Similar presentations:
Синдром артериальной гипертензии
1. Синдром артериальной гипертензии
Лекция для студентов 3-го курса лечебного факультета2016
2. Определение АГ
АГ – состояние, при котором отмечаетсястабильное повышение САД ≥ 140 мм рт. ст.
и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
3. Гипертоническая болезнь: определение
ГБ – хроническое заболевание,основным проявлением которого
является синдром АГ, не связанный с
заболеваниями, когда повышенное АД
обусловлено известными причинами
4. Классификация АД у людей старше 18 лет
• Оптимальное<120
<80
• Нормальное
<130
<85
• Высокое нормальное 130-139
85-89
• АГ I степени
140-159
90-99
• АГ II степени
160-179 100-109
• АГ III степени
≥180
≥110
Оптимальное АД – уровень АД, обеспечивающий
минимальный риск сердечно-сосудистых
осложнений
5.
6. Эпидемиология АГ
Распространенность АГ - 40% взрослого населения% 90
80
75
80
70
?
63
60
53
50
Мужчины
Женщины
40
30
20
10
13
10
0
Информированность
Лечение
Эфф. лечение
Шальнова С.А. с соавт. Российский кардиологический журнал №4 2006, 45-50
7.
Первичная АГНет явной
идентифицируемой
причины АГ, но могут
быть факторы риска
развития АГ
90-95% всех АГ
Синонимы:
Гипертоническая
болезнь (в РФ)
Эссенциальная АГ
Вторичная АГ
Есть явная идентифицируемая
причина АГ
5-10% всех АГ
Синоним – симптоматическая АГ
8. Симптоматические АГ
ЗаболеваниеМеханизм повышения АД
Почки
Реноваскулярная АГ
Стеноз почечной
артерии
Активация РААС
Ренопаренхиматозная АГ
Гломерулонефриты
Активация РААС
ХПН
Активация РААС
Снижение синтеза простагландинов
Снижение выведения натрия и воды почками
Надпочечники
гормональноактивные опухоли
надпочечников
Первичный
гиперальдостеронизм
↑ альдостерон
Синдром Кушинга
↑ кортизол
Феохромоцитома
↑адреналин и норадреналин
Лекарства
Оральные
контрацептивы
Глюкокортикоиды
9. Патогенез гипертонической болезни
см. лекцию Яна Эрнестовича10. Патогенез гипертонической болезни
• В основе развития ГБ лежат множественные нарушениярегуляции АД
• Выделено несколько патофизиологических механизмов
повышения АД
• У каждого пациента свой набор патофизиологических нарушений,
приводящих к повышению АД
• Существуют средовые факторы (факторы риска), которые
повышают вероятность развития ГБ
• Важную роль играет генетическая предрасположенность к ГБ,
выявлено множество генов-кандидатов, ассоциированных с ГБ
11. Теория Ланга-Мясникова “Гипертоническая болезнь – невроз высших центров регуляции сосудистого тонуса”
Теория Ланга-Мясникова“Гипертоническая болезнь – невроз высших
центров регуляции сосудистого тонуса”
Ланг Г.Ф. 1875-1948
Мясников А.Л. 1899-1965
12. Факторы образа жизни, ассоциированные с ГБ (поведенческие факторы риска ГБ)
Нерациональное питание (особенно свысоким потреблением соли)
10-20 мм рт. ст.
Низкий уровень физической активности
10 мм рт. ст.
Излишняя масса тела
10 кг – 10 мм рт. ст.
Употребление алкоголя больше
допустимого (> 30 мл этанола для мужчин
и 15 мл для женщин в день)
5 мм рт. ст.
13.
Соль↓ числа
нефронов
Стресс
Задержка
↑САС
натрия
Генетический
дефект
Ожирение
Повреждение Инсулино↑РААС мембран
резистентность и
↑инсулина
↑ОЦК
↑преднагрузки
↑СВ
↑сократимости
и/или
↑АД
спазм
Структурная
гипертрофия
↑ОПСС
14. Ауторегуляция мозгового кровотока у лиц с нормальным АД и при хронической АГ
15. Естественное течение АГ
• При отсутствии лечения усиливается тяжесть АГ• Значительно повышается риск
атеросклеротических ССЗ
• Даже при незначительном повышении АД
нелеченая АГ приводит к поражению органовмишеней
• Лечение АГ, даже невысокой степени,
ассоциируется с уменьшением частоты инсульта
16. Поражение органов-мишеней при ГБ
Сердце – ГЛЖ, ХСНГоловной мозг – инсульты и ТИА, сосудистая
деменция
Сосуды - атеросклероз, аневризма аорты
Почки – гипертоническая нефропатия, ХПН
Сетчатка глаза - ретинопатия
17. Клиника
• Неосложненная АГ почти всегда бессимптомна• Жалобы обычно появляются при развитии осложнений
• Головная боль - “плохой помощник” в диагностике АГ
Диагноз АГ - на циферблате тонометра
18. Анамнез заболевания при ГБ
• Пациенты по 10-20 лет могут не знать о своемзаболевании
• Для ГБ характерно начало в молодом и среднем возрасте
с небольшого повышения АД с постепенным
прогрессированием в течение десятилетий
• Хорошая эффективность стандартной
антигипертензивной терапии
19. Анамнез заболевания
• Длительность повышения АД• Уровни повышения АД
• Наличие гипертонических кризов
• Предшествующая антигипертензивная терапия
(препараты, эффективность, переносимость)
20. Анамнез жизни
Выявление факторов риска•Курение
•Нерациональное питание
•Гиподинамия
•Избыточный вес
Наследственность
•АГ, СД, ССЗ, высокий уровень
холестерина, ИМ, инсульты
21. Особенности жалоб и анамнеза, указывающие на вторичный характер АГ
• Кризы с симпатической окраской (ФХЦ)• Мышечная слабость, судороги (первичный
альдостеронизм)
• Заболевания почек в анамнезе
• Прием НПВС, пероральных контрацептивов,
глюкокортикоидов
• Начало АГ внезапно с высоких цифр
• Низкая эффективность обычной антигипертензивной
терапии
22. Измерение АД
• Соблюдение правил измерения АД• Не менее двух измерений при визите, с
интервалом не менее минуты; при разнице >
5 мм рт.ст. еще одно измерение
• Для диагностики заболевания должно быть
выполнено не менее двух измерений с
разницей не менее недели
23. Измерение АД
• При первичном осмотре пациента следуетизмерить давление на обеих руках.
• У больных старше 65 лет, при наличии СД и у
получающих терапию, измерить АД через 2
мин пребывания в положении стоя (в
ортостазе).
• Измерение АД на ногах у молодых лиц
(исключение коарктации аорты).
24. Факторы, влияющие на точность измерения давления
Псевдогипертензия2-98 / 3-15
Реакция на “белый халат”
11-28 / 3-15
Сразу после курения
6/5
После приема кофе
11 / 5
После приема алкоголя
8/8
Переполненный мочевой пузырь 15 / 10
Разговор, ведение записей
7/8
Манжета слишком узкая
10 / 2-8
Манжета наложена поверх одежды 5 - 50
Спина без опоры
6 - 10
С. Манджони. Секреты клинической диагностики. БИНОМ, 2004
25. Домашнее измерение АД
• Домашнее измерение АД являетсянеобходимым для диагностики АГ
(исключается эффект “белого халата”) и
последующего контроля лечения
• Но надо быть уверенным в правильности
измерения АД пациентом в домашних
условиях
26. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ
Признаки синдрома КушингаПри пальпации – увеличенные почки (поликистоз
почек)
Сосудистые шумы над областью почек (стеноз
почечной артерии – вазоренальная АГ)
27. Лабораторно-инструментальное исследование I этап (проводится для всех пациентов с АГ)
• ОАК• ОАМ
• Микроальбуминурия
• БХАК: глюкоза, липидный профиль (ОХС, ХС ЛПНП, ХС
ЛПВП, ТГ), мочевая кислота, креатинин, калий
• СКФ, рассчитанная по уровню креатинина
• ЭКГ (признаки ГЛЖ)
28. II этап (дополнительные исследования по показаниям)
Суточное мониторирование АД
ЭхоКГ
УЗДГ брахио-цефальных сосудов
УЗИ почек
Допплер почечных артерий при подозрении на реноваскулярную АГ
Осмотр глазного дна
МРТ головного мозга
Гормональные профили при подозрении на эндокринную АГ (кортизол
в суточной моче; альдостерон и ренин крови; метанефрины суточной
мочи – метаболиты катехоламинов)
29. Поражения органов мишеней
СердцеГЛЖ (ИММЛЖ >125 у мужчин и
>110 г/м² у женщин)
Сосуды
Атеросклеротические бляшки сонных артерий
Толщина комплекса интима-медиа > 0,9 мм
Почки
Микроальбуминурия (30-300 мг/сут)
СКФ 60-90 мл/мин
30. Оценка толщины комплекса интима-медиа (УЗДГ брахио-цефальных сосудов)
31. Стадии ГБ
I стадия – нет поражения органов-мишенейII стадия – есть признаки поражения органов-мишеней
III стадия – есть ассоциированные клинические состояния:
-
ИБС, ХСН
инсульты или ТИА
аневризма аорты
протеинурия (>300 мг/сут) или ХПН (СКФ < 60 мл/мин)
ретинопатия
32. Примеры диагнозов
Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень тяжести.Гиперлипидемия, гипертрофия левого желудочка
ХСН I ст., I ФК
Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень тяжести
ХСН IIА ст., II ФК
33. Принципы лечения гипертонической болезни
• Главная цель лечения ГБ – снижение сердечно-сосудистогориска (риска инсультов и инфарктов) и преждевременной
смерти
• Достижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.)
• Предупреждение прогрессирования поражения органовмишеней
• Длительный (пожизненный) прием антигипертензивных
препаратов
• Субъективная хорошая переносимость снижения АД
• Доступность лечения
• Очень важным является изменение образа жизни
(немедикаментозное лечение ГБ)
34. Целевое АД
Целевое АД – уровень АД, при котором рискинсультов, ИМ и смерти минимален
Целевое АД <140/90 мм рт.ст.
35. Влияние немедикаментозного лечения на уровень АД
• Снижение веса на 5-10 кг• Диета DASH
• Снижение потребления соли
• Физическая активность
• Ограничение потребления
алкоголя
Степень снижения АД
5-20 мм рт. ст.
8-14 мм рт. ст.
2-8 мм рт. ст.
4-9 мм рт. ст.
2-4 мм рт. ст.
JNC 7, 2003
36. Диета DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
Снижение АД без препаратов на 11/5 мм рт.ст.• фрукты и овощи более 600 г в день
• нежирные молочные продукты
• зерновые, бобовые
• орехи (4-5 раз в неделю
• нежирное мясо, птица, рыба (менее 150 г в день)
37. dietadash.ru
38. Основные классы гипотензивных препаратов
• Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид)• ИАПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл)
• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан,
валсартан)
• Антагонисты кальция (длительнодействующие
дигидропиридины – амлодипин)
• Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол,
карведилол)