Клинический случай. В12-дефицитная анемия тяжелой степени. Язвенная болезнь. Состояние после резекции желудка

1.

Больная Н. 50
лет . Пост упила
в ст ационар со
следующими
жалобами.

2.

1.
слабость
2.
жгучие боли в языке,
3.
боли в животе,
4.
поносы,
5.
похудение
6.
онемение ног

3.

Какие вопросы вы
хотели бы ей задать?

4.

Детализация активных жалоб:
Слабость
постоянная или при физической нагрузке?
Боли
в животе какого характера, связаны с приемом
пищи, где локализуются?
Частота
стула, его характер?
Похудел
на сколько кг и за какое время?
Есть
ли чувство ватных ног?
Сбор пассивных жалоб:
Что
вас еще беспокоит? (опросить по системам)

5.

1.
быстрая утомляемость;
2.
одышка;
3.
головокружение;
4.
сердцебиение;
5.
раздражительность;
6.
отсутствие аппетита;

6. Чтобы вы хотели узнать из анамнеза?

7.

Когда появились жалобы?
С чем связываете?
Обращались ли за мед. помощью?
Есть ли в анамнезе беременности, роды?
Наследственность?
Есть ли в анамнезе операции?
Как протекали?
Состоит ли на Д учете?
Полноценный ли рацион питания?
Каковы социальные условия жизни больной?

8.

Анамнез
заболевания:
Считает себя больной примерно в
течение 2-х месяцев, когда впервые
появились жалобы на: повышенную
утомляемость, постоянную слабость
при ходьбе, нарушение концентрации
внимания, сильное головокружение,
похудение, снижение аппетита,
дискомфорт в эпигастрии, чувство
покалывания в конечностях, ноги
ватные, было трудно ходить. За мед.
помощью не обращалась.

9.

История
жизни (Anamnesis
vitae):
Перенесенные заболевания: резекция желудка 5 лет назад
по поводу Язвенной болезни
Гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 родов,
климакс с 50 лет
Трансфузионный анамнез: переливания крови не было.
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная,
химическая аллергия отсутствует.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственность: не отягощена

10.

Какие причины развития заболевания Вы можете
определить?

11. Причины В12 ДА

Недостаток витамина B12 в питании
Расстройство кишечника
Долгое использование медицинских препаратов,
приводящих к уменьшению кислотности в желудке
Гастрэктомия
Аутоиммунное поражение внутреннего фактора Кастла
или париетальных клеток.
Заражение ленточными червями (лентец широкий)
Токсическое воздействие на стенку желудка
Рак желудка
Наследственный дефект, передается аутосомно-рецессивно

12.

Какова роль витамина В12 в организме?
Патогенетические механизмы развития В12 ДА

13. Патогенез В12 ДА

14. Какие данные вы ожидаете получить при объективном осмотре?

15. Настоящее состояние (Status presents):

Общее состояние: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Положение
больного: активное. Конституция: нормостеническое. Рост: 165см.
Масса: 65 кг. Температура тела: 36.5 С
Кожные покровы: бледные желтушного цвета,
эластичность кожи снижена, кожа сухая.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, шумы не выслушиваются.
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритм правильный,
систолический шум на верхушке и в т. Боткина-Эрба. ЧСС 100 в мин.
Язык: цвет красный «лаковый», влажный
Живот мягкий, болезнен в эпигастрии
Пальпируется нижний край печени, селезенка не пальпируется
Отеков нет

16.

Ваш
предварительный
диагноз?

17. Какие синдромы характерны для В-12 ДА

Какие
наблюдаются в
данном случае?
Из каких симптомов они
состоят?

18.

Циркуляторно-гипоксический
синдром
Гастроэнтерологический синдром
Неврологический синдром

19.

20.

21.

22.

План
обследований?

23.

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Кал на скрытую кровь.
Инструментальные методы:
Фиброгастродуоденоскопия
Ирригоскопия
Ректороманоскопия
ЭКГ
Стернальная пункция

24. тельца Жолли и кольца Кебота, анизоцитоз, пойкилоцитоз

Результаты дополнительных
методов исследования
ОАК:
Hb: 44 г/л
Эритроциты – 2,1*10(12)/л
Лейкоциты: 3,7*10(9)/л
Цветовой показатель: 1.3
Тромбоциты: 100 *10(9)/л
Ретикулоциты 0,1
Эозинофилы: 1
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 9
СОЭ: 27 мм/ч
тельца Жолли и кольца Кебота,
анизоцитоз, пойкилоцитоз

25. Морфологическая характеристика эритроцитов при МБА

Морфологическая характ ерист ика
эрит роцит ов при МБА
Макроцит арная
MCV > 100 фл
Гиперхромная
MCH > 100 пг
MCHC > 36 г/л
Гипорегенерат орная
Rt < 0,5 %
ВОЗМОЖНО:
Лейкопения, сдвиг «вправо», гиперсегмент ация ядер
нейт рофилов, умеренная т ромбоцит опения.

26.

27.

28.

БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л

29. Синдром гемолиза

ПРИЧИНЫ: дефекты оболочки эритроцитов;
деструкция антителами; внутриклеточная
деструкция; неиммунное повреждение…
КЛИНИКА: желтушное окрашивание склер,
кожи, тёмная моча, увеличение печени и
селезенки;
ЛАБОРАТОРИЯ: возможно снижение НЬ и
эритроцитов, увеличение СОЭ; ретикулоцитоз,
повышение непрямого билирубина и ЛДГ (4-5),
уробилиноген в моче,стеркобилин в кале;
Миелограмма: раздражение эритроидного ростка

30. Стернальный пунктат: Нейтрофильные миелоциты: 12 Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0 Плазматические клетки: 4,0 Эритробласты с тельцами

Костный мозг обильный,
отмечается макроцитоз
палочкоядерных нейтрофилов.
Встречаются эритроциты с
тельцами Жолли.
Мегакариоциты единичные в
препарате. Мегалобласты всех
степеней зрелости- 37.5 %.
Митоз - 1.5 : 100.
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты: 12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0
Плазматические клетки: 4,0
Эритробласты с тельцами Жолли
Базофильные нормобласты: 5.0
Полихроматофильные нормобласты:
2.0
Ортохроматофильные нормобласты:
7.5
Мегалобласты базофильные
Мегалобласты полихроматофильные
37.5%
Мегалобласты ортохроматофильные

31.

32.

Ваш клинический диагоз?

33. Клинический диагноз

В12 дефицитная анемия
тяжелой степени.
Язвенная болезнь. Состояние
после резекции желудка(2011).

34. Критерии диагноза В12 ДА

высокий цветовой показатель;
макроцитоз, мегалоцитоз;
эритроциты с остатками ядер
(тельца Жолли, кольца Кэбота);
4. ретикулоцитопения;
5. гиперсегментация нейтрофилов;
6. лейкопения (нейтропения);
7. тромбоцитопения;
8. повышение содержания железа в
сыворотке;
9. мегалобластическое
кроветворение в костном мозге;
10. неврологические нарушения и
психические расстройства.
1.
2.
3.

35.

План лечения:
Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма
цианокобаламином.
1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые
витамином В12: печень, гречневая крупа, злаковые продукты.

36.

2. Цианкобаламин в дозах 200-300
микрограмм
(гамм).
Данная
доза
применяется если нет осложнений
(фуникулярный миелоз, кома). Сейчас
применяют 500 микрограмм ежедневно.
Вводят 1-2 раза в день. При наличии
осложнений 1000 микрограмм. Через 10
дней доза уменьшается. Инъекции
продолжаются 10 дней. Затем, в течение
3 месяцев еженедельно вводят 300
микрограмм. После этого, в течение 6
месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.

37.

Если причиной анемии явилось нарушение
выработки внутреннего фактора, то назначают
глюкокортикоиды.
Если причиной анемии явилась глистная инвазия, то
дают фенасал.
До постановки диагноз (периферическая кровь,
стернальная пункция) нельзя вводить витамин В12,
так как сразу отреагирует периферическая кровь и
костный мозг и диагностика будет трудна.
полное восстановление показателей крови
происходит через 1.5 - 2 месяца, а ликвидация
неврологических нарушений в течение полугода

38. Критерии оценки эффективности терапии:

резкий
ретикулоцитоз
через 5-6 инъекций, если
его нет то имеется ошибка
диагностики

39. 5