Многоплодная беременность

1. Многоплодная беременность

2. Многоплодная беременность

• Женщины при многоплодной
беременности испытывают больше общих
неприятных симптомов беременности, по
сравнению с одноплодной
беременностью:
-
Изжога
Боли в спине
Геморрой
Повышенная утомляемость
• Чаще наблюдаются:
- Анемия

3. Риск для плодов

• Повышение частоты врожденных
пороков развития
• Наличие монохориального типа
плацентации (оба плода имеют одну
плаценту)
• Нарушение развития плодов
• Преждевременные роды
• Повышение частоты перинатальной
смертности
• При последующем наблюдении

4. Эффективность дородового ухода

• Нет никаких доказательств, что какаялибо тактика антенатальной помощи
лучше по сравнению с другой
• Регулярные антенатальные визиты
позволяют раньше выявлять
возникающие проблемы
• Женщины могут нуждаться в
дополнительной поддержке при
решении эмоциональных, практических

5. Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности

• При рутинном ультразвуковом
исследовании на ранних сроках
беременности возможны:
– ранняя диагностика многоплодной
беременности
– выявление врожденных пороков развития
плодов
– определение числа амниотических полостей и
количества плацент
Однако,

6. Преждевременные роды при многоплодной беременности

• Прогнозирование, профилактика и
лечение преждевременных родов при
многоплодной беременности отсутствуют
• Отсутствуют доказательства
эффективности:
- пальцевого исследования состояния шейки
матки
- УЗИ
- наложения кругового шва на шейку матки
- назначения токолитиков

7. Родоразрешение при многоплодной беременности

• Данные контролируемых исследований
о предпочтении определенного метода
родоразрешения для женщин с
многоплодной беременностью
отсутствуют
• Показания для родоразрешения путем
кесарева сечения при многоплодной
беременности пока не установлены
Murray W. Enkin et al, 2000

8. Рекомендации при многоплодной беременности

• Тщательное дородовое наблюдение
• Динамический мониторинг
внутриутробного состояния плодов
• Адекватность сроков и тактики
родоразрешения
Murray W. Enkin et al, 2000

9. Тазовое предлежание плода

10. Возможные риски при тазовом предлежании плода

• Для матери:
- Повышение вероятности родоразрешения
путем операции кесарева сечения
• Для плода высока вероятность:
- Выпадения пуповины
- Родовой травмы
- Инвалидизации
Показатели перинатальных исходов при
тазовом предлежании плода хуже, чем
при головном, независимо от метода

11. Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (1)

• При доношенной беременности
значительно снижает частоту случаев:
- тазового предлежания плода во время родов
- хирургического родоразрешения путем
кесарева сечения
• Следует предлагать и обсуждать с
женщинами:
– с неосложненной одноплодной беременностью
– с тазовым предлежанием плода
– в сроке беременности 36 недель
• Следует выполнять в 37 недель
беременности

12. Наружный акушерский поворот при тазовом предлежании плода (2)

• Противопоказания:
-
Маловодие
Излитие околоплодных вод
Многоплодие
Предлежание и отслойка плаценты
Дистресс плода
Кесарево сечение
Кровотечение
При неудаче 3-х попыток наружного
акушерского поворота – кесарево
сечение

13. Методы родоразрешения при недоношенной беременности и тазовом предлежании плода

• При весе плода больше или равном 1500
г рекомендовано родоразрешение через
естественные родовые пути
• При весе плода меньше 1500 г
рекомендуемый метод родоразрешения
– кесарево сечение
Основная причина осложнений и гибели
новорожденных – это недоношенность и

14. Методы родоразрешения при доношенной беременности и тазовом предлежании плода

• Вопрос о методе родоразрешения до
сих пор остаётся спорным
• По данным рандомизированных
клинических исследований при
плановом кесаревом сечении
уменьшается перинатальная
смертность и заболеваемость, но при
этом повышается материнская

15. Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании

• Считаются возможными при выполнении
следующих условий:
- Чистое ягодичное предлежание плода или
смешанное ягодичное предлежание плода
при условии, что ягодицы располагаются
ниже ножек плода над входом в м/таз
- Предполагаемый вес плода 2500-3500 г
- Отсутствие переразгибания головки плода
(по данным УЗИ)
- Отсутствие признаков гипоксии плода
- Отсутствие рубца на матке после кесарева
сечения

16. Перинатальные исходы при тазовом предлежании

• В сравнении с плановым кесаревым
сечением при экстренном кесаревом
сечении и вагинальных родах
увеличивается:
- Низкая оценка новорожденного по шкале
Апгар в 7 раз
- Случаи травм в результате родов в 3 раза
- Перинатальная смертность в 2 раза
Christine C. et al 2003

17. Заключение

• Нет клинических исследований,
поддерживающих или опровергающих
распространение мнения о
преимуществах постуральных методик
при тазовом предлежании плода
• Наружный поворот на головку при
тазовом предлежании до 37 недели
беременности нельзя считать
оправданным
• Рутинный поворот плода на головку в 37

18. Преждевременные роды

19. Преждевременные роды (1)

• Преждевременные роды являются
причиной более 65% случаев
перинатальной смертности и около
50% случаев поражения ЦНС, в том
числе ДЦП
• Спонтанная преждевременная
родовая деятельность или
дородовое излитие околоплодных
вод (ДИВ) являются причиной около
80% преждевременных родов
• За последние годы частота
преждевременных родов в развитых
странах не изменилась и составляет
7-11%
Andrew H Shennan, 2003

20. Преждевременные роды (2)

• За последние десять лет:
– смертность младенцев с весом при
рождении 1000-1500 г снизилась с 50% до
5%!
– смертность младенцев с весом при
рождении от 500 до 1000 г снизилась с 90%
до 20%!
• В развитых странах 50%-60%
перинатальной смертности приходится
на детей с массой ниже 1000 г (меньше
1% всех родов)

21. Что способствовало снижению смертности и заболеваемости при преждевременных родах?

• Регионализация перинатальной помощи
• Антенатальное использование
кортикостероидов
• Антибиотики при родах
• Организация отделений интенсивной
терапии новорожденных (с 1960 г.)
• Совершенствование методов вентиляции
легких
• Применение препаратов сурфактанта

22. Как предупредить преждевременные роды?

• Определить группы риска
• Провести профилактические
мероприятия
• Ранняя диагностика угрозы
• Лечение угрозы (???)…?

23. Факторы риска преждевременных родов

• Возраст 16 лет и младше
• Низкий социальный статус
• Низкий весо-ростовой показатель
• Курение
• Преждевременные роды в анамнезе
• Многоплодная беременность
• Истмико-цервикальная недостаточность
• Патология матки

24. Что предложено для профилактики преждевременных родов?

• Улучшенный антенатальный уход
– Увеличение числа дородовых посещений
– Постельный режим 3 раза в день
– Психологческая и социальная поддержка
– Диеты
– Воздержание от секса
– Госпитализация в “критические сроки”
– Раннее профилактическое использование
токолитиков, метаболическая терапия и т.д.
Ни одна из этих технологий не подтвердила свою

25. Улучшенный антенатальный уход

• 11 РКИ, Европа, США, Латинская
Америка; 150-2200 пациенток в
каждом РКИ
– высокий риск преждевременных родов
[A]
• ВЫВОДЫ - нет достоверных различий
между усиленным антенатальным
уходом и стандартным в снижении
частоты преждевременных родов

26. Шов на шейку матки

• Эффективен в снижении частоты
преждевременных родов у женщин с
преждевременными родами в анамнезе
(состояние шейки не определялось)
– но для предупреждения одних ПР следует
наложить шов 24 беременным
– не снижает перинатальную смертность
• Шов при укороченной шейке недостаточно данных об эффекте
Byrne D., Morrison, 2003

27. Бактериальный вагиноз и преждевременные роды

• Бактериальный вагиноз (БВ) увеличивает
риск преждевременных родов
• Систематический обзор 15 РКИ показал,
что скрининг и лечение бессимптомного
БВ у всех беременных не снижает риск
– преждевременных родов
– преждевременного дородового разрыва
плодных оболочек
ОДНАКО
• Групповой анализ 5 РКИ показал, что
– терапия, проведенная в срокеMcDonald
до 20H etнедель
al, 2007

28. Ранняя диагностика преждевременных родов (1)

• Определение степени зрелости шейки
матки (1 РКИ, 5440 женщин, Европа)
– при каждом дородовом посещении
врача
• Исходы: преждевременные роды в 6,7%
– только по показаниям
• Исходы: преждевременные роды в 6,4%
Buekens P et al, 1994

29.

Ранняя диагностика
преждевременных родов (2)
• Стратегия с высокой прогностической
ценностью для преждевременных родов:
– измерение длины шейки матки посредством
трансвагинального УЗИ
– определение уровня фетального фибронектина
во влагалищных выделениях
• Однако результаты исследований не
показали, что эта информация значительно
улучшает перинатальные исходы
• Не рекомендуется тестировать здоровых

30. Использование антибиотиков при угрозе преждевременных родов

• Пролонгирует беременность
• Снижает частоту материнских инфекций
• Снижает частоту некротизирующего
энтероколита у новорожденных
НО
• Не влияет на частоту респираторного
дистресс-синдрома (РДС) и
неонатального сепсиса
• Повышает перинатальную смертность

31. Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1)

• Систематический обзор 17 РКИ (2284
женщины): токолиз, плацебо или без
лечения
– приводит к снижению числа преждевременных
родов через 24 часа, 48 часов и 7 дней,
НО
– не снижается количество родов до 30 недель,
до 32 или 37 недель гестации

32. Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2)

• НЕТ ЭФФЕКТА
– на перинатальную смертность
– Заболеваемость, связанную с недоношенностью
– внутричерепные кровоизлияния

33. Выбор токолитика

• Бета-миметики
– Не влияют на перинатальную смертность и
заболеваемость, процент РДС и
недоношенность детей
(17 РКИ, 2408 женщин)
S Anotayanonth et al, 2006
• Сульфат магния
– Увеличивает антенатальную и младенческую
смертность: 5% (18/340) при лечении и 2%
(6/387) – плацебо
(7 РКИ, 727 детей)
CA Crowther et al, 2006
• Индометацин

34. Нифедипин в сравнении с другими токолитиками

• Систематический осмотр (12 РКИ, 1029
женщин)
– Эффективен для продления беременности
более чем на 24 часа
– Снижает частоту некротизирующего
энтероколита
– Снижает частоту случаев РДС
– Снижает частоту внутрижелудочковых
кровоизлияний
– Значительно меньше побочных эффектов,
чем от бета-миметиков

35. Если применение токолитика эффективно, следует ли его продолжать?

• Нет доказательств того, что бета-миметики,
сульфат магния или другая
поддерживающая терапия предупреждают
преждевременные роды или их
последствия
• Не обнаружено различий при
использовании поддерживающей терапии и
плацебо или при отсутствии лечения во
влиянии на:
– Частоту преждевременных родов
– Перинатальную смертность или

36. Рекомендация по использованию токолитиков

• Рационально не использовать
токолитические препараты, так как нет
достоверных доказательств, что они
улучшают перинатальные исходы
• Однако токолиз следует рассматривать,
если выигрыш во времени позволит
применить мероприятия с доказанной
эффективностью, такие, как назначение
кортикостероидов и транспортировка

37. Антенатальное применение кортикостероидов (1)

• Одним из наиболее значительных открытий
в современном акушерстве стало признание
преимущества дородового назначения
кортикостероидов для снижения риска
развития РДС и смерти недоношенных
новорожденных
• РДС является наиболее распространенным
острым неонатальным заболеванием при
недоношенности
• Именно поэтому повышение неонатальной

38.

Антенатальное применение
кортикостероидов (2)
• Антенатальное введение 24 мг
бетаметазона или 24 мг дексаметазона
женщинам, у которых предполагаются
преждевременные роды,
сопровождалось значительным
снижением:
–
–
–
–
неонатальной смертности
респираторного дистресс-синдрома
внутрижелудочковых кровоизлияний
некротизирующего энтероколита

39. Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы

Мета-анализ 15 исследований
Соотношение шансов (95 % ДИ)
РДС - всего
РДС – после оптимального лечения
РДС – через < 24 часов после родов
РДС – через > 7 дней после родов
Внутрижелудочковое
кровоизлияние
Некротический энтероколит
Неонатальная смертность
RCOG, 1996

40. Клинические показания

• Кандидатами для лечения
кортикостероидами являются все
беременные с угрозой преждевременных
родов в сроке от 24 до 34 недель
• Решения в отношении антенатального
лечения кортикостероидами не должно
зависеть от расы и пола плода или от
доступности лечения сурфактантом
• Если пациентка нуждается в лечении
токолитиками, антенатальное лечение
NIH 1994
кортикостероидами следует проводить

41. Повторные курсы кортикостероидов

• Могут снизить частоту и тяжесть РДС
Abbasi S et al, 2000
Но
• Не снижают смертность
• Связаны с весом при рождении ниже 10
перцентили
• Повышают риск отставания в
психомоторном развитии и усиливают
поведенческие проблемы
NIH, 2000

42. Использование кортикостероидов и отдаленные последствия

• Профилактическое
применение
кортикостероидов при преждевременных
родах не сопровождалось какими-либо
неблагоприятными последствиями ни для
матери, ни для ребенка
Roberts D et al, 2006
• В 3-х крупных исследованиях, в которых
проводилось наблюдение за детьми после
однократного курса дородового лечения
кортикостероидами, включая детей до 12
лет, отрицательных воздействий на нервно-

43. Схема лечения кортикостероидами

• Лечение состоит из:
– 2 доз по 12 мг бетаметазона (ВТМ)
внутримышечно через каждые 24 часа
ИЛИ
– 4 доз по 6 мг дексаметазона (DXМ)
внутримышечно через каждые 12 часов
• Согласно результатам мета-анализа Crowley
Р., гидрокортизон значительно менее
эффективен, нежели бетаметазон или
дексаметазон, и поэтому в настоящее время

44. Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к рутинному применению

• Эпизиотомия при преждевременных
родах
• Кесарево сечение при очень малой
массе плода
Grant A et al, 1996

45. Выводы (1)

• Токолитики следует использовать в тех
случаях, когда выигрыш во времени
позволит применить эффективные
мероприятия (такие, как назначение
кортикостероидов или
транспортировка)
Murray W. Enkin et al, 2000
• Рутинное назначение антибиотиков при
дородовом излитии вод и
недоношенной беременности удлиняет
латентный период, снижает частоту

46. Выводы (2)

• Всем беременным женщинам с угрозой
преждевременных родов в сроке от 24 до
34 недель необходимо провести
профилактику кортикостероидами:
– 2 дозы по 12 мг бетаметазона (BTM)
внутримышечно через каждые 24 часа
или
– 4 дозы по 6 мг дексаметазона (DXM)
внутримышечно через каждые 12 часов
NIH 1994
• Место для приема преждевременных
родов должно быть подготовлено и
оборудовано для применения срочных