Нарушения кровоснабжения проводящей системы сердца

1.

2. Эффективный рефрактерный период в разных отделах сердца

3. Синоаурикулярная блокада

4. Синоаурикулярные блокады.

Нарушается проведение от синусового узла
к предсердиям.
3 степени:
1 степень - замедление проведения
импульса;
2 степень - выпадение части импульсов,
неполное проведение;
3 степень - полная блокада проведения.
В настоящее время ставится диагноз только
2 степени по ЭКГ, так как остальные этим
способом не диагностируются.

5. Синоаурикулярные блокады

Клиническая картина.
Замирание сердца, если выпадает один импульс.
Головокружение, если выпадает несколько импульсов. Синдром
Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря сознания), если выпадает 6-8
комплексов. Аускультативно в это время может быть слышен
громкий тон - сильное сокращение сердца.
ЭКГ отсутствует весь сердечный комплекс.
Вместо PQRST пауза, кратная какому-либо числу R-R и равна
соответственно, 2, 3, 4 и т.д. нормальных R-R.
Могут быть выскальзывающие, замещающие комплексы помогает АВ-узел. При этом не будет зубца Р.
Этиология чаще функциональная, почти в половине случаев
- органические изменения сердца, особенно часто ИБС.

6. Сино-атриальная блокада 2 степени

Периодические выпадения отдельных сердечных циклов
(зубцов Р и комплексов QRST);
Увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы
между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза
(реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными
интервалами Р-Р или R-R.

7. Синоатриальная блокада

8.

Синоатриальная блокада
(стрелками указаны предполагаемые места зубца Р выпавших
комплексов PQRST):
а — выпадение одного комплекса - интервал между вторым и
третьим комплексами удваивается;
б — блокада 2:1 с появлением «выскакивающих» комплексов
замещающего ритма из АВ соединения (отмечены крестиком) ;
в — резкое замедление проведения импульса из синусового узла,
предшествующее асистолии («арест» синусового узла).

9.

10.

Внутрипредсердные блокады
Связана с органическими поражениями (Пороки сердца, ИБС,
передозировка антиаритмических средств)
Предвестник мерцательной аритмии. М.б. также при резкой дилатации
предсердий.
ЭКГ: уширение и расщепление, двухфазный (+ -)зубца Р.
А) Межпредсердная блокада 1 степени ( блокада пучка Бахмана 1 степени).

11. Внутрипредсердные блокады

12.

13.

Отличие отказа синусового узла от синоаурикулярной блокады,
при которой импульс зарождается в синусовом узле,
но не может быть проведен к предсердиям, часто бывает невозможным,
в том числе даже и электрокардиографически

14.

Замещающие ритмы при СССУ

15. Замещающие ритмы при СССУ

Замещающие ритмы

16. Замещающие ритмы

17.

Лечение СССУ
• ЭКС:
– Устранят симптомы и улучшает качество
жизни,
– Снижает риск осложнений и частоту
мерцания предсердий.

18. Лечение СССУ

Ритм ЭКС при СССУ

19. Ритм ЭКС при СССУ

Атрио-вентрикулярные блокады
• Локализация:
– АВ узел (проксимальная);
– Ствол п.Гиса и ножки (дистальная);
• Течение:
– пароксизмальная (в т.ч. острая) ;
– хроническая (постоянная);
• Тяжесть:
– 1 степени
– 2 степени
тип 1
тип II
2:1
Высокой степени
– 3 степени;
• Бессимптомная и симптомная

20. Атрио-вентрикулярные блокады

Причины АВ блокад
Острая А В блокада:
–
–
–
–
миокардит
инфаркт миокарда (нижний)
гипотиреоз
лекарственные препараты на уровне АВ узла
ББ
Ант Са2++
сердечные гликозиды
морфин
барбитураты
– на уровне системы Гиса—Пуркинъе:
• ААП 1А и 1С класса
• трициклические антидепрессанты
Пароксизмальная АВ блокада:
– постуральная АВ блокада (лежа)
– рвота
– синдром ночного апноэ
Постоянная АВ блокада:
–
–
–
–
–
кардиосклероз (постинфарктный, постмиокардитический)
Кардиомиопатии
искусственная (деструкция АВ узла)
врожденная
идиопатические

21. Причины АВ блокад

ЭКГ при АВ блокаде I степени
а-предсердная форма блокады;
б - узловая форма;
в-дистальная (трехпучковая) блокада

22. ЭКГ при АВ блокаде I степени

ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде
II степени (3:2).
• А - I тип (периоды Самойлова - Венкебаха,
Мобитц I);
• Б – II тип (Мобитц II);

23. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (3:2).

24.

25.

26.

ЭКГ при АВ блокаде II степени
(III тип, высокой степени)
а —2:1;
б — 3:1

27. ЭКГ при АВ блокаде II степени (III тип, высокой степени)

28.

ЭКГ при полной атриовентрикулярной
блокаде (III степень)

29. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде (III степень)

ЭКГ при синдроме Фредерика

30. ЭКГ при синдроме Фредерика

Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса
При переходе неполной блокады в полную и при
прогрессировании нарушений АВ проводимости.
• В основе синдрома прекращение кровообращения,
потеря сознания.
Клиническая картина:
Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не
определяется, тоны сердца отсутствуют.
Судороги.
Непроизвольное мочеиспускание и дефикция.
Часто приступ заканчивается на 1-2 минуте: включается
идиовентрикулярный водитель ритма желудочков.
Возможна смерть через 3-4 минуты,

31. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса

Неотложная помощь при синдроме
Морганьи-Адамса-Стокса
Поднять ноги под углом 20°;
Оксигенотерапия;
Искусственный массаж сердца;
Атропин в/в струйно по 0,5 - 1 мг (0,5 - 1,0 мл 0,1% раствора)
через 5 минут до получения эффекта или достижения общей дозы
0,04 мг/кг (суммарной дозы 2 мг);
Нет эффекта - немедленная эндокардиальная ЭКС или
чреспищеводная ЭКС;
Нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) – в/в
медленное струйное вливание 240-480 мг (10 - 20 мл 2,4%
раствора) эуфиллина;
Нет эффекта - допамин 100 мг (4% раствор 2,5 мл или 1% раствор
10 мл)
либо адреналин 1 мг (0,1% раствор 1 мл) в 200 мл 5% раствора
глюкозы
в\в, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения
минимально достаточной ЧСС;
Нет эффекта - проводить сердечно-легочную реанимацию;
адреналин по 1 мг (0,1% раствор 1 мл) внутривенно струйно через
3-5 минут;

32. Неотложная помощь при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса

https://www.youtube.com/watch?v=M_AXfZPXiGc
youtube.com/watch?v=55UaQshJGNs

33.

Внутрижелудочковые блокады
Передней ветви левой ножки пучка
Задней ветви левой ножки пучка
Левой ножки пучка неуточненная
Правой ножки пучка
Другая и неуточненная блокада
правой ножки пучка.
• Двухпучковая
• Трехпучковая

34. Внутрижелудочковые блокады

Однопучковые блокады

35. Однопучковые блокады

Блокада правой ножки п.Гиса

36. Блокада правой ножки п.Гиса

37.

Блокада ПН п.Гиса

38. Блокада ПН п.Гиса

Неполная блокада правой ножки п.Гиса
• Комплекс QRS в отведениях Vi и V2 имеет вид rSR'.
• Длительность QRS не более 0,11 с.

39. Неполная блокада правой ножки п.Гиса

40. Распространение возбуждения по ЛЖ и МЖП при блокаде левой передней ветви п. Гиса

ЭКГ при блокаде левой передней
ветви пучка Гиса

41.

Комплекс QRS в отведениях I, aVL имеет вид rS (SI>RI);
В отведениях III, aVF - qr, R;
QRS не уширен или уширен незначительно;
Изменения в грудных отведениях зачастую
отсутствуют.

42. ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

Двухпучковые блокады

43. Распространение возбуждения при блокаде левой задней ветви п. Гиса

Распространение волны возбуждения по желудочкам при
полной блокаде ЛН п. Гиса
• 0,02 с - возбуждение
правой половины МЖП;
• 0,04-0,07 с возбуждение ПЖ и
продолжающаяся
деполяризация правой
половины МЖП;
суммируясь,
• 0,08 - 0,12 с возбуждение левого
желудочка.

44.

Нарушение процесса реполяризации
при полной блокаде левой ножки
п.Гиса
• Реполяризация в ПЖ
начинается под эпикардом
(как в норме), а в ЛЖ - у
эндокарда.

45. Двухпучковые блокады

46. Распространение волны возбуждения по желудочкам при полной блокаде ЛН п. Гиса

Неполная блокада левой ножки
п.Гиса
Длительность QRS
0,11 с.
Горизонтальное
положение ЭОС (угол
а=0°).
В отведениях V5-6 высокий
деформированный
зубец R,
в отведениях V1-2
глубокий зубец S.

47. Нарушение процесса реполяризации при полной блокаде левой ножки п.Гиса

Трехпучковая блокада
• АV блокада 1 степени + БПНПГ+ БЗВЛНПГ

48.

ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде с
атриовентрикулярной блокадой I степени
• Блокада
двух
ветвей
пучка
Гиса.
+
• Признаки АВБ;

49. Неполная блокада левой ножки п.Гиса

Прогноз при блокадах ножек п.Гиса
• При неизмененном сердце блокада
ножки п.Гиса не является фактором
риска неблагоприятного исхода.
• У больных ИМ блокады ножек п.Гиса
составляют подгруппу высокого риска.

50. Трехпучковая блокада

Синдром Бругада
Мутация генов,
отвечающих за
формирование
аномалии.
Симптомы:
Синкопальные
состояния
Внезапная смерть
Чаще во время отдыха
сна, при брадикардии
Хосеп Бругада вместе с братом Педро
открыли и описали Синдром Бругада

51. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде с атриовентрикулярной блокадой I степени

Синдром Бругада
Удлинение PQ,
QRS по типу rSr V1 +
Зазубрина на восходящем
колене S,
Ранняя реполяризация ж-ков
ЖТ типа «torsade de pointes».

52. Прогноз при блокадах ножек п.Гиса

Синдром Бругада – основное лечение
установка кардиовертера - дефибриллятора
Первичная профилактика
Класс I — имплантация КВД
больным с синкопальными
эпизодами/ желудочковой
тахикардией.
Класс IIb — имплантация КВД
асимптомным больным с
индуцируемой
программированной
электрической стимуляцией.

53. Синдром Бругада

Лечение АВ блокады в зависимости
от прогноза - 1
• Блокада I и II степени (I типа) – благоприятный
прогноз;
• Блокада II степени II типа часто переходит в
блокаду III степени и требует профилактической
установки ЭКС.
• Блокада III степени следствие дегенеративных
изменений миокарда и проводящей системы
сердца или ишемической болезнью сердца и
ЭКС улучшает выживаемость.

54. Синдром Бругада

Показания к кардиостимуляции
Абсолютные

55. Синдром Бругада – основное лечение установка кардиовертера - дефибриллятора

Схема ЭКС

56. Лечение АВ блокады в зависимости от прогноза - 1

57. Показания к кардиостимуляции Абсолютные

Противопоказания к кардиостимуляции
• АВ блокада I степени;
• АВ блокада II степени 1 типа без
клинических проявлений;
• АВ блокада с вероятным регрессом
(медикаментозная);

58. Схема ЭКС

Международный код кардиостимуляторов
• Первая буква:
– стимулируемая камера (А — предсердие, V — желудочек, D —
оба).
• Вторая буква:
– детектируемая камера (О — отсутствие детекции).
• Третья буква:
– способ ответной реакции на воспринимаемый сигнал
I — ингибирование вследствие собственной активности,
Т — активация вследствие собственной активности,
D — оба,
О — отсутствие адаптации к ЧСС, то есть не ингибируется и не
активируется.
• Четвертая буква:
– дополнительно дает информацию о программируемости
или возможности адаптации к ЧСС (например, для R
«rate response» — с адаптацией ЧСС к физической
активности)

59.

Международный код кардиостимуляторов, кардиовертеров,
дефибрилляторов (NΒG, 2001)
Стимулируемая Воспринимаемая
камера сердца
камера сердца
A – atrium
V - ventricle
D - double (AV)
O - none
Способ ответа
на воспринимаемый сигнал
Программируемые
параметры
Противотахикардическая
функция
T – triggered
P - simple programmaβle
P - pacing
I - inhiβited
M - multiprogrammaβle
(antitachyarrhythmia)
D - dual (TI)
C - communicating function S - shock
O - none
R - rate modulation
D - dual (PS)
O – none
O - none
A – atrium
V - ventricle
D - dual (AV)
O - none

60. Противопоказания к кардиостимуляции

Режимы кардиостимуляции
• Асинхронный” режим (наименее
эффективный).
– Генерация импульсов с постоянной частотой, не
воспринимая и не реагируя на собственную
электрическую активность предсердий
и желудочков
• Режим demand (“по требованию”).
– Обеспечивается восприятием собственной
электрической активности сердца по зубцам P или
R.
– Предпочтительный, особенно в сочетании
с двухкамерным типом стимуляции сердца.

61. Международный код кардиостимуляторов

62.

Стимулятор ЭКС VVI, запрещаемый волной R
«demand» и «standby», что означает «работающий
по требованию» и «запасной»

63. Режимы кардиостимуляции

Однокамерные ЭКС
В связи с последними тенденциями в медицине,
использование их сильно ограничено.
Даже при работе «по требованию» однокамерный
ЭКС не имитирует физиологического сокращения
сердечной мышцы.
Принято использовать только при постоянной форме
мерцательной аритмии, устанавливая электроды в
правом желудочке.
Стоимость 15-25тыс. руб. Гарантийный срок службы
– 3 года.

64.

Двухкамерные ЭКС
При потребности импульс последовательно
подается сначала на предсердия, а потом на
желудочки.
Соответствует физиологическому
сокращению миокарда,
Гарантийный срок службы – 3 года.

65. Стимулятор ЭКС VVI, запрещаемый волной R «demand» и «standby», что означает «работающий по требованию» и «запасной»

Схема функционирования двухкамерного ЭКС в
режиме D
(триггерный режим стимуляции предсердий и режим ингибирования
стимуляции желудочка).
• Рs и Rs — возбуждение предсердий и
желудочков, индуцированное искусственным
стимулом ЭКС.

66. Однокамерные ЭКС

Трехкамерная ЭКС

67. Стимулятор типа V00 (асинхронный) стимуляция желудочков в фиксированном режиме, т. е. независимо от спонтанного ритма больного

Трехкамерные ЭКС
Основное направление – лечение ХСН 3-4
функционального класса.
Задачей стимуляции - ресинхронизация работы
сердца и улучшение его насосной функции.
Эффективность:
снижение смертности и продолжительности стационарного лечения
после установки КВД.
Стоимость высокая (> 250 тыс.р.), что снижает
возможность практического применения для широко
круга пациентов.
Повышенный расход электроэнергии. Гарантийный
срок службы равен 4-5 годам.

68. Схема функционирования ЭКС типа VVI.

Стимуляция желудочков в
режиме «Деманд»

69. Двухкамерные ЭКС

70. Схема функционирования двухкамерного ЭКС в режиме D (триггерный режим стимуляции предсердий и режим ингибирования стимуляции

71. Трехкамерная ЭКС

72. Трехкамерные ЭКС

73. Стимуляция желудочков в режиме «Деманд»

74.

75.

76.

77.

Пациентам с ЭКС нельзя:

78.

Стоимость кардиостимулятора
Российские однокамерные 25 – 55 тысяч рублей
срок службы больше, чем у импортных аналогов, закрывают
потребности большинства пациентов;
Импортные однокамерные
80 – 100 тысяч рублей (или 1–1,2 тыс.$);
Российские двухкамерные 80 до 250 тысяч рублей;
Импортные двухкамерные
(Medtronic, Guidant (США) и Biotronic (Германия) – 2 – 2,2 тыс. $.
Имеющие функции переключения режимов сна и бодрствования,
сохранения данных ЭКГ(от 250 тысяч рублей),;
Российские Трехкамерные от 300 тысяч рублей;
Импортные Трехкамерные от 450 тысяч рублей;
установка ЭКС кардиостимулятора видео
https://moyakrov.info/heart/kardiostimulyator/

79.

Осложнения ЭКС
• Ранние:
• Смещение электрода и невозможность
(прекращение) электростимуляции сердца;
• Тромбофлебит;
• Сепсис;
• Воздушная эмболия;
• Пневмоторакс;
• Перфорация стенки сердца и др.
• Поздние:
• Синдром ЭКС (головокружение, <АД, синкоп)

80.

Осложнения после имплантации кардиостимулятора
Дислокация электрода.
Гемопневмоторакс и гемотампонада требуют повторной
операции. Частота осложнения не превышает 1%.
Преждевременное истощение питания ЭКС раньше 8-10 лет.
Блокада выхода импульса ЭКС (exit block) связана
скардиосклерозом в месте контакта электрода с эндокардом.
Потеря детекторной функции. Устраняется повышением
чувствительности к кардиосигналу.
Стимуляция грудной мышцы и диафрагмы. Повторная операция с
устранением повреждения изоляции электрода или
репозиция электрода в правом желудочке.
Перелом электрода Требуется замена с удалением
поврежденного электрода.