Хронический панкреатит

1.

2. Хронический панкреатит

• Хроническим считается панкреатит, при котором
морфологические изменения поджелудочной железы
сохраняются после прекращения воздействия этиологического
фактора. Основными проявлениями являются постоянная боль
в животе и постоянное снижение функции поджелудочной
железы.
• Термином хронический панкреатит обозначают группу
хронических заболеваний ПЖ различной этиологии,
преимущественно воспалительной природы, с фазовопрогрессирующими очаговыми, сегментарными или
диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями
ее экзокринной части, атрофией железистых элементов
(панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной)
тканью, изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием
кист и конкрементов, с различной степенью нарушения
экзокринной и эндокринной функций.

3.

4. Эпидемиология

• За последние 30 лет отмечен двукратный рост числа больных
панкреатитом.
• В США и Дании регистрируется 3,5 – 4 случая на 100 000, в
остальных странах Европы 5-7 случаев на 100 000 человек.
• Летальность при ХП составляет до 11,9% (основная причина
51,5% - гнойно-септические осложнения)
• Хронический панкреатит часто играет роль «ложа» карциномы
поджелудочной железы. Смертность от этого вида опухолей
возросла в 3 раза.
Причины роста числа больных ХП
Рост алкоголизма, алкогольные панкреатиты - у 25-30%
заболевших (мужчины)
Рост числа холецистопанкреатитов – у 25-40% заболевших
(женщины)
Учащение случаев патологии области большого дуоденального
сосочка (папиллиты, дивертикулиты)
Панкреатотоксические препараты

5. Панкреотоксические препараты

Высокий риск:
диуретики, тетрациклин, L-аспаргиназа,
цисплатин, эстрогены, 6-меркаптопурин,
сульфасалазин, сулфаниламиды
Возможный риск:
кортикостероиды, хлорталидон,
метронидазол, нитрофураны, кальций
Потенциальный риск:
индометацин, рифампицин, изониазид,
лицилаты, циклоспорин

6. Клинические синдромы ХП

АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ –
боли в эпигастральной области после приема пищи,
иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение
многих часов или нескольких дней.
Клинические признаки ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
–
–
–
–
Диарея с жирным зловонным калом
Метеоризм, боли в животе
Тошнота, периодически рвота
Падение веса тела в сочетании с нормальным или
повышенным аппетитом – у 30-50% пациентов
– Дефицит витамина В12 и жирорастворимых витаминов –
редко

7. Диагностика

Клиническая картина
Качественное исследование кала (копрограмма)
Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с
последующим появлением переваренных мышечных
волокон (креаторея)
НО стеаторея и креаторея развиваются тогда, когда
секреция панкреатической липазы и трипсина снижается
более чем на 80-90%
Количественное исследование нейтрального жира в
объеме кала, выделенного в течение 72 часов
Определение панкреатической эластазы 1 в кале
иммуноферментным методом (самый стабильный
фермент ПЖ при транзите по кишечнику, исследование
не требует прерывания заместительной ферментной
терапии)
Повышение уровня диастазы мочи, амилазы сыворотки
Обзорная Р-графия органов брюшной полости –
кальцификация ПЖ, внутрипротоковые конкременты
УЗИ органов брюшной полости – размеры ПЖ,
расширение и неровность контура протоков, кисты
ЭРПХГ – изменения протока ПЖ и его ветвей
СКТ

8. ЛЕЧЕНИЕ.

Методы:
• КОНСЕРВАТИВНЫЕ
• ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
• ХИРУРГИЧЕСКИЕ
Купирование боли
• Папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2,0 мл 2% р-ра 2-4 раза в
сутки или
• Метамизол в/м 2,0 мл 50% р-ра 3-4 раза в сутки или
• Парацетамол внутрь 500 мг 3-4 раза в сутки
• (уровень доказательности А)
• Часто спазмолитики и ненаркотические анальгетики
неэффективны!!!
• Наркотические анальгетики
• Трамадол 800 мг перорально в сутки
• (уровень доказательности А)
• Промедол, морфин

9.

Антисекреторная терапия
Фамотидин 20 мг – 2-3 раза в сутки в/в капельно
Омепразол 20 мг – 2 раза в сутки день
Ланзапрозол 30 мг - 2 раза в сутки
Рабепразол 20 мг – 2 раза в сутки
Эзомепразол 20 мг - 2 раза в сутки
(уровень доказательности А)
Синтетический соматостатин (октреотид) – ингибитор
панкреатической секреции – 100-300 мкг 2-4 раза в день до 5
дней
• Антацидные лекарственные средства
• гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15 мл за 30
мин до и через 1 ч после еды (уровень доказательности В)
Холиноблокаторы
• Гиосцина гидробромид в/м 20 мг 1-2 раза в сутки или
• Платифиллин в/в или в/м 4 мг 1-2 раза в сутки
• (уровень доказательности В)
Ферментная терапия
• Наиболее трудной задачей является ликвидация стеатореи

10. Ферментные препараты ПЖ

• Экстракты слизистой оболочки желудка (пепсин):
абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин
• Панкреатические энзимы (амилаза, липаза, трипсин):
креон, панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент,
пангрол, пролипаза, панкурмен
• Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи,
гемицеллюлозу: дигестал, фестал, котазим-форте, панстал,
энзистал
• Комбинированные ферменты: комбицин (панкреатин +
экстракт рисового грибка), панзинорм-форте (липаза + амилаза
+ трипсин + химотрипсин + холевая кислота + гидрохлориды
аминокислот), панкреофлат (панкреатин + диметикон)
• Ферменты, содержащие лактазу: тилактаза, лактраза

11. Ферментные препараты ПЖ

Препарат
Амилаза
Липаза
Протеаза
Креон 25000
18000
25000
1000
Мезим-форте
4200
3500
250
Панкреатин
3500
4300
200
Панкурмен
1050
875
63
Пангрол
12000
16000
720
Панцитрат
9000
10000
500
Ошибки в лечении ХП Использование ингибиторов
протеаз!!!