндометриоидная болезнь

1. Эндометриоидная болезнь

ВМА Кафедра Акушерства и
Гинекологии

2.

Эндометриоз – появление в различных органах
участков ткани, идентичной по строению со
слизистой оболочкой матки и подвергающейся
циклическим
изменениям
соответственно
менструальному циклу.
декабрь 17
ВМА
2

3. Эволюция эндометриоза

• 1900-1920 гг.
– Груздев В.С. описал 3 случая Э.
• 1938 г.
– Скробанский К.К. выявил Э. у 5 из 60
гинекологических больных (8,3%)
• 1960-е годы
– Баскаков В.П. выявил Э. у 17%
оперированных гинекологических
больных
• 2000-е годы
– В США Э. причина 30%
госпитализаций гинекологических
больных
декабрь 17
ВМА
3

4. Классификация эндометриоза (топографическая)

Генитальный
Экстрагенитальный
Сочетанный
– Матки
– Маточных труб
– Яичников
– Влагалища
– Ретроцервикальный
– Брюшины малого таза
– Кишечника
– Послеоперационных рубцов
– Органов мочевой системы
– Других органов
декабрь 17
ВМА
4

5. Классификация эндометриоза

• По распространенности
– Поверхностный
– Инвазивный
– Распространенный
• По выраженности
поражения
–
–
–
–
Минимальный (I стадия)
Легкий (II стадия)
Умеренный (III стадия)
Тяжелый (IV стадия)
декабрь 17
ВМА
5

6. Стадии распространения эндометриоза

I -я
III -я
II -я
декабрь 17
IV -я
ВМА
6

7.

Эндометриоидная
болезнь –
дисгормональное иммуннозависимое и генетически
обусловленное
заболевание,
характеризующееся
доброкачественным
разрастанием ткани,
сходной с эндометрием, но
находящейся за пределами
полости матки,
декабрь 17
ВМА
7
сопровождающееся,

8.

Актуальность проблемы ЭБ
• Встречается у 2-5% женщин
репродуктивного возраста
• У 30-50% женщин,
обследующихся по поводу
бесплодия
• В 20-35% случаев
сочетается
с миомой матки,
гиперпластическими
процессами эндометрия
декабрь 17
ВМА
8

9. Факторы значимости ЭБ

Неудержимый рост
Широкое распространение
Высокая частота бесплодия
Выраженный болевой синдром
Снижение качества жизни
Страх у больных (рак?)
декабрь 17
ВМА
9

10. Этиология ЭБ

• Нарушение эмбриогенеза
(F.Reclinghauser 1893)
• Метаплазия эпителия брюшины
(Н.С.Иванов 1897)
• Транслокация эндометрия и его
диссеминация (I.Sampson 1921)
• Нарушение имунной защиты
(M.Jonesko, S.Popesko 1975)
• Изменение генетического
аппарата
«Происхождение эндометриоза - все еще загадка»
D.H.Barlow
декабрь 17
ВМА
10

11. Генетические факторы ЭБ

• Гормоны, рецепторы
простагландины PgE2
• «Ранние» гены
• Гены метаболизма
• Супрессоры онкогенов
• Цитокины
• Внешние воздействия
•Факторы стволовых
клеток
• Свободные радикалы
декабрь 17
ВМА
11

12. Патогенез ЭБ (по Shaw R.W. ,1993)

Менструальный
рефлюкс
Гормональные
изменения
Иммунологические
особенности
Генетическая
предрасположенность
Имплантация
Метаплазия
Эндометриодный имплантат
Прогрессирование и инвазия (рост)
Распространение лимфо- и гематогенное
декабрь 17
ВМА
12

13. БАСКАКОВ Виктор Павлович (1923-2001)

• Обосновал понятие
ЭБ как системного
заболевания
организма
• Внедрил
симультанные
операции при ЭБ
• Предложил
использование
радоновых вод
декабрь 17
ВМА
13

14. Системное поражение при ЭБ

• Репродуктивная система
– Нарушения менструального
цикла
– Бесплодие
• Нервная система
– Астенизация
– Психастения
– Хронический болевой
синдром
декабрь 17
ВМА
14

15. Структура ЭБ

7,6%
0,7%
91,7%
Генитальный эндометриоз
Сочетанные формы
Эктрагенитальный эндометриоз
декабрь 17
ВМА
15

16. Классификация ЭБ

• По тяжести (на основании
клинических проявлений)
– Легкая
– Средняя
– Тяжелая
декабрь 17
ВМА
16

17. Особенности эндометриоза

Циклическое превращение
очагов
Отсутствие соединительнотканной капсулы
Склонность к
инфильтрирующему росту
Способность к
метастазированию
Вероятность рецидива и нерадикального
удаления очагов
декабрь 17
ВМА
17

18. Клинические формы ЭБ

• Инфильтративная
• Кистозная
• «Малые» формы ЭБ
декабрь 17
ВМА
18

19. Аденомиоз

• Аденомиоз – эндометриоз
матки, характеризуется:
– наличием эндометриоидных
включений в миометрий
– нарушением архитектоники
миометрия
• гиперплазией и гипертрофией
гладкомышечной ткани
декабрь 17
ВМА
19

20. Эндометриома

• Кистозное превращение
яичника
• Проявляется
– Нарушением функции яичника
(эндокринной и генеративной)
– Образованием и увеличением
размеров цистаденомы
– Перфорацией (разрывом) кисты
декабрь 17
ВМА
20

21. Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз

• Локализован в ректоматочном пространстве
• Имеет склонность к
прорастанию
– В клетчатку таза
– В матку
– В стенку прямой кишки
декабрь 17
ВМА
21

22. Перитонеальный эндометриоз (малые формы)

• Образование гетеротопий на
брюшине малого таза
• Приводит к образованию спаек и
сращений
• Является фактором трубноперитонеального бесплодия
• Имеет тенденцию к
распространению по брюшине
Наличие перитонеального эндометриоза –
фактор риска развития тяжелых форм
ЭБ.
декабрь 17
ВМА
22

23. Патогенез малых форм ЭБ

• В эндометрии
– Нарушение локального иммунитета
– Накопление плазматических клеток
• Нарушение гистогематического
барьера
– Ненаступление имплантации
– Невынашивание беременности
декабрь 17
ВМА
23

24. Клинические проявления ЭБ

Бесплодие
Гиперполименорея
Диспареуния
Хронические тазовые боли
Альгодисменорея
0
декабрь 17
30
60
ВМА
90
24

25. Клинические проявления аденомиоза

• Альгодисменорея (65-95%)
• Меноррагия (50-98%)
• Равномерное увеличение тела
матки (40-80%)
• Бесплодие (30-80%)
• Бессимптомное течение (до 20%)
– Среди препаратов после
гистерэктомии 60-80%
Эффективность диагностики 22-60%
декабрь 17
ВМА
25

26. Клинические проявления эндометриомы

• Наличие опухоли брюшной
полости
• Нарушение менструальной
функции
• Болевой синдром
– «Острый живот» (1-2%)
декабрь 17
ВМА
26

27. Клинические проявления ретроцервикального эндометриоза

• Болевой синдром
– Диспареуния
– Альгоменорея
• Нарушение функции
кишечника
декабрь 17
ВМА
27

28. Клинические проявления ЭБ (при сочетанной форме)

Менометроррагия – 93%
Болевой синдром – 84%
Нарушение функции
кишечника – 23%
Нарушение функции мочевого
пузыря – 12%
– Анемия – 86%
– Диспареуния – 80%
Снижение качества жизни
декабрь 17
ВМА
28

29. Диагностика

Жалобы
Анамнез жизни
Анамнез заболевания
Состояние специфических функций
декабрь 17
ВМА
29

30. Диагностика

• Манифестация клинических
проявлений характерна для
фазы секреции
менструального цикла
декабрь 17
ВМА
30

31. Особенности анамнеза при распространенных формах ЭБ

• Предшествующее
неэффективное лечение.
• Операции в анамнезе –
56%
• Радикальные операции –
75%
• Рецидив заболевания – 1025%
декабрь 17
ВМА
31

32. Общее клиническое обследование

• Осмотр
• Обследование по органам
и системам
декабрь 17
ВМА
32

33. Гинекологическое исследование

• Осмотр
• Влагалищное обследование
• Ректо-вагинальное
исследование
декабрь 17
ВМА
33

34. Неинвазивные методы исследования

• Лучевые исследования
–
–
–
–
УЗИ
Гистерография
КТ
МРТ
• Кольпоскопия
• Цитологические
• Микробиологические
декабрь 17
ВМА
34

35. Инвазивные методы исследования

• Лапароскопия
• Гистероскопия
• Биопсия эндометриоидных
гетеротопий
– Трансцервикальная пункционная
биопсия миометрия
декабрь 17
ВМА
35

36. Эффективность диагностики Э

• Ультразвуковое
исследование – 45-70%
• Эндоскопическое
исследование – 30-90%
декабрь 17
ВМА
36

37. Особенность морфологии

• Наличие функционирующих
желез эндометриоподобного
эпителия
• Определение цитогенной
стромы
• Выявление гемосидерина в
макрофагах в гетеротопиях
декабрь 17
ВМА
37

38. Методы лечения ЭБ

Хирургическое
– Радикальное
– Органосберегающее
Консервативное
– Патогенетическое
– Вспомогательное
– Синдромальное
декабрь 17
ВМА
38

39. Этапы комбинированной терапии

1. Предоперационная
–
Консервативное лечение
2. Оперативное вмешательство
3. Послеоперационная
противорецидивная
–
Консервативное лечение
4. Реабилитация
декабрь 17
ВМА
39

40. Хирургическое лечение

Цель: Деструкция имплантов (лазером или электрокоагуляция). Полное
удаление эндометриоидных кист, имплантов или очагов фиброза.
Облегчение симптоматики посредством иссечения или деструкции очагов
эндометриоза, разделения сращений и прерывания патологическое
эфферентной импульсации.
Методы: лапароскопия, лапаротомия, влагалищно-лапароскопический.
Клиническое улучшение – 90%, значительное облегчение тазовых болей.
Восстановление фертильности в 30-40%.
декабрь 17
ВМА
40

41. Патогенетическая терапия

Атрофия эндометриоидных
гетеротопий
Цель:
• Блок ГГЯС – снижение выработки
половых стероидов
• Снижение активности факторов
роста
• Снижение кровоснабжения зон
гетеротопий
• Снижение клеточной пролиферации
• Влияние на апоптоз.
Регрессия гетеротопий
Рецидив после прекращения лечения в теч. 12 мес.
декабрь 17
ВМА
41

42. Препараты гормональной патогенетической терапии

• Агонисты-ГнРГ (бусерелин)
• «Чистые прогестины»
(дюфастон, норколут)
Антигонадотропины
(даназол)
Производные 19норстероидов (неместран)
Комбинированные эстрогенгестагены
декабрь 17
ВМА
42

43. Группа выбора

Агонисты гонадотропинрилизинг-гормона
декабрь 17
ВМА
43

44. Вспомогательная и синдромальная терапия

• Иммунокоррекция
• Ингибиторы
простагландинов
декабрь 17
ВМА
44

45. Вспомогательная и синдромальная терапия

• Системная энзимотерапия
• Нейротропные препараты
декабрь 17
ВМА
45

46. Вспомогательная и синдромальная терапия

• Бальнеотерапия
(радоновые воды)
• Физио-терапевтическое
лечение
декабрь 17
ВМА
46

47.

Эндометриоз остается
феноменом, который, как
«Мона Лиза», обладает
способностью скрывать
свое настоящее лицо, и нет
ничего удивительного в
том, что исследователи
этого заболевания
продолжают высказывать
по поводу него различные
точки зрения.
Jvo A. Brosens (1996)
декабрь 17
ВМА
47