Особенности заболеваний гепатобилиарной системы у беременных

1. Особенности заболеваний гепатобилиарной системы у беременных.

Течение, диагностика, лечение.

2. Патология печени.

Болезни печени у беременных делятся на 2 группы:
Непосредственно связаны с гестацией
синдром Шихана (острая жировая дистрофия печени)
внутрипеченочный холестаз беременных
HELLP-синдром.
Заболевания, возникающие во время беременности и не связаны с ней
острый вирусный гепатит
хронический гепатит
цирроз печени

3. Актуальность темы

Нас будут интересовать заболевания второй группы, наиболее актуальными
здесь являются:
Острый вирусный гепатит В (В16)
Острый вирусный гепатит С (В17.1)
Именно эти патологии и будут нами рассмотрены в ходе презентации в
аспекте гепатологической патологии.

4. Вирусный гепатит В.

Механизм передачи инфекции — парентеральный. Заражение происходит
естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным
(парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных
биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете,
менструальной крови и др.
Основной патогенетический фактор при ВГВ — гибель
заражённых гепатоцитов вследствие атаки собственными иммунными
агентами. Массивная гибель гепатоцитов приводит к нарушению функций
печени, прежде всего детоксикационной, в меньшей степени —
синтетической.

5. Клиническая картина ВГВ у беременных.

В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к
преждевременным родам, следствием которых может быть массивный
некроз печени и смерть. ВГВ у беременных свойственно развитие острой
печеночной энцефалопатии и комы. Вирусный гепатит В представляет
реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного (приказ №
676 МЗ Украины, 2004 г.).
К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр
беременности, наличие гестоза, несвоевременная госпитализация.

6.

В послеродовом периоде, как правило, происходит
ухудшение течения заболевания, независимо от того,
каким путем произошло прекращение беременности:
своевременные или преждевременные роды,
выкидыши во II триместре. ВГВ, развившийся в периоде
лактации, протекает еще тяжелее, чем во время
беременности.
В большом количестве случаев ВГВ переходит в
хронический гепатит.

7. Диагностика ВГВ у беременных.

Маркеры ВГВ
Антигенные
Серологические
Генетические
HBsAg, HBeAg, HBcAg
анти-HBs, анти-HBe
HBV-DNA (ДНК)
Метод ИФА:
— HBsAg (основной маркер инфицирования НВ-вирусом, выявляется с 3–5-й
недели заболевания, в течение 70–80 дней);
— HBeAg (маркер эпидемиологического риска, активной репликации вируса и
трансмиссии от матери к плоду; риск заражения плода повышается до 90 %);
— HBcAg (в крови не определяется, но могут быть антитела к нему — антиHBcIgM и HBcIgG, свидетельствующие об этиологии острого вирусного
гепатита В (ОВГВ) и перспективе вирусоносительства, HBcorAg, HBxAg, антиHBc IgМ.

8. Диагностика ВГВ у беременных.

Биохимические показатели вирусных гепатитов:
— тимоловая проба > 4 МЕ (не изменяется при ОВГВ);
— повышение АлАТ, в меньшей степени АсАТ;
— билирубин > 22 мкмоль/л, преимущественно за счет прямого;
— лейкопения (возможно, лейкоцитоз), лимфопения, снижение СОЭ,
тромбоцитопения;
— щелочная фосфатаза > 5 МЕ;
— протромбин < 80 %, уменьшение фибриногена;
— диспротеинемия, уменьшение альбумино-глобулинового, альбумино-гаммаглобулинового коэффициентов;
— появление продуктов распада;
— уробилинурия.

9. Прогноз

Прогноз для матери и ребенка. У носительниц HBsAg чаще
обнаруживаются патология плаценты и плацентарная недостаточность,
обусловленная нарушениями в системе микроциркуляции у беременных
женщин после перенесенного ВГВ. Чаще развиваются угроза выкидыша,
преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных
вод, слабость родовой деятельности, предродовые кровотечения и
кровотечения в родах. Повышается частота случаев гипотрофии плода,
асфиксии, недоношенности, повышается перинатальная смертность.
Самым тяжелым последствием наличия ВГВ-инфекции у матери является
передача инфекции ребенку. В 85–90 % случаев это приводит к развитию
носительства ВГВ у детей, что связано с несовершенством иммунной
системы. У четверти инфицированных новорожденных развиваются
гепатоцеллюлярная карцинома, фульминантный гепатит или цирроз
печени.

10. Вирусный гепатит С

Основной механизм инфицирования – гематогенный,
парентеральный. Возможно заражение при выполнении пирсинга и
татуировок инструментами, загрязненными кровью больного или
носителя инфекции, возможно – при совместном использовании
бритв, маникюрных принадлежностей, и даже зубных щеток.
Заражение гепатитом С при введении препаратов крови при
операциях и травмах, введении медицинских препаратов и
массовой вакцинации, в стоматологических кабинетах менее
вероятно в развитых странах.

11. Клиническая картина ВГС

При беременности ВГС особого влияния на течение гестационного
процесса не оказывает. Врачебная тактика в острой стадии ВГС у
беременной сходна при таковой для тяжелой формы вирусного
гепатита В: предупреждение прерывания беременности, ведение
родов в любом сроке беременности как преждевременных,
профилактика и лечение послеродовых осложнений.
Перинатальная смертность при ВГС, начавшемся остро,
чрезвычайно высока.
У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в
сыворотке крови определяются материнские анти-HCV, которые
проникают через плаценту. У неинфицированных детей антитела
исчезают в первый год жизни. Грудное вскармливание не влияет
на риск инфицирования ребенка.

12. Диагностика ВГС

Маркеры ВГС
Серологические
Генетические
анти-HCV
HCV-RNA (РНК)
HCV-инфекция характеризуется чередованием латентной фазы и фазы
реактивации.
Биохимические показатели аналогичны таковым при ВГВ.

13. Критерии неблагоприятного прогноза вирусных гепатитов.

— наличие геморрагического и отечно-асцитического синдромов;
— повышение уровня общего билирубина больше чем 200 мкмл/л за счет
непрямого;
— снижение активности АлАТ до нормы на фоне нарастания интоксикации и
роста уровня билирубина;
— значительное снижение уровня общего белка, альбумино-глобулинового
коэффициента < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;
— снижение протромбинового индекса ≤ 50 % и фибриногена.

14. Лечение.

Острый гепатит является противопоказанием к прерыванию
беременности в любом сроке.
1. Лечебно-охранительный режим с исключением физической и
психологической нагрузки.
2. Диета в пределах стола № 5а и 5, в зависимости от периода
заболевания, тяжести его течения.
3. Специфическое противовирусное лечение вирусных гепатитов
во время беременности не проводится.

15. Лечение

4. Дезинтоксикационная терапия
4.1. Назначение энтеросорбентов
4.2. Инфузионная терапия: внутривенное введение растворов
глюкозы, 0,9% натрия хлорида и других кристаллоидных
растворов с учетом клинико-лабораторных показателей
5. Ферментативная терапия
6. При развитии полиорганной недостаточности проводится
интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии.
7. В период реконвалесценции назначают гепатопротекторы.

16. Лечение

С началом родовой деятельности больную госпитализируют в
обсервационное отделение.
Роды ведут через естественные родовые пути.
Кесарево сечение проводят исключительно по акушерским
показаниям.
Кесарево сечение не уменьшает риск трансмиссии гепатита от
матери ребенку.

17. Заболевания желчевыводящих путей.

Наиболее распространенными из данной группы заболеваний при
беременности являются:
Хронический холецистит
Дискинезия желчевыводящих путей
Желчнокаменная болезнь

18. Желчнокаменная болезнь.

Особенности патогенеза при беременности.
1.
Концентрация холестерина в печеночных протоках и пузырной
желчи
2.
Увеличение содержания желчных кислот
3.
Нарастание секвестрации ЖК в желчном пузыре и тонкой кишке в
результате снижения моторики ЖКТ
4.
Снижение секреции ЖК в желчь
5.
Угнетение энтерогепатической циркуляции ЖК
6.
Снижение соотношения хенодезоксихолевой и холиевой кислот
7.
Осаждение холестерина в желчи.

19. Лечение

В большинстве случает эффективно консервативное лечение.
При холедохолитиазе
Паппилосфинктеротомия
Холецистэктомия (I и II триместры беременности)
При проведении хирургического лечения преимущество отдается
лапароскопической холецистэктомии.

20. Прогноз.

После родов билиарный сладж исчезает у 61% пациенток в течении
3 месяцев и 96% пациенток в течении года.
Спонтанное растворение мелких камней характерно для 30%
пациенток в течении года.

21. Спасибо за внимание.