Голосообразование. Основы фониатрии

1.

2. Терминология

Фониатрия – изучает физиологию голосового
аппарата, лечение и предупреждение его
заболеваний и расстройств.
Фонопедия – раздел логопедии,
предусматривающий воспитание навыков
правильного голосоведения с помощью
педагогических приемов при постоянной
активизации мышечного аппарата с минимальной
на него нагрузкой.
Голос – совокупность звуков, образующихся с
помощью голосового аппарата.

3. Терминология

Голосовой аппарат – комплекс органов и систем,
участвующих в голосообразовании:
• генератор звука – гортань;
• надставная (резонаторная) часть – Морганиевы
желудочки, глотка, полость носа, околоносовые
пазухи;
• энергетический аппарат – трахея, бронхи, легкие,
диафрагма, грудная клетка;
• артикуляционный аппарат – ротовая полость,
зубы, губы, твердое и мягкое небо, язык
(основной артикуляционный элемент).
Все 4 отдела голосового аппарата регулируются
корой головного мозга.

4. Теории голосообразования

1.
миоэластическая теория фонации (Ферран, середина XIX
века) – голосовые складки колеблются пассивно, под действием
тока воздуха;
2. нейрохронаксическая теория фонации (R.Husson, 1950 г.) –
голосовые складки колеблются активно (сокращаются и
расслабляются);
3. мукоундулярная теория фонации (S.Perello, 1962 г.) –
вибрация голосовой складки представляет собой волнообразное
скольжение ее слизистой оболочки;
4. комплексная теория фонации (Л.Б. Дмитриев, В.П.
Морозов, 1962-66 гг.) – в процессе голосообразования имеет
значение:
–
давления воздуха, особенно в трахее и подголосовой полости;
–
тонус внутренних мышц гортани;
–
активное сокращение голосовых складок и их пассивное
колебание;
–
положение гортани (ее экскурсия);
–
изменение резонаторных полостей.

5. Анатомия органов голосообразования

Гортань, larynx помещается на уровне IV,V и VI
шейных позвонков, ниже подъязычной кости, на
передней стороне шеи, образуя едва заметное (у
женщин) и сильно выступающее (у мужчин) через
наружные покровы возвышение. Позади нее
лежит глотка, с которой гортань находится в
непосредственном сообщении при помощи
отверстия, называемого входом в гортань,aditus
laringis. По бокам гортани проходят крупные
кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань
покрыта мышцами, находящимися ниже
подъязычной кости (mm. sternohyoidei,
sternothyroidei omohyoidei), шейной фасцией и
верхними частями боковых долей щитовидной
железы. Внизу гортань переходит в трахею.

6.

1 – щитоподъязычная
связка; 2 –
зерновидный хрящ; 3 –
срединная
щитоподъязычная
связка; 4 –
щитоподъязычная
перепонка; 5 –
щитовидный хрящ; 6 –
перстнещитовидная
связка; 7 –
перстневидный хрящ; 8
– перстнетрахеальная
связка; 9 – кольцевые
связки трахеи; 10 –
дугообразные
трахейные хрящи.

7. Анатомия органов голосообразования

Хрящевой остов гортани представлен 3
непарными хрящами: щитовидным,
перстневидным и надгортанником и 3
парными: черпаловидным, рожковидным и
клиновидным.
Щитовидный хрящ, cartilage thyroidea, самый
крупный из хрящей гортани, гиалиновый,
состоит из двух пластинок, laminae, кпереди
срастающихся под углом.
Перстневидный хрящ, cartilage cricoidea,
гиалиновый, имеет форму перстня,
состоящего из широкой пластинки, lamina,
сзади и дуги, arcus, - спереди и с боков

8.

9.

10. Анатомия органов голосообразования

Черпаловидные хрящи. Они напоминают
пирамиды, основания которых, basis, расположены
на верхнем крае lamina cricoidea, а верхушки, apex,
направлены вверх. В основании находятся два
отростка: 1) передний (из эластического хряща)
служит местом прикрепления голосовой связкиназывается голосовым, processus vokalis, 2)
латеральный (из гиалинового хряща) для
прикрепления мышц- мышечный отросток,
processus muscularis.
В толще plica aryepiglottica находятся рожковидные
хрящи, cartilagines corniculatae (на верхушках
черпаловидных хрящей) и кпереди от них –
клиновидные – cartilagines cuneiforms.

11. Анатомия органов голосообразования

Надгортанный хрящ, epiglottis s. cartilago epiglottica
представляет собой листовидной формы пластинку
эластической хрящевой ткани, поставленную
впереди aditus laringis и непосредственно
кзади от основания языка.
Выпукло-вогнутая поверхность, обращенная к
гортани, покрыта на всем протяжении слизистой
оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит
назад в полости гортани и носит название
tuberculum epiglotticum.

12. Физиология органов речи

Периферический речевой аппарат в функциональном
отношении сравнивается с язычковой органной
трубой, которая, состоит из 3-х частей:
-нагнетающего меха
-пружинных язычков, являющихся прерывателем
воздушной струи, поступающей из меха
-надставной трубы, служащей резонатором.
Роль нагнетающего меха выполняют легкие с системой
дыхательных мышц и дыхательными путями
(бронхами, трахеей).
Роль язычкового прерывателя исполняют истинные
голосовые связки.
Надставной трубой служат надсвязочная часть гортани,
глотка, полость рта и носовая полость.

13. Функции

1)образование воздушной струи;
2)голосообразование (фонация);
3)образование звуков речи (артикуляция).
Воздушная струя, необходимая для образования
голоса и звуков речи, возникает в процессе
дыхательного акта, именно в фазе вдоха. В связи с
этим описание деятельности речевых органов
целесообразно начинать с процесса дыхания.

14. Акустические свойства голоса

Пути распространения: - воздушный путь
- вибрация тканей головы шеи и туловища
Характеристики голоса
Физическая
1.
Частота колебаний (Гц)
Психофизиологическая
Высота звука (субъективное
чувство частоты)
2. Амплитуда (размах колебаний)
Сила звука (громкость)
3. Спектр (сложность) звука
Тембр звука (то есть основной тон и
дополнительные тоны)

15. Голосообразование ( фонация)

16.

• При обычном дыхании голосовая щель широко
раскрыта и имеет форму равнобедренного
треугольника, основание которого обращено
кзади (к черпаловидным хрящам), а вершина –
кпереди (к щитовидному хрящу). Вдыхаемый и
выдыхаемый воздух при этом беззвучно
проходит через широкую голосовую щель.
• При фонации истинные голосовые связки
находятся в сомкнутом состоянии. Струя
выдыхаемого воздуха, прорываясь через
сомкнутые голосовые связки, несколько
раздвигает их в сторону.

17.

В силу своей упругости, а также под
действием мышц, суживающих
голосовую щель, связки возвращаются в
исходное, т.е. срединное положение, с тем,
чтобы в силу продолжающегося
давления выдыхаемой воздушной струи
снова раздвинуться в стороны, и т.д.
таким образом, при фонации происходят
колебания голосовых связок. Эти
колебания совершаются в поперечном, а
не продольном направлении, т.е. связки
перемещаются кнутри и кнаружи, а не
кверху и книзу

18.

• В результате колебания голосовых связок
движение струи воздуха, текущей по
трахее под давлением, превращается над
голосовыми связками в колебания частиц
воздуха. Эти колебания, передаваясь в
окружающую среду, воспринимаются
слуховым органом как звук голоса.
• При каждом расхождении голосовых
связок во время их колебаний при
фонации прорывается очень небольшое
количество воздуха. Поэтому давление
поступающей в окружающую среду
звуковой волны ничтожно по сравнению с
давлением свободно выдыхаемой
воздушной среды.

19.

20. Образование звуков речи (артикуляция)

Пассивные органы произношения:
- полость носа
-твердое небо
-задняя стенка глотки
Активные органы произношения:
-нижняя челюсть
-губы
- язык
- мягкое небо
Деятельность активных органов произношения, которая
называется артикуляцией, и обеспечивает образование
звуков речи (фонем). Акустические особенности звуков
речи, позволяющие отличать их друг от друга на слух,
обусловлены особенностями их артикуляции.

21. Артикуляция гласных

• Каждому гласному звуку
соответствует особое расположение
активных органов произношения –
языка, губ, мягкого неба.
• Благодаря этому один и тот же звук,
возникший в гортани, приобретает в
надставной трубе, в полости рта,
характерную для того или иного
гласного окраску

22. Артикуляция согласных

• Отличительной особенностью является то,
что при их образовании на пути выдыхаемой
струи воздуха в надставной трубе возникают
различного рода препятствия. Преодолевая
эти препятствия, воздушная струя
производит шумы, которые и определяют
акустические особенности большинства
согласных.
В основе классификации согласных лежат
следующие признаки: 1) участие шума и
голоса; 2) способ артикуляции; 3) место
артикуляции; 4) отсутствие или наличие
палатализации (твердость или мягкость).

23. Расстройства иннервации гортани

1. Чувствительные расстройства иннервации
гортани:
гиперэстезия (воспалительные заболевания,
невротические состояния, истерия,
злоупотребления вредными привычками) –
основной симптом судорожный кашель (иногда
доходит до рвоты);
гипестезия и анестезия(заболевания центральной
нервной системы, поражение верхнего
гортанного нерва или блуждающего нерва выше
места отхождения верхнего гортанного нерва) –
проявляются поперхиванием, кашлем при приеме
пищи, возможна аспирация инородных тел.

24. Расстройства иннервации гортани

2. Двигательные расстройства гортани – парезы (частичное выпадение
двигательной функции) и параличи (полное выпадение двигательной
фунции):
• миопатические (изменения во внутренних мышцах гортани) - острый
и хронический ларингит, общие инфекционные заболевания,
перенапряжение голосового аппарата;
Особенности: - клиническая картина ничем не отличается от
нейропатических
параличей (изменение голоса);
- чаще двухсторонние;
- поражаются аддукторы, в основном m. vocalis;
- миопатический паралич m. posticus практически не
встречается.
• нейропатические:
- центральные: бульбарные (поражение на уровне ствола мозга) и
кортикальные (органические и функциональные - дисфонии);
- периферические: связаны с повреждением верхнего и нижнего
гортанных нервов, в том числе и их волокон в стволе блуждающего
нерва.

25. Причины двигательных нейропатических параличей гортани:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Инфекционные заболевания (грипп, дифтерия, вирусный гепатит,
брюшной тиф, ангина и т.д.).
Отравления различными ядами (алкоголь, никотин, ртуть, мышьяк,
свинец и др.).
Травмы и ранения шеи с повреждением гортани и трахеи.
Опухолевые поражения, вызывающие сдавление нервов: рак
легкого, рак пищевода, внеорганные опухоли шеи, опухоли
средостения, опухоли щитовидной железы, лимфатических узлов
шеи и средостения, ствола и корковых отделов мозга, основания
черепа в области яремного отверстия).
Воспалительные заболевания гортани (гортанная ангина,
флегмонозный ларингит и т.д.), лимфатических узлов шеи и
средостения (в том числе и специфические – туберкулез, сифилис).
Заболевания сердечно-сосудистой системы: аневризма дуги аорты;
расширение сердца при пороках, ревматизме; перикардит, операции
на сердце.
Ятрогенные повреждения возвратного нерва: после струмэктомии,
оперативные вмешательства на мягких тканях шеи; сдавление нерва
гематомой или рубцовой тканью в послеоперационном периоде.
Идиопатические парезы и параличи гортани.

26. Распознавание двигательных расстройств гортани

1. Анамнез:
- длительность заболевания;
- возможная причина (ОРВИ, оперативное вмешательство, стрессовая ситуация (при
дисфониях));
- сопутствующая патология;
2. Жалобы:
- расстройство голосовой функции (вплоть до афонии) – при односторонних параличах гортани;
- расстройство дыхательной функции (одышка, признаки стеноза при нагрузке и в покое) – при
двухстороннем параличе гортани;
3. Ларингоскопическая
картина:
- положение голосовых складок;
- подвижность складок и форма голосовой щели при фонации и дыхании;
- натяжение голосовых складок;
- признаки атрофии пораженной половины гортани: уменьшение толщины голосовой складки,
полулунная форма свободного края, смещение черпаловидного хряща внутрь и кпереди;
- компенсаторные изменения гортани: непораженная голосовая складка заходит за среднюю
линию при фонации, а черпаловидный хрящ на здоровой стороне заходит за черпаловидный
хрящ на пораженной стороне; голосовая щель имеет косое положение, надгортанник
отклоняется в здоровую сторону;
4. Инструментальные
методы исследования:
- исследование пассивной подвижности черпаловидных хрящей при помощи зонда или щипцов;
- стробоскопия, видеоларингостробоскопия;
- электромиографическое исследование;
- исследование спектра голоса;
5. Исследование других
органов и систем:
- исследование органов грудной полости и средостения;
- исключение патологии пищевода, щитовидной железы, мягких тканей шеи;
- исключение патологии позвоночника, основания черепа, органического повреждения
головного мозга;
- оценка нервно-психического состояния (при функциональных параличах гортани).

27. Функциональные поражения ( дисфонии)

Причины:
1) невротическое состояние (испуг, страх,
тревожно-мнительные переживания,
угнетенное состояние, нарушения сна,
настроения, ожидание неблагоприятного
исхода при длительных соматических
заболеваниях);
2) нарушение координации между дыханием,
голосообразованием и артикуляцией;
3) местно – утомление мышц, сенсорные
расстройства (дискомфорт в горле, першение,
чувство инородного тела, «утечки воздуха»,
«песочек» в голосе и др.).

28. Клинические формы

1.
2.
3.
4.
5.
гипотонусная (гипокинетическая) дисфония –
нарушение голоса, вызванное снижением тонуса
голосовых складок;
гипертонусная (гиперкинетическая) дисфония –
нарушение голоса, характеризующееся
повышенным тонусом голосовых складок;
спастическая дисфония – тяжелое
функциональное нарушение, обусловленное
дискоординацией дыхания, фонации,
артикуляции;
функциональная афония – безгласие,
обусловленное функциональной
недостаточностью голосовых мышц, обычно
центрального генеза;
фонастения (острая, хроническая) –
двигательный невроз гортани,
характеризующийся нарушением координации
между дыханием, фонацией, артикуляцией и
функцией резонаторных полостей на фоне
невротической предрасположенности.

29. Гипотонусная дисфония

Более 50% от обратившихся к врачу. Чаще болеют женщины.
2. Причины: - перенапряжение мышц голосовых складок;
- голосовая нагрузка во время болезни или вскоре после ОРВИ;
- авитаминоз;
- ВСД, гормональные дисфункции;
- нервно-психическое напряжение
3. Симптомы: - быстрая утомляемость голоса (пропадает);
- охриплость;
- дискомфорт в горле;
- изменение силы и диапазона голоса;
- «песочек» в голосе, чувство «утечки» воздуха
4. Ларингоскопия: - снижение тонуса голосовых складок при их нормальной окраске;
- при фонации овальная или иногда треугольная в задней трети щель;
- вестибулярный отдел широко открыт, надгортанник поднят кверху, не
следует за звуком;
- при громких звуках голосовая щель закрывается полностью;
- отрицательная проба Гутцмана
5. Лечение: - голосовой покой (вокалистам до 10-12 дней)
- лечение расстройств внутренних органов и систем;
- повышение тонуса голосовых складок (тонизирующие настойки, витамины,
стимуляторы);
- инстилляции в гортань (при фонации);
- физиотерапия (электростимуляция гортани);
- прозерин (1.0 1 раз в день 2 недели) – нельзя при астме, стенокардии,
эпилепсии и глаукоме;
- восстановление дыхания и голоса; иглорефлексотерапия.

30. Гипертонусная дисфония

1. Встречается в 2-3% случаев, чаще у мужчин
2. Причины: - форсированная, силовая манера речи, пения;
- длительный разговор в шумной обстановке (в
голосообразовании
участвуют мышцы шеи и пресса, диафрагма);
- стрессовые ситуации
3. Симптомы: - неприятные и болевые ощущения в области гортани, глотки,
шеи;
- желание откашлять слизь и мокроту;
- охриплость;
- быстрая утомляемость голоса;
- спазм, голос резкий, пронзительный, с металлическим
оттенком
4. Ларингоскопия: -плотное соприкосновение голосовых складок при
фонации;
- при «наползание» голосовой складки на другую;
- отечные края голосовых складок;
- утолщение вестибулярных складок;
- судорожное подергивание черпаловидных хрящей
5. Лечение: - голосовой покой (вокалистам до 10-12 дней)
- консультация психоневролога;
- иглорефлексотерапия (тормозной метод);
- физлечение (воротник по Щербаку, эл/форез с эуфиллином и
т.д.);
- внутриносовые блокады по Комендантову;
- фонопедические занятия, дыхательная гимнастика со второй
недели.

31. Спастическая дисфония

1.Наименее изучено из-за редкой встречаемости.
2. Причины: - тяжелая психическая травма, стресс
3. Симптомы: - нарушение голоса от легких спазмов до
сдавленной
постоянной охриплости с
призвуками;
- голосовые паузы – замедление темпа речи;;
- спазм мышц шеи
4. Ларингоскопия: - крайне затруднена из-за спазмов;
- повышение секреции желез;
- гиперемия вестибулярных складок;;
- чрезмерно плотное смыкание голосовых
складок
5. Лечение: - голосовой покой (вокалистам до 12-15 дней)
- психоневролог;
- нейролептики;
- физлечение
- дыхательная гимнастика и фонопедия

32. Функциональная афония

1. Центрального
генеза – это истерическая или психогенная афония.
Встречается в основном у женщин.
2. Причины: -в основе лежит формирование очага торможения в
головном мозге;
- лабильная нервная система
3. Симптомы: -так как в основе истероидные расстройства жалобы
самые
разнообразные: слизь, песок в горле, боли,
недоверие врачу, подчеркивание
тяжести заболевания;
- охриплость, но сохранен кашель и громкий смех
4. Ларингоскопия: - разнообразна: голосовая щель может зиять,
быть
овальной, треугольной;
- при длительной ларингоскопии можно увидеть
колебания
голосовых складок
5. Лечение: - психотерапевтический метод;
- фонопедия;
- рефлекторно вызвать звук: 1) смазать гортань раствором Люголя,
затем больная громко считает; 2) выключить слуховой контроль и
больная произносит звуки; 3) ручной вибрационный массаж
гортани.