Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

1.

Цитомегаловирусная
инфекция (ЦМВИ)
Выполнила: студентка 5 курса лечебного
факультета 30 группы Колешко Екатерина
Николаевна
ГРОДНО,2017

2.

Цитомегаловирусная инфекция - это острая или хроническая антрапонозная вирусная
инфекция, характеризующаяся многообразием клинической картины с различной степенью
выраженности от латентных форм, до клинической манифестации на фоне снижения
иммунной защиты, часто протекает под маской других заболеваний.
• Возбудитель ДНК-содержащий;
• Вирус имеет тропность к нейронам и нейроглии, но также и к другим тканям:
эпителиальные клетки слюнных желёз, почечных канальцев и других тканей, эндотелий
сосудов, лейкоциты (лимфоциты, макрофаги,нейтрофилы), мегакариоциты, фибробласты;
• Полиморфность клиники и развитие иммунодепрессии, поэтому стоит на 2-ом месте от
СПИДа по развитию ИДС (иммунодефицитного состояния);
• Развитие аутоимунных заболеваний (системная красная волчанка, гломерулонефрит,
аутоиммунные гепатиты, рассеянный склероз и др.).
• Низкая цитопатогенностьи вирулентность.
• Цитомегалия вызывает длительную персистенцию и латентное течение при достаточном
иммунном ответе, и реактивируется вызывая генерализацию при ослаблении иммунитета.
• Имеет
более
длительную
репликацию,
что
не
позволяет
сформироваться
иммунитету(информация об этом вирусе для клеток иммунной системы формируется
слишком длительно).

3.

Аспирационный механизм
реализуется воздушно-капельным
путем.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЦМВИ
Инфекция может передаваться вертикально
от матери к плоду. Сравнительно с другими
вирусами ЦМВ чаще передается от матери к
плоду. Врожденная ЦМВИ встречается у 1%
новорожденных.

4. ПАТОГЕНЕЗ ЦМВИ

• ЦМВ проникает внутрь клеток
• Начинает активно реплицироваться
• Внутриклеточное проникновение обусловлено взаимодействием гликопротеинов
вирусной оболочки с рецепторами клетки-мишени. В результате этого
взаимодействия вирусный капсид проникает в клетку ДНК вируса достигает ядра
инфицированной клетки, изменяет синтез нуклеиновых кислот.
• Начинается процесс репликации, результатом которого является образование
дочерних вирусов.Пораженные ЦМВ клетки гипертрофируются, в них
увеличиваются ядра.
• На конечной стадии трансформации инфицированные клетки приобретают
типичные признаки в виде «совиного глаза».

5.

После прекращения вирусовыделения ЦМВИ становится
патентной. На фоне иммуносупрессии может возникать
реактивация
вируса,
что
сопровождается
eгo
интенсивной репликацией и обнаружением в различных
биолоrических жидкостях. При этом мoгут развиться и
клинические проявления инфекции (рецидив).
Таким образом, ЦМВИ может протекать и как устойчивая
латентная инфекция с периодической реактивацией вируса, и
как вяло персистирующая литическая инфекция, например, в
слюнных железах.
Важным opганом, поддерживающим оба типа ЦМВИ и
представляющим собой потенциальный источник клинически
значимой реактивации вируса, является почка.
Основные клетки-мишени вируса - моноциты и
макрофаrи, эпителиальные и эндотелиальные клетки,
фибробласты, rранулоциты, клетки rладких мышц.
Активная репродукция ЦМВ происходит только в
дифференцированных макрофаrах, в моноцитах вирус
лишь персистирует.

6. ВРОЖДЕННАЯ ЦМВИ

Может быть следствием
первичной или вторичной
(рецидивирующей) инфекции
у беременной.

7.

Врожденная
инфекция
у
новорожденных
в
большинстве
случаев
(95%)
протекает
бессимптомно. Однако, почти у 10%
из них впоследствии возникают
односторонняя или двусторонняя
нейросенсорная
тyгoyxocть,
замедление психическоro развития
или
нарушение
двигательных
функций.
В части случаев инфицирование
плода на ранних стадиях eгo
развития приводит к уродствам и
гибели плода или новорожденнoro.
Заражение на поздних сроках не
нарушает строение opraнoв и
проявляется
в
постнатальном
периоде в виде желтухи, гепатоспленомегалии,тромбоцитопеническ
ой
пурпуры,
поражений
центральной нервной системы и
пневмонии.

8.

Врожденная ЦМВИ возникает в том
случае, если во время беременности
происходит первичное заражение
матери
или
реактивируется
латентная инфекция при отсутствии
необходимого уровня протективных
антител.
Околоплодные
воды,
кровь,
влагалищный секрет содержат
вирус, поэтому входными воротами
при врожден ной инфекции
являются
плацента,
плодные
оболочки, внешние покровы плода,
дыхательные
пути,
пищеварительный
тракт.
Bepoятность инфицирования плода
при этом составляет 26-50%.
Наиболее активно инфекция
передается в перинатальный
период через зараженное
грудное молоко, определяя
около 60% всех случаев
перинатапьной инфекции.

9.

Характерный
клинический
признак
цитомегалии геморрагический синдром.
Обычно уже в первые часы или в течение
первых суток после рождения у ребенка
на
лице,
туловище,
конечностях
появляются множественная петехиальная
сыпь, кровоизлияния в кожу, слизистые
оболочки, кровотечение из пупка, кровь в
стуле. Обычно геморрагический синдром
через 8-10 дней бесследно проходит, но
может снова возникнуть через несколько
недель.

10.

Клинические проявления:
У некоторых детей с первых дней жизни возникает
желтуха, генез которой может быть различным
поражение гепатоцитов, желчевыводящих путей,
гемолиз
эритроцитов.
Нередко
развивается
пневмония, являющаяся причиной дыхательной
недостаточности. Один из постоянных симптомов
поражение почек по типу нефрозонефрита.
У новорожденных с поражением головноrо
мозга наблюдаются угнетение безусловных
рефлексов, тремор верхних конечностей,
ригидность конечностей, судороги, нистагм,
сонливость, симптомы гидроцефалии.
При
врожденной
ЦМВИ
отмечаются
хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительноrо
нерва, заканчивающаяся развитием полной
слепотьr. Слюнные железы у новорожденных
поражаются реже, чем у детей старшеrо
возраста и взрослых.

11.

К клиническим проявлениям
врожденной ЦМВ-инфекции,
протекающей
у
новорожденных
в
острой
форме относятся:
Симптомами,
свидетельствующими о наличии
хроническоrо
течения
врожденной ЦМВИ или клиники
последствий этого заболевания
являются:
. гипотрофия II - III;
. гепатоспленомегалия;
. прогрессирующая анемия;
. петехии;
. тромбоцитопения;
. длительная желтуха новорожденных;
. повышение активности АлА Т, щелочной
фосфатазы;
. пневмония;
. задержка роста;
. микроцефалия;
. энцефалит и кальцификаты головноrо мозга;
. хориоретинит;
. поражение почек;
. сиалоденит;
. панкреатит.
-капьцификаты головноrо мозга;
. микро- ипи гидроцефалия;
. нейросенсорная глухота;
. церебральный паралич;
. эпилепсия;
. задержка психическоrо развития;
. хориоретинит;
. атрофия зритепьноrо нерва;
. катаракта;
. задержка психомоторноrо развития;
. задержка в развитии речи;
. неспособность к обучению;
. хронический гепатит;
. хронический панкреатит;
. пневмофиброз;
. муковисцедоз.

12.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ЦМВИ
У серонеrативных женщин с
симптомами первичной инфекции
проводятся
повторные
исследования через 3-4 недели для
подтверждения сероконверсии.
При выявлении IgM-антител у серопозитивных
женщин, и особенно при возрастании титра
антител в повторном исследовании, может быть
заподозрено инфицирование на ранних сроках
беременности или же до беременности (IgM
персистируют до 16 недель) .
Верификация рецидивирующеrо течения
ЦМВИ, которое тоже может приводить к
внутриутробному заражению плода, еще
более сложна. Из современных методов ее
лабораторной диагностики могут быть
названы: исследования сыворотки крови на
антитела к антигенам ранних стадий
репликации ЦМВ (так называемые,
предранние
белки)
и
RTPCR(полимеразная цепная реакция с обрат
ной транскриптазой).

13.

Диагностика ЦМВИ у плода
Неuнвазивные
методы
основаны
на Инвазивные методы пренатальной диаrностики
использовании неспецифических критериев ЦМВИ у плода включают :
внутриутробной ЦМВИ. К ним относятся:
Кордоцентез с последующим исследованием крови для
1. Клинико-анамнестические критерии:
а) акушерская патология при предыдущей и настоящей
беременности(преждевременные роды, выкидыши, угроза
прерывания
беременности,
многоводие,
гестоз,
фетоплацентарная недостаточность);
б)
экстраrенитальная
патолоrия
(субфебрилитет,
лимфаденопатия, ОР3- или мононуклеозоподобный
синдром, гепатоспленомегалмя и др.);
2. Клинико-лабораторные критерии:
- УЗИ-признаки задержки развития плода, «неиммунный
отек» и др;
увеличение содержания в крови а-фетопротеина,
хорионическoro гонадотропина, белка беременности
РАРР.-А, плацентарной щелочной фосфатазы;
-повышение цитотоксической активности NK-клеток;
- увеличение содержания растворимого рецептора к ИЛ 1.
выявления:
- IgM anti-CMV в ИФА;
- положительной ПЦР или ДНК-гибридизации (может
быть использован биоптат плаценты или амниотическая
жидкость);
- повышения уровня печеночных энзимов;
- тромбоцитопении;
- ЦМВ методом культивирования (может быть
использован биоптат плаценты, амниотuческая жидкость
и моча плода). Следует заметить, что IgM anti-CMV плода
не определяются в первые 20 недель беременности из-за
незрелости
eгo
иммунной
системы.
Поэтому
тестирование плода на присутствие IgM anti-СМV до 20
недель не проводится.
Вирусологическое исследование амниотической жидкости
имеет чувствительность 50-69%, а исследование ее с
помощью ПЦР -77 -100%.

14.

Диагностика ЦМВИ у новорожденного
Врожденная инфекция может быть подтверждена
либо путем выделения вируса из глоточноrо мазка
или пробы мочи, взятых в течение первых 3
недель жизни новорожденноrо, либо путем
выявления ЦМВ-специфических IgM-антител в
крови младенца или в пуповинной крови. Раннее
обнаружение антигена или нуклеиновых кислот
вируса (между 2 и 7 днем внеутробной жизни
новорожденноrо) позволяет дифференцировать
врожденнyю и приобретенную после родов
инфекцию.

15.

ВЫЯВЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К ЦИТОМЕГАЛОВИРУСУ (ОСНОВНОЙ МЕТОД
ДИАГНОСТИКИ)
• Антитела к цитомегаловирусу (иммуноглобулины) начинают вырабатываться сразу
после попадания цитомегаловируса в организм человека. Именно они не дают
ЦМВ развиваться, и заставляют ее протекать бессимптомно.
• Иммуноглобулины класса G (IgG) выявляются как при латентном течении
цитомегаловирусной инфекции, так и при ее обострении или первичной
инфекции.
• Иммуноглобулины класса М (IgM) указывают на текущую инфекцию — первичную
или рецидивирующую.
• Антитела IgG к цитомегаловирусу выявляются при лабораторном анализе крови.
При этом однократное определение титра антител не позволяет отличить текущую
инфекцию от перенесенной, так как цитомегаловирус всегда присутствует в
организме вирусоносителя, как и антитела к нему.

16.

Об активации ЦМВ свидетельствует
увеличение титра антител в 4 и более раз.
Если же таких данных в распоряжении
врача нет, то полученные значения
сравниваются
с
результатами
исследований, полученных у здоровых
людей из контрольной группы, и на
основании этого делается заключение о
характере титра.
При отрицательном результате анализа
(антитела к цитомегаловирусу
не выявлены) делается вывод о том, что
пациент ранее не был
инфицирован цитомегаловирусом и мож
ет быть особенно восприимчив
к первичной инфекции. Однако наличие
антител IgG к цитомегаловирусу
не означает защиты от инфицирования
этим вирусом в будущем. Устойчивого
иммунитета к ЦМВ не вырабатывается.
При неопределенном результате анализ следует повторить через 2–3 недели для
сопоставления результатов или провести исследование альтернативным методом.

17.

При положительном результате, т.е.
при обнаружении антител IgG
к
цитомегаловирусу,
делается
вывод о текущей или имевшей
место ранее цитомегаловирусной
инфекции.
Однако анализ крови на антитела,
особенно единичный, не может
дать достаточной информации
о течении цитомегаловирусной
инфекции
в
организме.
При
положительном результате анализа
на антитела обычно применяют
еще какой-либо из методов, как
на
подтверждение
наличия
антител, так и на наличие самого
активного вируса.

18.

ДНК-ДИАГНОСТИКА (ВКЛЮЧАЮЩАЯ
В СЕБЯ МЕТОД ПЦР)
Этот метод диагностики основан на выявлении ДНК
возбудителя инфекции, а так как цитомегаловирус
относится к ДНК-содержащим вирусам, результаты
применения этого метода довольно точны.
Материалом для исследования могут являться
выделения из мочеиспускательного канала, шейки
матки,
влагалища,
моча.
Эти
методы
характеризуются высокой точностью (90–95%).
Время от взятия материала для исследования
до получения результатов обычно составляет 1–
2 суток.

19.

ПОСЕВ (ТОЧНОСТЬ
МЕТОДА 95–100%)
Диагностический метод, при котором
исследуемый материал, взятый из крови,
слюны, спермы, выделений из шейки
матки и влагалища, околоплодных вод,
помещается в специальную питательную
среду,
благоприятную
для
роста
микроорганизмов.
Недостаток
этого
метода в том, что получение результатов
требует большого количества времени:
неделю и больше.

20.

ВЕДЕНИЕПАЦИЕНТОВ
Антенатальный период
Общепринятых методов специфическоrо лечения беременных женщин с диагностированной
первичной или рецидивирующей ЦМВИ нет. Проводят общеукрепляющую терапию,
витаминотерапию. Может быть использован иммуноглобулин по 6-12 мл с интервалом 2-3
недели в течение первых 3 месяцев беременности или гипериммунные или полиспецифические
внутривенно вводимые иммуноглобулины (ВВИГи). Так, гипериммунный ВВИГ цитотект
назначают в дозе 2 мл/кr массы тела через каждые 2 дня вплоть до исчезновения клинических
симптомов. Существуют и дрyrие схемы eгo использования. При этом следует отметить, что
схема терапии первичной или рецидивирующей ЦМВИ у небеременных (например, в период
планирования беременности) хорошо известна. Она включает ганцикловир- (цимевен) в дозе 1,0
r 3 раза в день (или по 0,5 r 6 раз) перорально или по 5 мг/кг в/в капельно каждые 12 часов. Курс
2-3 недели. Альтернативными препаратами являются фоскарнет (по 60 Mr/Kr 3 раза в/в
капельно), цидофовир и лобукавир. Кроме указанных выше препаратов, в лечении тяжелых
случаев ЦМВИ используются rипериммунные или полиспецифические ввиrи. Примером первых
из них может служить цитотект, нaзначаемый в дозе 2 мл/кг массы тела через каждые 2 дня
вплоть до исчезновения клинических симптомов или в дозе 4 мг/кг массы тела в 1,4 и 8 дни, с
последующим введении 2 мг/кг на 12 и 16 дни. Примером вторых может служить октагам
вводимый в/в капельно по 20 r (или 400 мг/кг/сут) ежедневно в течение 3- 4дней или
аналогичный отечественный ВВИГ-габрилобин.

21.

• Прерывание беременности
Если в течение первых двух триместров
беременности выявлена первичная инфекция,
может возникнуть вопрос о прерывании
беременности. Прогнозирование вероятных
исходов беременности, ocложненной первичной
ЦМВИ, представляет собой непростую задачу.
ЦМВИ отличается от других ТОRСН-инфекций тем,
что поражения плода, вызываемые инфекцией,
могут возникать в течение всех трех триместров.
При этом шанс рождения младенца с
поражениями, вызванными ЦМВ, женщиной,
первично
инфицированной
во
время
беременности, составляет приблизительно 1:25,
но примерно в половине этих случаев такие
поражения,
скорее
всего,
ограничатся
односторонним или двусторонним снижением
слуха. Если инфекция подтверждена при
исследовании пробы плода, полученной при
амниоцентезе, шанс развития поражений
увеличивается приблизительно до 1:10. При этом
необходимо учитывать, что отрицательный
результат исследования амниотической жидкости
на ЦМВ или проб крови плода на IgM-антитела не
исключает наличия у негo ЦВМИ.

22.

ПРОФИЛАКТИКА ЦВМИ
Антенатальный скрининг
Антенатальный скрининг на ЦМВ, проводимый на рутинной основе, не приносит в настоящее время никакой
пользы. У серопозитивной женщины может возникнуть рецидив инфекции в период беременности, поэтому
серопозитивность не означает в этом случае иммунитета к инфекции. Серонегативным женщинам можно
дать только общие рекомендации о соблюдении необходимых гигиенических мер предосторожности ;кроме
тoгo, в тeчении вceгo периода беременности потребуются дополнительные серологические тесты для
выявления сероконверсии.
Консультирование беременных женщин.
Приобретение ЦМВИ до зачатия не создает непосредственной опасности для здоровой
женщины, хотя у женщины, которая была серопозитивной перед зачатием, во время
беременности может развиться рецидив инфекции, иногда передающейся плоду. Oднако
первичная инфекция при беременности чаще вызывает повреждения у плода по сравнению с
рецидивом инфекции. В настоящее время нет достоверной информации, необходимой для
обоснования рекомендаций о том, в течение какого периода следует воздерживаться от зачатия
после первичной ЦМВИ. К тому же известен ряд случаев последовательных рождений детей с
врожденной ЦВМИ, при которых У втoporo по счету ребенка отсутствовали поражения,
вызванные ЦМВ. ЦМВИ хотя и распространенная, но относительно малоконтаrиозвая
инфекция, и случайные контакты, по-видимому, не несут серьезной опасности. Для тoro чтобы
беременная женщина приобрела ЦМВИ, чаще вcero должен произойти неоднократный прямой
перенос слюны, мочи, спермы или друrих жидкостей организма от инфицированного человека.
Так, например, хорошо документирована передача инфекции между членами семьи. В
частности, если маленький ребенок серонегативной женщины приобретает ЦМВИ, через какоето время может быть инфицирована и сама эта женщина (по-видимому, в резупьтате
постоянноrо и тecнoro контакта между нею и ребенком).

23.

• Санитарное просвещение
Основное внимание следует уделять разъяснению
механизмов передачи ЦМВИ и рисков, связанных с ней,
особенно при беременности. Необходимо оберегать
беременных от контактов с детьми, больными врожденной
ЦМВИ, т.к. они выделяют вирус во внешнюю среду до 5
лет. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ
следующую беременность следует рекомендовать не ранее,
чем через 2 roда.
В детских учреждениях обязательно выполнение
следующих правил:
1. В яслях и домах ребенка должен осуществляться
строгий
гигиенический
режим,
включающий
обязательное мытье рук сотрудниками после каждой
смены пеленок и создание для этоrо необходимых
условий.
2. 2. Приготовление пищи не должно осуществляться в том
же помещении, где производится смена пеленок.
3. 3. Следует регулярно проводить профилактическую
дезинфекцию поверхностей предметов и игрушек,
которые могут быть контаминированы мочой или
слюной.