Многоплодная беременность
Многоплодная беременность
Риск для плодов
Эффективность дородового ухода
Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности
Преждевременные роды при многоплодной беременности
Родоразрешение при многоплодной беременности
Рекомендации при многоплодной беременности
Тазовое предлежание плода
Возможные риски при тазовом предлежании плода
Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (1)
Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (2)
Методы родоразрешения при недоношенной беременности и тазовом предлежании плода
Методы родоразрешения при доношенной беременности и тазовом предлежании плода
Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании
Перинатальные исходы при тазовом предлежании
Заключение
Преждевременные роды
Преждевременные роды (1)
Преждевременные роды (2)
Что способствовало снижению смертности и заболеваемости при преждевременных родах?
Как предупредить преждевременные роды?
Факторы риска преждевременных родов
Что предложено для профилактики преждевременных родов?
Улучшенный антенатальный уход
Шов на шейку матки
Бактериальный вагиноз и преждевременные роды
Ранняя диагностика преждевременных родов (1)
Использование антибиотиков при угрозе преждевременных родов
Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1)
Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2)
Выбор токолитика
Нифедипин в сравнении с другими токолитиками
Если применение токолитика эффективно, следует ли его продолжать?
Рекомендация по использованию токолитиков
Антенатальное применение кортикостероидов (1)
Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы
Клинические показания
Повторные курсы кортикостероидов
Использование кортикостероидов и отдаленные последствия
Схема лечения кортикостероидами
Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к рутинному применению
Выводы (1)
Выводы (2)
273.00K
Category: medicinemedicine

Многоплодная беременность

1. Многоплодная беременность

2. Многоплодная беременность

• Женщины при многоплодной
беременности испытывают больше общих
неприятных симптомов беременности, по
сравнению с одноплодной
беременностью:
-
Изжога
Боли в спине
Геморрой
Повышенная утомляемость
• Чаще наблюдаются:
- Анемия

3. Риск для плодов

• Повышение частоты врожденных
пороков развития
• Наличие монохориального типа
плацентации (оба плода имеют одну
плаценту)
• Нарушение развития плодов
• Преждевременные роды
• Повышение частоты перинатальной
смертности
• При последующем наблюдении

4. Эффективность дородового ухода

• Нет никаких доказательств, что какаялибо тактика антенатальной помощи
лучше по сравнению с другой
• Регулярные антенатальные визиты
позволяют раньше выявлять
возникающие проблемы
• Женщины могут нуждаться в
дополнительной поддержке при
решении эмоциональных, практических

5. Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности

• При рутинном ультразвуковом
исследовании на ранних сроках
беременности возможны:
– ранняя диагностика многоплодной
беременности
– выявление врожденных пороков развития
плодов
– определение числа амниотических полостей и
количества плацент
Однако,

6. Преждевременные роды при многоплодной беременности

• Прогнозирование, профилактика и
лечение преждевременных родов при
многоплодной беременности отсутствуют
• Отсутствуют доказательства
эффективности:
- пальцевого исследования состояния шейки
матки
- УЗИ
- наложения кругового шва на шейку матки
- назначения токолитиков

7. Родоразрешение при многоплодной беременности

• Данные контролируемых исследований
о предпочтении определенного метода
родоразрешения для женщин с
многоплодной беременностью
отсутствуют
• Показания для родоразрешения путем
кесарева сечения при многоплодной
беременности пока не установлены
Murray W. Enkin et al, 2000

8. Рекомендации при многоплодной беременности

• Тщательное дородовое наблюдение
• Динамический мониторинг
внутриутробного состояния плодов
• Адекватность сроков и тактики
родоразрешения
Murray W. Enkin et al, 2000

9. Тазовое предлежание плода

10. Возможные риски при тазовом предлежании плода

• Для матери:
- Повышение вероятности родоразрешения
путем операции кесарева сечения
• Для плода высока вероятность:
- Выпадения пуповины
- Родовой травмы
- Инвалидизации
Показатели перинатальных исходов при
тазовом предлежании плода хуже, чем
при головном, независимо от метода

11. Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (1)

• При доношенной беременности
значительно снижает частоту случаев:
- тазового предлежания плода во время родов
- хирургического родоразрешения путем
кесарева сечения
• Следует предлагать и обсуждать с
женщинами:
– с неосложненной одноплодной беременностью
– с тазовым предлежанием плода
– в сроке беременности 36 недель
• Следует выполнять в 37 недель
беременности

12. Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (2)

• Противопоказания:
-
Маловодие
Излитие околоплодных вод
Многоплодие
Предлежание и отслойка плаценты
Дистресс плода
Кесарево сечение
Кровотечение
При неудаче 3-х попыток наружного
акушерского поворота – кесарево
сечение

13. Методы родоразрешения при недоношенной беременности и тазовом предлежании плода

• При весе плода больше или равном 1500
г рекомендовано родоразрешение через
естественные родовые пути
• При весе плода меньше 1500 г
рекомендуемый метод родоразрешения
– кесарево сечение
Основная причина осложнений и гибели
новорожденных – это недоношенность и

14. Методы родоразрешения при доношенной беременности и тазовом предлежании плода

• Вопрос о методе родоразрешения до
сих пор остаётся спорным
• По данным рандомизированных
клинических исследований при
плановом кесаревом сечении
уменьшается перинатальная
смертность и заболеваемость, но при
этом повышается материнская

15. Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании

• Считаются возможными при выполнении
следующих условий:
- Чистое ягодичное предлежание плода или
смешанное ягодичное предлежание плода
при условии, что ягодицы располагаются
ниже ножек плода над входом в м/таз
- Предполагаемый вес плода 2500-3500 г
- Отсутствие переразгибания головки плода
(по данным УЗИ)
- Отсутствие признаков гипоксии плода
- Отсутствие рубца на матке после кесарева
сечения

16. Перинатальные исходы при тазовом предлежании

• В сравнении с плановым кесаревым
сечением при экстренном кесаревом
сечении и вагинальных родах
увеличивается:
- Низкая оценка новорожденного по шкале
Апгар в 7 раз
- Случаи травм в результате родов в 3 раза
- Перинатальная смертность в 2 раза
Christine C. et al 2003

17. Заключение

• Нет клинических исследований,
поддерживающих или опровергающих
распространение мнения о
преимуществах постуральных методик
при тазовом предлежании плода
• Наружный поворот на головку при
тазовом предлежании до 37 недели
беременности нельзя считать
оправданным
• Рутинный поворот плода на головку в 37

18. Преждевременные роды

19. Преждевременные роды (1)

• Преждевременные роды являются
причиной более 65% случаев
перинатальной смертности и около
50% случаев поражения ЦНС, в том
числе ДЦП
• Спонтанная преждевременная
родовая деятельность или
дородовое излитие околоплодных
вод (ДИВ) являются причиной около
80% преждевременных родов
• За последние годы частота
преждевременных родов в развитых
странах не изменилась и составляет
7-11%
Andrew H Shennan, 2003

20. Преждевременные роды (2)

• За последние десять лет:
– смертность младенцев с весом при
рождении 1000-1500 г снизилась с 50% до
5%!
– смертность младенцев с весом при
рождении от 500 до 1000 г снизилась с 90%
до 20%!
• В развитых странах 50%-60%
перинатальной смертности приходится
на детей с массой ниже 1000 г (меньше
1% всех родов)

21. Что способствовало снижению смертности и заболеваемости при преждевременных родах?

• Регионализация перинатальной помощи
• Антенатальное использование
кортикостероидов
• Антибиотики при родах
• Организация отделений интенсивной
терапии новорожденных (с 1960 г.)
• Совершенствование методов вентиляции
легких
• Применение препаратов сурфактанта

22. Как предупредить преждевременные роды?

• Определить группы риска
• Провести профилактические
мероприятия
• Ранняя диагностика угрозы
• Лечение угрозы (???)…?

23. Факторы риска преждевременных родов

• Возраст 16 лет и младше
• Низкий социальный статус
• Низкий весо-ростовой показатель
• Курение
• Преждевременные роды в анамнезе
• Многоплодная беременность
• Истмико-цервикальная недостаточность
• Патология матки

24. Что предложено для профилактики преждевременных родов?

• Улучшенный антенатальный уход
– Увеличение числа дородовых посещений
– Постельный режим 3 раза в день
– Психологческая и социальная поддержка
– Диеты
– Воздержание от секса
– Госпитализация в “критические сроки”
– Раннее профилактическое использование
токолитиков, метаболическая терапия и т.д.
Ни одна из этих технологий не подтвердила свою

25. Улучшенный антенатальный уход

• 11 РКИ, Европа, США, Латинская
Америка; 150-2200 пациенток в
каждом РКИ
– высокий риск преждевременных родов
[A]
• ВЫВОДЫ - нет достоверных различий
между усиленным антенатальным
уходом и стандартным в снижении
частоты преждевременных родов

26. Шов на шейку матки

• Эффективен в снижении частоты
преждевременных родов у женщин с
преждевременными родами в анамнезе
(состояние шейки не определялось)
– но для предупреждения одних ПР следует
наложить шов 24 беременным
– не снижает перинатальную смертность
• Шов при укороченной шейке недостаточно данных об эффекте
Byrne D., Morrison, 2003

27. Бактериальный вагиноз и преждевременные роды

• Бактериальный вагиноз (БВ) увеличивает
риск преждевременных родов
• Систематический обзор 15 РКИ показал,
что скрининг и лечение бессимптомного
БВ у всех беременных не снижает риск
– преждевременных родов
– преждевременного дородового разрыва
плодных оболочек
ОДНАКО
• Групповой анализ 5 РКИ показал, что
– терапия, проведенная в срокеMcDonald
до 20H etнедель
al, 2007

28. Ранняя диагностика преждевременных родов (1)

• Определение степени зрелости шейки
матки (1 РКИ, 5440 женщин, Европа)
– при каждом дородовом посещении
врача
• Исходы: преждевременные роды в 6,7%
– только по показаниям
• Исходы: преждевременные роды в 6,4%
Buekens P et al, 1994

29.

Ранняя диагностика
преждевременных родов (2)
• Стратегия с высокой прогностической
ценностью для преждевременных родов:
– измерение длины шейки матки посредством
трансвагинального УЗИ
– определение уровня фетального фибронектина
во влагалищных выделениях
• Однако результаты исследований не
показали, что эта информация значительно
улучшает перинатальные исходы
• Не рекомендуется тестировать здоровых

30. Использование антибиотиков при угрозе преждевременных родов

• Пролонгирует беременность
• Снижает частоту материнских инфекций
• Снижает частоту некротизирующего
энтероколита у новорожденных
НО
• Не влияет на частоту респираторного
дистресс-синдрома (РДС) и
неонатального сепсиса
• Повышает перинатальную смертность

31. Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1)

• Систематический обзор 17 РКИ (2284
женщины): токолиз, плацебо или без
лечения
– приводит к снижению числа преждевременных
родов через 24 часа, 48 часов и 7 дней,
НО
– не снижается количество родов до 30 недель,
до 32 или 37 недель гестации

32. Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2)

• НЕТ ЭФФЕКТА
– на перинатальную смертность
– Заболеваемость, связанную с недоношенностью
– внутричерепные кровоизлияния

33. Выбор токолитика

• Бета-миметики
– Не влияют на перинатальную смертность и
заболеваемость, процент РДС и
недоношенность детей
(17 РКИ, 2408 женщин)
S Anotayanonth et al, 2006
• Сульфат магния
– Увеличивает антенатальную и младенческую
смертность: 5% (18/340) при лечении и 2%
(6/387) – плацебо
(7 РКИ, 727 детей)
CA Crowther et al, 2006
• Индометацин

34. Нифедипин в сравнении с другими токолитиками

• Систематический осмотр (12 РКИ, 1029
женщин)
– Эффективен для продления беременности
более чем на 24 часа
– Снижает частоту некротизирующего
энтероколита
– Снижает частоту случаев РДС
– Снижает частоту внутрижелудочковых
кровоизлияний
– Значительно меньше побочных эффектов,
чем от бета-миметиков

35. Если применение токолитика эффективно, следует ли его продолжать?

• Нет доказательств того, что бета-миметики,
сульфат магния или другая
поддерживающая терапия предупреждают
преждевременные роды или их
последствия
• Не обнаружено различий при
использовании поддерживающей терапии и
плацебо или при отсутствии лечения во
влиянии на:
– Частоту преждевременных родов
– Перинатальную смертность или

36. Рекомендация по использованию токолитиков

• Рационально не использовать
токолитические препараты, так как нет
достоверных доказательств, что они
улучшают перинатальные исходы
• Однако токолиз следует рассматривать,
если выигрыш во времени позволит
применить мероприятия с доказанной
эффективностью, такие, как назначение
кортикостероидов и транспортировка

37. Антенатальное применение кортикостероидов (1)

• Одним из наиболее значительных открытий
в современном акушерстве стало признание
преимущества дородового назначения
кортикостероидов для снижения риска
развития РДС и смерти недоношенных
новорожденных
• РДС является наиболее распространенным
острым неонатальным заболеванием при
недоношенности
• Именно поэтому повышение неонатальной

38.

Антенатальное применение
кортикостероидов (2)
• Антенатальное введение 24 мг
бетаметазона или 24 мг дексаметазона
женщинам, у которых предполагаются
преждевременные роды,
сопровождалось значительным
снижением:




неонатальной смертности
респираторного дистресс-синдрома
внутрижелудочковых кровоизлияний
некротизирующего энтероколита

39. Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы

Мета-анализ 15 исследований
Соотношение шансов (95 % ДИ)
РДС - всего
РДС – после оптимального лечения
РДС – через < 24 часов после родов
РДС – через > 7 дней после родов
Внутрижелудочковое
кровоизлияние
Некротический энтероколит
Неонатальная смертность
RCOG, 1996

40. Клинические показания

• Кандидатами для лечения
кортикостероидами являются все
беременные с угрозой преждевременных
родов в сроке от 24 до 34 недель
• Решения в отношении антенатального
лечения кортикостероидами не должно
зависеть от расы и пола плода или от
доступности лечения сурфактантом
• Если пациентка нуждается в лечении
токолитиками, антенатальное лечение
NIH 1994
кортикостероидами следует проводить

41. Повторные курсы кортикостероидов

• Могут снизить частоту и тяжесть РДС
Abbasi S et al, 2000
Но
• Не снижают смертность
• Связаны с весом при рождении ниже 10
перцентили
• Повышают риск отставания в
психомоторном развитии и усиливают
поведенческие проблемы
NIH, 2000

42. Использование кортикостероидов и отдаленные последствия

• Профилактическое
применение
кортикостероидов при преждевременных
родах не сопровождалось какими-либо
неблагоприятными последствиями ни для
матери, ни для ребенка
Roberts D et al, 2006
• В 3-х крупных исследованиях, в которых
проводилось наблюдение за детьми после
однократного курса дородового лечения
кортикостероидами, включая детей до 12
лет, отрицательных воздействий на нервно-

43. Схема лечения кортикостероидами

• Лечение состоит из:
– 2 доз по 12 мг бетаметазона (ВТМ)
внутримышечно через каждые 24 часа
ИЛИ
– 4 доз по 6 мг дексаметазона (DXМ)
внутримышечно через каждые 12 часов
• Согласно результатам мета-анализа Crowley
Р., гидрокортизон значительно менее
эффективен, нежели бетаметазон или
дексаметазон, и поэтому в настоящее время

44. Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к рутинному применению

• Эпизиотомия при преждевременных
родах
• Кесарево сечение при очень малой
массе плода
Grant A et al, 1996

45. Выводы (1)

• Токолитики следует использовать в тех
случаях, когда выигрыш во времени
позволит применить эффективные
мероприятия (такие, как назначение
кортикостероидов или
транспортировка)
Murray W. Enkin et al, 2000
• Рутинное назначение антибиотиков при
дородовом излитии вод и
недоношенной беременности удлиняет
латентный период, снижает частоту

46. Выводы (2)

• Всем беременным женщинам с угрозой
преждевременных родов в сроке от 24 до
34 недель необходимо провести
профилактику кортикостероидами:
– 2 дозы по 12 мг бетаметазона (BTM)
внутримышечно через каждые 24 часа
или
– 4 дозы по 6 мг дексаметазона (DXM)
внутримышечно через каждые 12 часов
NIH 1994
• Место для приема преждевременных
родов должно быть подготовлено и
оборудовано для применения срочных
English     Русский Rules