Меланома кожи. Диагностика и лечение

1. Балтабеков Нурлан Турсунович Меланома кожи . Диагностика и лечение. Алматы 2015г

Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии
Каз НМУ им Асфендиярова.
Балтабеков Нурлан Турсунович
Меланома кожи .
Диагностика и лечение.
Алматы 2015г

2. Актуальность.

Меланома кожи является чрезвычайно злокачественной опухолью.
Данное заболевание является самой частой причиной смерти из всех
болезней кожи и
является одним из наиболее распространенных онкологических
заболеваний среди людей молодого возраста.
Смерть от меланомы наступает в более раннем возрасте , чем от других
новообразований,
а 5-летняя выживаемость составляет 60% при
регионарных и 15% при отдаленных метастазах
Низкая эффективность стандартной
лекарственной терапии.

3. Состояние диагностики. КазНИИОиР 2013

Несмотря на то ,что меланома кожи относится к визуально доступным
локализациям ,удельный вес поздних стадий остается высоким в
Казахстане-33.7% ,
- у более 63 % больных с меланомой кожи , был выставлен не
правильный предоперационный диагноз
- у 15 % прооперированных больных с меланомой кожи после
удаления кожного образования гистологическое исследование не
проводилось
- у11% пациентов имело место метастаз меланомы в регионарные
лимфатические узлы без первично выявленного очага из которых
более половины погибли в течении первого года после постановки
диагноза
- - дерматоскопию активно используют только 2 % врачей ПМСП

4.

Images courtesy of Kenneth Tanabe, MD

5. Факторы риска меланомы

• Наследственная предрасположенность
• мутации в гене СДК N24 в 9 хромосоме-9р21 повышает
риск возникновения заболевания среди родственников
больных меланомой кожи выше в 15 – 20 раз .
• Солнечная инсоляция и солярии.
• интенсивное облучение незагорелой кожи и ожоги кожи у
лиц со светлым фенотипом , возникающая после этого
патологическая пролиферация меланоцитов кожи, часто
являющееся пусковым механизмом возникновения
меланомы кожи.

6.

7. Факторы риска меланомы

• Механическая травма невусов
• лицо в проекции переносицы и скуловой области (зона
ношения очков)
• Волосистая часть головы (зона травмирования расческой)
• шея (зона ношения украшений - цепочек),
• надключичная область женщин ( зона лямок нижнего
белья),
• кожа спины в проекции лопаток ,
• Поясничная область,
• Верхние и нижние конечности в проекции суставов.

8. Факторы риска меланомы

Гормональная перестройка :
организма в пубертатный период,
в период беременности и лактации ,
прием эстроген содержащих лекарственных
средств.
• Иммунодефицит :
• на фоне хронического психологического стресса
• приема иммунодепресантов после пересадки
органов.

9. Клинические формы роста меланома кожи

Поверхностнораспространяющаяся
Узловая меланома
Акрально-лентигиозное
Злокачественное лентиго
Десмопластическая

10. Практические рекомендации. Диагностика меланомы кожи.

• Опрос на наличие сигналов малигнизации – быстрый рост
, изменение формы ,изменение цвета , изъязвление
,кровоточивость, появление инфильтрации и саттеллитов
• Осмотр -правило АВСД- ассимметрия, неровность
контуров, неоднородность окрашивания , диаметр
больше 0.5 мм.
• Дерматоскопию , ( эпилюмисцентная микроскопия или
видеодерматоскопия )
• Лабораторные исследования -кровь на онкомаркер S100, кровь на противопухолевый клеточный
иммунитет -СД 4/ CД8 .

11. Опрос симптомы малигнизации невуса.

Быстрый рост невуса.
Изменение формы невуса.
Кожный зуд в проекции невуса.
Изменение окраски невуса.
Появление «сателитов».
Изъязвление.
Кровоточивость.

12.

Images courtesy of Kenneth Tanabe, MD

13. Клинические симптомы меланомы пр осмотре Правило ABCDЕ

А (Asymmetry)- Асимметрия - Одна половина
новообразования отличается по форме от другой
половины
B (Border) - Граница - Граница образования
неровная, нечеткая или «изъеденная»
C (Color) - Цвет - Неоднородная пигментация, наличие
различных оттенков коричневого или черного цвета
D (Diameter) – Диаметр - >6 мм или постоянное
увеличение размера
E (Evolution) – Изменчивость, быстрый рост

14. Поверхностно распространяющяяся меланома

15. Поверхностно распространяющяяся меланома

Поверхностно распространяющяяся меланома

16. Поверхностно распространяющяяся меланома

17. Нодулярная меланома Ахроматический вариант

18. Дерматоскоп

19. Проблемы при лечении меланомы кожи. 1.При хирургическом лечении меланомы кожи ,наиболее частыми проблемами являются: - не

адекватное удаление первичного очага, в следствии,что привело к возникновению местного
рецидива у 14 % прооперированных больных.

20. Проблемы при лечении меланомы кожи. 2.Отсутвие единой тактики при профилактической и лечебной регионарной лимфоаденэктомии у

пациентов
с « промежуточным и высоким риском
метастазирования» , при поражении опухолью глубоких слоев кожи и отказ от проведения
у 21 % больных.

21. Практические рекомендации Хирургическое лечение меланомы кожи . КазНМУ 2015

1. Все пигментные образования перед операцией в амбулаторных центрах ПМСП и
в частных медицинских центрах должны быть консультированны онкологом .
2. Онкологу рекомендуется до операции провести:
А. дерматоскопию –
Для уточнения диагноза.
Для выявления внутрикожных метастазов (сателитов ) и определения их точной
локализации, с целью выбора правильного обьема операции
В. исследование крови на S-100
Для исключения регионарных и отдаленных метастазов ,
при этом при повышении до 10 % от нормы -обязательное дерматоскопическое
обследование всего кожного покрова для исключения мультицентричного прооцесса (ДНС)
, крупно кадровую R графию основного очага для исключения поражения глубоких слоев
кожи и мягких тканей.
от 30% и выше- УЗИ регионарных лимфоузлов и печени ,обзорную R графию легких .
С. исследование крови СD4/ СD8
Для профилактики послеоперационного прогрессиорвания . Так при снижении индекса
СD4/ СD8 более чем на 50% достоверно увеличивается риск метастазирования в ближайшее
время после операции.

22. Практические рекомендации Хирургическое лечение меланомы кожи . КазНМУ 2015

В во время операции
1. Необходимо адекватное обезболиване ,
не рекомендуется
Местная инфильтративная анестизия(МИА),
Предпочтение отдается общей анестезии
в случае пожилого возраста , общего тяжелого состояния возможно проведение
регионарной анестезии.
2.Обьем удаляемого лоскута в глубину и в ширину зависит от данных
дерматоскопии (в ширину), и крупно кадровой R графии основного очага
(глубина)
3. Во время операции необходимо обязательное экспесс морфологическое
исследование , в случае потверждения диагноза , необходимо проведение
«Мост тета»( экспресс морфологического исследования краев раны на предмет
остаточной опухоли ).

23. Практические рекомендации Адъювантная терапия меланомы кожи .

Показания к адювантной терапии:
1).Гистологически верифицированный диагноз меланома кожи , при этом
должны указываться биологических особенностей меланомы кожи ,
позволяющих адекватно выбрать лечебную тактику, чувствительность к иммуно
и химеотерапии ,определить прогноз включая ;
- наличие в меланоме изъязвления ,ульцерации ( высокая антигенность
опухоли и чувствительность к иммунотерапии)
- наличие в меланоме лимфоидной инфильтрации вокруг опухоли и ее
метастазов, (высокая антигенность опухоли и чувствительность к
иммунотерапии)
-уровень митотической активности в основном очаге (чувствительность к
химеотерапии) (А.Егермонт Рекомендации EORTC и EAFO по адъювантной
терапии меланомы кожи, 2011г уровень доказательности «А».)

24. Практические рекомендации Адъювантная терапия меланомы кожи .

Дополнения
2). Генетические исследования удаленной опухоли на наличие мутаций ,
позволяющих определить прогноз персонализировать лечение , и показания к
иммунотерапии , химео и таргентной терапии включая V600E , с- КIТ.( J. Long et
al. J Clin Oncol 29:1239-1246, Проценко С.А., Современные возможности
персонализированной терапии метастатической меланомы// Материалы
международной конференции «..Персонализированная онкология ..»С-Пб,
Алматы 14 .01.2015, Уровень доказательности «В»)
Примечание; выявление мутаций в V600E , говорит о резистентности к
химеотерапии и чувствительности к адъювантной имунотерапии и таргентному
лекарственному лечению и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом . (J.
Long et al. J Clin Oncol 29:1239-1246,)

25. Особые типы меланомы Е.Н. Имянитов, С- Петербург 2015

Участки кожи, которые редко
подвергаются воздействию
солнечных лучей
50% BRAF
20% NRAS
0% KIT
Участки кожи, которые
регулярно подвергаются
солнечному воздействию
10% BRAF
10% NRAS
2% KIT
Меланома слизистых
покровов
5% BRAF
15% NRAS
20% KIT
Акральная меланома
15% BRAF
15% NRAS
15% KIT
Увеальная меланома
25% GNAQ
55% GNA11
1.
Sosman J. Educational book, ASCO 2011: 367-372

26. Практические рекомендации Адъювантная терапия меланомы кожи .

Показания к адювантной терапии:
2)Пациенты с меланомой кожи высокого(Т 1-4 N 1 M0) и промежуточного риска
метастазирования Т2-4 N0 M0 после хирургического лечения.
«...К специфическим препаратам для лечения меланомы кожи на амбулаторном
уровне относятся следующие лекарственные средства :
Интерферон альфа форма выпуска иньекции для внутри кожного амбулаторного
введения
Способ применения
-. Низкие дозы интерферона ИФН –a - 3млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
при промежуточном риске метастазирования Т3-4N0 M0.
- Высокие дозы интерферона ИФН –a- 18 млн ед/м2 п/к 1й-7й -14й -21й дни ,
далее 9млн ед/м2 п/к 1 раза в неделю 11месяцев при меланоме высокого риска
метастазирования меланомы кожи Т 1-4 N 1 M0.

27. Практические рекомендации Адъювантная терапия меланомы кожи .

Примечания
При проведении высоких доз интерферона ИФН –a необходим
контроль каждую неделю в течении 1- ого месяца , а затем ,1 раз в месяц
в течении всей терапии:
1) ОАК( осложнения до 28 -30 % случаев -тромоцитопения ,лейкопения,
анемия),
2) СД4/CD8 (осложнения до 19-22 % случаев -снижение ИРИ,
прогрессирование меланомы на фоне иммунотерапии).
(А.Егермонт Рекомендации EORTC и EAFO по адъювантной терапии меланомы
кожи, 2011г уровень доказательности «А».)

28. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лабораторные исследования крови на
1) онкомаркер меланомы кожи S-100
Цель исследования
раннее выявление рецидива и профилактика прогрессирования меланомы
кожи.
Показания и Периодичность исследования
- при меланоме низкого риска метастазирования Т0-1 N0 M0 первый год 1 раз в 3месяца , начиная
со 2 года 1 раз в 6месяцев в течении всей жизни.
-при меланоме высокого(Т 1-4 N 1 M0) и
промежуточного риска метастазирования Т2-4 N0 M0 первый год 1 раз в 2месяца , начиная со 2 года
1 раз в 3месяцев в течении всей жизни.
Интерпритация результатов
При повышении онкомаркер меланомы кожи S-100 выше нормы более чем на 10 % необходимо
проведение УЗИ печени,регионарных зон , КТ грудной кдетки ,МРТ головного мозга на предмет
метастатического поражения. При неясных случаях повышения S-100 рекомендуется проведение
ПЭТ
- при метастатической , диссименированной меланоме Т0-4 N1-2 M1, определение S-100
необходимо только перед началом и после окончания лекарственной терапии или после полной
регресси метастазов с интервалом 1 месяц до прогрессирования заболевания.
( Практические рекомендации из Диссертации на соискание уч.ст.д.м.н . Балтабекова Н.Т,
Алматы 2010г, Уровень доказательности соответсвует «С»)

29. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Рутинную дерматоскопию с использованием специальной ,с наличием градуировки
или обычной луппы с подсветкой с увеличением до 10 раз .» Цель дерматоскопии выявление местного рецидива в области послеоперационного рубца и исключение
метахромного поражения при ДНС синдроме, появление новых самостоятельных
случаев меланомы кожи.
Показания для дерматоскопии:
1) Пациенты с меланомой кожи высокого(Т 1-4 N 1 M0) и промежуточного риска
метастазирования Т2-4 N0 M0 после хирургического лечения.
2) Пациенты с меланомой кожи низкого рика метастазирования Т0-1 N0 M0 на фоне
ДНС синдрома после хирургического лечения
3) Выявление увеличенных регионарных лимфатических узлов без первичного очага
меланомы на фоне ДНС синдрома
4) Повышение уровня онкомаркеров S-100 выше исходных цифр на более 50%.

30. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

• Лабораторные исследования крови на определение Иммунно
Регуляторного Инденкса противоопухолевого иммунитета- СД4/CD8
• Цель исследования
раннее выявление иммунодифецита и
профилактика прогрессирования меланомы кожи.
• Показания кисследованию
• 1). наличие жалоб на общую слабость . быструю утомляемость ,
депрессию ,потерю в весе , снижение апетита и похудание , наличие
сопутсвующей хронической патологии ,перенесенное острое
вирусное заболевание.
• 2). при проведении адъювантной профилактической
противоопухолевой высокодозной имунотерапии или химео
иммунотерапии на амбулаторном уровне.
• 3).пациенты с подозрением на рецидив или метастаз меланомы
кожи , готовящемся к противоопухолевому хирургическому леченнию.

31. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Интерпритация результатов :
1) при нормальных показателях СД4/CD8 -1.5-2.0 дополнительного лечения не нужно.
2) при снижение показателей СД4/CD8 от 1.0-1.4 терапия –по схеме :
нуклеонат натрия(деринат) 5.0 мл внутри мышечно 1 раз в день в течении 5 дней , с
последующим пероральным применением нуклеонат натрия по 1 дражже (надерин) 1 раз в
день в течении 2 недель с контролем СД4/CD8 через месяц. При нормолизации
показателей терапия останавливается .
3) при снижение показателей СД4/CD8 ниже 1.0 необходимо исключить
диссименированный процесс
провести определение онкомаркера S-100 или ЛДГ, при повышении данных показателей
выше нормы необходимо проведение УЗИ печени,регионарных зон , КТ грудной кдетки
,МРТ головного мозга на предмет метастатического поражения.
(Immunological aspects of medical rehabilitation in oncology. M. Chezare , et all., «..
Материалы Всемирного Конгресса по Аллергии и иммунореабилитации..» 27-29апрель
2015год г.Сингапур. Уровень доказательности «B»).

32. Спасибо за внимание. Г. Алматы , пр. Абая 91 , Каз НИИ Онкологии и Радиологии ,, электронный адрес : nurlan.baltabekov@ mail.ru

.