Туберкулез в полости рта

1. Туберкулез в полости рта

Туберкулез (tuberculosis) - хроническое
инфекционное заболевание, которое
вызывается микобактерией туберкулеза
(палочкой Коха). Она попадает в слизистую
оболочку полости рта (СОПР)
гематогенным, лимфогенным или
экзогенным (воздушно-капельным или
алиментарным) путем, обусловливая
первичные и вторичные проявления
инфекции.

2.

На СОПР у 1% больных туберкулез проявляется, главным образом,
вторично (как последствие туберкулеза легких, суставов, кожи) в
виде туберкулезной волчанки, мил-лиарно-язвенного
туберкулеза и чрезвычайно редко — колликвативного туберкулеза
— скрофулодермы.
Первичный туберкулез СОПР и губ (изолированное туберкулезное
поражение) практически не встречается в связи с тем, что СОПР мал
о восприимчива к микобактериям туберкулеза, хотя результаты
исследований показывают, что даже неповрежденная СОПР может
инфицироваться палочкой Коха при контакте.
Развитие первичного туберкулезного комплекса возможно у детей на
месте вторжения возбудителя. Через 8-30 дней (инкубационный
период) возникает болезненная язва, размером 10-15 мм, с
подрытыми неровными краями, и грязно-серым дном, которая
сопровождается лимфаденитом. Лимфатические узлы при этом
могут нагноиться и прорвать. Через 2 недели -1 месяц язва постелен
но исчезает сама по себе, без лечения.

3. Туберкулезная волчанка

(lupus vulgaris) является наиболее
частой формой проявления вторичных туберкулезных
поражений челюстно-лицевой области. Основным первичным
элементом туберкулезных поражений СОПР
является люпома — специфический туберкулезный
бугорок(tuberculum) красного или желто-красного цвета,
мягкой консистенции, размером 1-3 мм в диаметре.
Располагаются они группами: свежие образуются по
периферии, а находящиеся в центре склонны к творожистому
распаду и слиянию с соседними бугорками. При этом
образуются неглубокие язвы с мягкими неровными,
подрытыми, краями, выстланные ярко-красными или желтокрасными папилломатозными малиноподобными
разрастаниями, покрытыми желтоватым налетом, которые
легко кровоточат.

4.

По клиническому течению, которое характеризуется
длительностью, туберкулезная волчанка проходит
инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую
стадии. Располагаютсяпоражения туберкулезной
волчанки преимущественно на коже лица (в виде
«бабочки») распространяясь на верхнюю губу, красную
кайму, реже — на СО десен и альвеолярного отростка
верхней челюсти в области фронтальных зубов, верхней
губы и щек, твердого и мягкого неба, где поражение
чаше представлено язвой неправильной формы с
подрытыми краями, а дно выполнено кровоточащими
грануляциями.
Иногда процесс локализуется только на красной кайме.
При этом губа увеличивается в объеме от отека,
становится плотной, на ней появляются трещины, язвы,
которые покрываются кровянисто-гнойными корками.

5. По месту расположения на СО десен И.Г.Лукомский выделяет 4 вида туберкулезного поражения:

маргинальное
супрамаргинальное.
тотальное.
билатеральное.

6. маргинальное

Охватывает десневой край сначала в виде
инфильтрации, а затем переходит в бугорковоэрозивную форму. СО десны приобретает яркокраный цвет, десневой край и межзубные
сосочки сильно отекают, контуры десневого края
сглаживаются. Десна как будто наколоты
шпильками, болезненны, матовые, легко
кровоточат.

7. супрамаргинальное

Инфильтративное или бугорково-язвенное
поражение не распространяется на край десен.
На месте рубцов, которые остаются при
заживлении язв, возникают новые люпомы, а
потом язвы неправильной формы, дно которых
покрыто серовато-желтым налетом.

8.  тотальное.

Иногда в процесс вовлечена вся поверхность
десен инфильтративного, а чаще эрозивного или
язвенного характера, при котором достаточно
часто поражается костная ткань альвеолярного
отростка, зубы становятся подвижными и
выпадают, может развиться картина
«гипертрофического люпозного гингивита».
Регионарные лимфатические узлы увеличены и
уплотнены.

9. билатеральное

Поражение развивается как язвенная волчанка,
при которой часто наблюдаются
комбинированное поражение десен, неба, языка
и губ с типичной динамикой туберкулезного
поражения: бугорки — распад — язва - рубец.
Язвы при волчанке на СОПР и красной кайме
губ могут в 1 - 10% случаев дать
злокачественное перерождение.

10. Диагностика туберкулезной волчанки

Клиническая диагностика заболевания облегчается
наличием типичных для туберкулезной
волчанки симптомов «яблочного желе» (при
диаскопии) и проваливания зонда (Поспелова).
При надавливании предметным стеклом на кожу или
красную кайму губ пораженная ткань обескровливается
и люпомы в виде желто-коричневых узелков становятся
хорошо видимыми (напоминая яблочное желе), а при
надавливании пуговчатым зондом на бугорок зонд
проваливается в люпому (феномен Поспелова, проба с
зондом).
Регионарные лимфатические узлы увеличены,
тестоватой консистенции, спаяны в бугристые пакеты.
Реакция Пирке, как правило, положительная. Палочки
Коха выявляются очень редко.

11.

Патогистологическое исследование выявляет
типичные туберкулезные бугорки с
эпителиоидными клетками, гигантскими
клетками Пирогова-Лангганса и лимфоцитами
по периферии. Казеозный некроз выражен слабо
или совсем отсутствует. Воспалительный
инфильтрат составляют лимфоциты и
плазмоциты. Палочки Коха встречаются в
незначительном количестве.

12. Дифференциальная диагностика

Туберкулезную волчанку отграничивают от
бугоркового поражения при третичном сифилисе
(при котором бугорки плотные и, в отличие от
туберкулезной волчанки, повторно никогда не
образуются на рубцах; симптом Поспелова отрицательный); лепры и красной волчанки.
Последняя отличается отсутствием люпом,
наличием эритемы, гиперкератоза и рубцовой
атрофии.

13. Миллиарно-язвенный туберкулез (tuberculosis miUiaris ulcerosa)

вариант вторичного туберкулезного поражения
СОПР. Развивается на фоне сниженной
реактивности.

14.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в
значительном количестве с мокротой, при тяжелом
прогрессирующем течении процесса в результате
аутоинокуляции с открытых очагов инфекции (чаще
с каверн легких), внедряются в СО щек (как
правило, в местах травм) по линии смыкания зубов,
спинки и боковых поверхностей языка, мягкого
неба. При этом развиваются типичные
туберкулезные бугорки, дальнейшее развитие
которых ведет к распаду в центре и образованию
неглубокой, сначала небольшой, с неровными
подрытыми мягкими краями, очень болезненной
язвы, имеющей ползучий характер.

15.

Язва растет по периферии, достигая иногда
больших размеров. Дно и края язвы имеют
зернистый характер (за счет бугорков), покрыты
желто-серым налетом. Окружающие язву ткани
отечные. По периферии язвенной поверхности
можно выявить мелкие абсцессы, так называемые
зерна или тельца Треля. При длительном
существовании язвы присоединяется вторичная
инфекция, и края и дно язвы уплотняются. На языке
и переходных складках язвы имеют форму щелей с
подрытыми краями. Лимфатические узлы вначале
существования язвы могут и не пальпироваться, а
потом увеличиваются, имеют плотно-эластическую
консистенцию, болезненны.

16. Диагностика миллиарно-язвенного туберкулеза

Цитологическое исследование материала из язвы
среди элементов воспаления и смешанной
микрофлоры выделяет гигантские клетки
Пирогова-Лангганса и эпителиоидные клетки.
Иногда (при окраске по Цилю-Нильсену) удается
выявить микробактерии туберкулеза. Поскольку
у таких больных реактивность снижена, внутри
кожная проба Пирке часто бывает
отрицательной.

17. Дифференциальная диагностика

Миллиарно-язвеный туберкулез
дифференцируют от травматической,
декубитальной и трофической язв СОПР, эрозий
и язв при осложнении высыпаний вторичного
сифилиса вторичной инфекцией, от гуммозных
язв при третичном сифилисе, а также стоматита
Венсана и рака СОПР.

18. Колликвативный туберкулез (скрофулодерма)

редкая форма вторичного туберкулеза.
Встречается главным образом у детей.
Типичным признаком этой формы является
образование узлов в глубоких слоях СОПР,
которые со временем распадаются, образуя язвы
неправильной формы, мягкой консистенции с
изъеденными подрытыми краями и вялыми
грануляциями на дне. Язва малоболезненна. При
ее заживлении образуются неровные, так
называемые лохматые рубцы.

19. Дифференциальная диагностика скрофулодермы

Колликвативную форму туберкулеза СОПР
дифференцируют от гуммозной язвы, дно которой
также содержит грануляции (но края ее
кратерообразны, плотные и безболезненные; после
заживления остается втянутый звездчатой формы
рубец); от актиномикоза (узлы характеризуются
резкой доскообразной плотностью, наличием
свищей, в выделениях которых находят друзы
лучистого гриба); от раковой язвы (встречается в
зрелом возрасте: для нее характерны плотность,
болезненность, вывернутые края и наличие
атипичных клеток при цитологическом
исследовании).

20. Лечение туберкулезных поражений СОПР 

стоматолог проводит на фоне общей терапии,
назначенной фтизиатром. Санация ротовой
полости, устранение травмирующих факторов,
лечение зубов и патологии пародонта является
обязательным условием местной терапии
туберкулезных поражений СОПР. С этой целью
используют антисептики, некролизирующие
средства, специфические противотуберкулезные
препараты — изониазид, фтивазид, салюзид,
метазид; обезболивающие и препараты, которые
улучшают репаратииные возможности тканей.