Similar presentations:
Инвазивный мониторинг в нейрохирургии - дорогие игрушки или путь к спасению жизни человека
1.
ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ В НЕЙРОХИРУРГИИ ДОРОГИЕ ИГРУШКИ ИЛИ ПУТЬК СПАСЕНИЮ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА?
Ю.В.Петлин, г.Томск
2.
Мониторинг от лат. «monitor» – означает предупреждать,напоминать.
Интенсивное постоянное и углубленное наблюдение за
состоянием жизнедеятельности
С развитием технологий отчетлива тенденция
к нарастанию инвазивности и сложности мониторнига
3.
Сердечный ритмТемпература тела
Пульсоксиметрия
Оценка водноэлектролитного
состава
Основной обмен
4.
Комплексный инвазивныймониторинг проводится у заведомо
более тяжелых больных, у которых
риск неблагоприятного исхода и
осложнений значительно выше, чем
в общей популяции пациентов
5.
Инвазивные методики необходимыдля оценки адекватности терапии
при тяжелых поражениях головного
мозга
Цель-объективная оценка повреждения и
степени отека мозга, выявление
возможных причин возникновения и путей
устранения катастрофы сосудистой
системы
6.
Контроль внутричерепного давления (ВЧД). Для адекватного егоизмерения информативны только прямые инвазивные методики.
7.
Мониторинг системной гемодинамики:8.
Мозговой кровоток:Термодиффузия – инвазивный метод, основанный на определении
разницы температуры между двумя паренхиматозными датчиками
[Carter L.P., Weinand M.E., Oommen K.J. Cerebralblood flow (CBF)
monitoring in intensive care by thermaldiffusion. Acta Neurochirurgica
(Suppl), 1993, 59, p. 43—46. ].
Югулярная интравенозная
оксиметрия
9.
Метаболизм мозговой тканиДинамическое измерение парциального напряжения кислорода
локально в ткани мозга (PtiO2) - паренхиматозный датчик, оснащённый
электродом Кларка.
10.
Интрацеребральный микродиализ с мониторингомсодержания глюкозы, лактата, глютамата, глицерола и
соотношения лактат/пируват.
11.
12.
По словам министра: «…финансовое наполнение системы за нескольколет выросло больше чем в четыре раза. До 2016 года оно увеличится еще
на 40%.»
15 августа 2013 года
13.
Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 931н "Об утверждении Порядка оказаниямедицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия“:
Стационары оказывающие нейрохирургическую помощь должны быть оснащены
системами для измерения ВЧД с переходными кабелями для мониторов
Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и
реаниматология»
На 6 реанимационных коек – 1 монитор с функцией измерения инвазивного
артериального давления
14.
15.
Но ответил людоед:нет!
К.И.Чуковский
16.
17.
Реаниматологи«Инвазивные методы
мониторинга
сопряжены с более
высоким риском, чем
неинвазивные»
«Если к больному
подключили
инвазивный монитор –
значит он вероятнее
всего не выживет»
«…и не таких
вытаскивали без
всякой аппаратуры»
18.
Нейрохирурги«После трепанации черепа ВЧД
не может быть высоким, потому
что есть декомпрессия.
Я точно знаю исход заболевания
прооперированного МНОЙ
больного.
Эти деньги надо потратить на
«что-нибудь нужное»
19.
Чем отличается нейрохирург от Бога?Бог знает точно, что он не
нейрохирург
!
20.
Администрация21.
«…скорее голову себе разобьёшь, чем добьёшься. И себя надо немногоуважать: раз попросил - отказали, два предложил - опять отказ, ну и
хватит на этом. Народ молчит - значит так ему и надо. Как голосуем, так и
живем. А узкоколейку пусть Павка Корчагин строит»
Рабочий форум сайта «Сritical»,
тема «Мониторинг ВЧД»
22.
Профессор клинической неврологии инейрохирургии при Колумбийском
университете колледжа врачей и
хирургов, руководитель отделения
нейрореанимации New York
Presbyterian Hospital / Columbia
University Medical Center, Нью-Йорк
Stephan A. Mayer
Первый Московский Международный Симпозиум по
нейрореанимации , май 2012 года, НИИ нейрохирургии им.
Бурденко Н.Н.
23.
Иван Петрович ПавловЛомка динамического стереотипа ведет к срыву
центральной нервной деятельности
24.
Областная клиническая больница, г.ТомскРеаниматологи + нейрохирурги + администрация
больницы + Департамент здравоохранения
25.
Мы - эффективная команда!!26.
Пациент Романов А.В.,53г., поступил 14.05.13г. СDs: Спонтанное субарахноидальное
кровоизлияние. При поступлении состояние
тяжелое, ШКГ=15 баллов, шкала Хант-Хесса 2
балла; в машине скорой помощи генерализованные судороги. Выполнена СКТангиография, выявлена мешотчатая аневризма
внутренней сонной артерии слева. Данные
клинических анализов и исследований без
выраженной патологии.
27.
КТкартинакартина
течения
патологического
процесса
КТ
течения
патологического
процесса у пациента
в
динамике: 14.05.13 пациента 14.05.13 г.
у
28.
15.05.13г.1.Выполнена эмболизация аневризмы
микроспиралями, интраоперационно произошел
разрыв аневризмы, эмболизация выполнена
полностью, экстравазация прекращена.
2. Учитывая пограничный объём гематомы - 40мл,
отсутствие грубого дислокационного синдрома от
декомпрессивной трепанации решено воздержаться.
Установлен паренхиматозный датчик с
возможностью контроля температуры и
церебральной оксиметрии.
29.
Размеры аневризмы 6 х 5 х 5 мм30.
КТ 15.05.13г. Хант-Хесс V. Именно у этой группы пациентов чащеразвивается вазоспазм, гипоперфузия и церебральная ишемия
31.
15,0010,00
5,00
0,00
02.00
01.00
16.05.2013 00.00
08.00
06.00
04.00
02.00
09.00
08.00
07.00
06.00
05.00
22.00
21.05.2013 00.00
04.00
03.00
02.00
20.00
18.00
16.00
14.00
01.00
17.05.2013 00.00
10.00
12.00
23.00
22.00
21.00
08.00
06.00
04.00
02.00
20.00
19.00
22.00
20.05.2013 00.00
18.00
17.00
16.00
20.00
18.00
16.00
14.00
15.00
14.00
10.00
12.00
13.00
12.00
11.00
08.00
06.00
04.00
02.00
10.00
09.00
22.00
19.05.2013 00.00
08.00
07.00
06.00
05.00
20.00
18.00
16.00
14.00
12.00
04.00
20,00
10.00
25,00
03.00
30,00
08.00
06.00
04.00
02.00
18.05.2013 00.00
Динамика ВЧД
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
32.
17.05.13 г.Цель терапии - обеспечение церебрального перфузионного
давления выше 70 мм.рт.ст.
ЦПД=САД-ВЧД
Учитывая стабильное состояние пациента и прогноз продлённой ИВЛ,
принято решение о наложении ранней трахеостомии
22.05.13 г. У пациента развилась тяжелая внутрибольничная
двусторонняя полисегментарная пневмония, пациент получил курсы
антибактериальной терапии в схемах меронем+ванкомицин,
таваник+цефоперазон .
33.
КТ-картина нозокомиальной двухсторонней пневмонии у пациента34.
26.05.13г.Гипотония до 90/40 мм.рт.ст.
Исключен ОКС. Установлен
монитор PICCO - инвазивный
мониторинг гемодинамики и
начато измерение
интравенозной сатурации
датчиком CEVOX .
2
35.
«Любой метод мониторингаостается бессмысленным, пока с
его помощью не
контролируется метод лечения,
улучшающий исход»
Michael R.Pinsky
36.
Измерение внутричерепного давления1. Контроль ЦПД имеет приоритетное значении при лечении пациентов с
САК (Хант-Хесс 4-5) и с ВМК
2. Ежедневная транскраниальная доплерография : скорость кровотока по
СМА не превышала 120см/сек
37.
КТ картина в динамике: 10.06.13г.(исход)Формирующаяся
киста в левой
височной доле. При
большом риске
развития
церебральной
гипоперфузии
удалось избежать
вазоспазма мозговых
сосудов и
церебральной
ишемии.
38.
Технология PiCCOПри выключеннной аневризме следует исключить
эпизоды артериальной гипотензии менее 100 мм рт.ст. в
течение первых 21 дней с момента кровоизлияния
1. Коррекция объема инфузионной терапии
2. Выбор группы вазопрессоров (мезатон)
Интравенозное измерение сатурации фиброоптическим
датчиком CEVOX:
1.Оптимальный подбор режимов ИВЛ : BIPAP-СРАР
2.Нормализация индекса оксигенации:112-260
39.
КТ-картина нозокомиальной двухсторонней пневмонии у пациента( течение )40.
Длительность нахождения на ИВЛ– 27 суток, пневмония излечена
полностью.
Через 8 суток переведен в палату
общего профиля без значимого
неврологического дефицита.
Срок нахождения в стационаре – 42
дня, полностью восстановлена
работоспособность.
41.
«Клиническийопыт решает все»
«Опытный врач
мог бы вылечить
данного пациента
без модных
игрушек»
42.
43.
А.С.РезникМедаль «За отвагу»
44.
Выводы2. Выработка новых
алгоритмов,
ориентированных
на целевые
значения
инвазивного
мониторинга
1.Появление новых
методов терапии,
обладающих
доказанной
эффективностью
3. Разработка
новых более
точных и
безопасных для
пациента методов
инвазивного
мониторинга
45.
Спасибо завнимание,
коллеги!