Ембріогенез серцево-судинної системи і вроджені аномалії серця та судин. Особливості кровообігу у внутрішньоутробному періоді

1. Ембріогенез серцево-судинної системи і вроджені аномалії серця та судин. Особливості кровообігу у внутрішньоутробному періоді.

Ембріогенез серцево-судинної систем
і вроджені аномалії серця та судин.
Особливості кровообігу у
внутрішньоутробному періоді.
Анатомо-фізіологічні особливості серця і
судин у дитячому віці.
Проф. О.Є.Федорців

2. План лекції

1. Актуальність.
2. Ембріогенез серця і судин.
3. Аномалії розміщення серця – ектопії.
4. Особливості кровообігу плода.
5. Особливості кровообігу новонародженого.
6. Особливості будови серця у дітей різного віку.
7. Вроджені аномалії і вади розвитку серця і великих судин.
8. Особливості судин у дітей різного віку.
9. Аускультація серця у дітей різного віку.
10. Пульс у дітей різного віку, його характеристика.
11. Артеріальний тиск у дітей різного віку в нормі, техніка
вимірювання.
12. Висновки.

3. Актуальність

Серце
і судинна система дитини значно
відрізняється від такої у дорослого.
Відразу після народження інтенсивно
йде морфофункціональна зміна
серцево-судинної системи. Після
перев'язки пуповини припиняється
плацентарний кровообіг і починається
функціонування малого кола кровообігу.

4. Ембріогенез серця і магістральних судин

Закладка
серця проходить з кінця 2-го –
початку 3-го тижня внутрішньоутробного
розвитку;
Серце розвивається з подвоєної
складки мезодерми з утворенням
первинної серцевої трубки;
З внутрішнього шару первинної
серцевої трубки утворюється ендокард,
із зовнішньої – міокард і епікард.

5.

З
3-го тижня розвитку ембріона
проходить бурхливий розвиток трубки;
Серце поділяється на праву і ліву
половини;
Проходить поділ передсердя на дві
частини;
Формується овальний отвір;
Серце трьохкамерне;

6.

На 5-му тижні із м’язової частини первинного
шлуночка починає розвиватись
міжшлуночкова перегородка;
До кінця 7-8-го тижня серце перетворюється в
чотирикамерне;
На 4-му тижні формуються устя легеневої
артерії і аорти;
Загальний артеріальний отвір ділиться на
легеневу артерію та аорту.

7.

На
2-му місяці формується
передсердно-шлуночковий отвір;
В процесі закладки серце
переміщається із шийного відділу в
грудний.
Структурне оформлення серця і крупних
судин завершується на 7-8 тижні
розвитку ембріона.

8.

Всі аномалії розвитку серцево-судинної
системи виникають від 3-го до 8-го тижня
гестації.
У плацентарний період розвитку зародка
основні зміни стосуються збільшення розмірів
серця і об єму мязового шару, диференціації
судин.
В цей період утворюється складна
функціональна система – серцево-судинна.

9. Аномалії розміщення серця (ектопії)

Ектопія
серця – аномалія, при якій
серце знаходиться за межами
середостіння:
Грудна або торакальна, абдомінальна,
шийна.
Ектопії можуть супроводжувати
вроджені вади серця.

10. Ектопії серця

11. Кровообіг плода

12. Кровообіг плода

13. Особливості кровообігу плода

1.
насичення крові киснем проходить в
плаценті, звідки вона поступає по
пупочній вені до печінки плода;
2.через венозну аранціїву протоку кров
поступає в нижню порожнисту вену;
3. в праве передсердя поступає суміш
насиченої киснем крові з плаценти і
венозної крові з нижніх кінцівок і
внутрішніх органів.

14.

4.
більша частина цієї крові з правого
передсердя через овальний отвір поступає в
ліве передсердя, інша – в правий шлуночок,
а потім в легеневу артерію;
5. В легеневі судини поступає невелика
кількість крові, так як мале коло кровообігу
не функціонує;
6. Основна маса крові з легеневої артерії
через відкриту артеріальну протоку поступає
в аорту.

15.

7.
з лівого передсердя через лівий
шлуночок кров нагнітається у висхідну
аорту, звідки поширюється до голови, шиї,
верхніх кінцівок через систему сонних і
підключичної артерій.
8. нижче підключичної артерії через
відкриту артеріальну протоку в низхідну
аорту поступає кров із легеневої артерії.

16. Кровообіг новонародженого

17. Особливості кровообігу новонародженого

Припиняють
функціонувати зразу шість
основних структур: чотири пупочна
вена, венозна протока, дві пупочних
артерії , які забезпечували
плацентарний кровообіг, і дві овальне
вікно і артеріальна протока , які
шунтували кров з малого кола
кровообігу в аорту.

18.

В
постнатальному періоді
проходить запустіння і поступова
облітерація шляхів
внутрішньоутробного кровообігу
до 5-6-го місяців життя.

19. Серце

У новонародженого серце відносно велике і складає
0,8% від маси тіла.
До 3 років життя маса серця стає рівною 0,5%, тобто
починає відповідати серцю дорослого.
Дитяче серце росте нерівномірно: найенергійніше в
перші два роки життя і в період дозрівання; до 2 років
найінтенсивніше ростуть передсердя, з 10 років шлуночки. Проте у всі періоди дитинства збільшення
об'єму серця відстає від зростання тіла. Серце
новонародженої дитини має округлу форму, що
пов'язане з недостатнім розвитком шлуночків і
порівняно великими розмірами передсердя. До 6
років форма серця наближається до овальної,
властивої серцю дорослого

20. Серце новонародженої дитини

21. Рентгенограма недоношеного новонародженого

22. Рентгенограма доношеної новонародженої дитини

23.

У всі періоди дитинства збільшення
об'єму серця відстає від зростання тіла.
Серце новонародженої дитини має
округлу форму, що пов'язане з
недостатнім розвитком шлуночків і
порівняно великими розмірами
передсердя.
До 6 років форма серця наближається
до овальної, властивої серцю дорослого

24. Положення серця

залежить від віку дитини:
у новонароджених і дітей перших двох
років життя із-за високого стояння
діафрагми серце розташоване
горизонтально;
до 2-3 років воно приймає косе
положення.

25. Рентгенограма дитини 3-х років

26. Рентгенограма дитини старшого шкільного віку

27.

Товщина
стінок правого і лівого
шлуночків у новонароджених майже
однакова.
Надалі зростання відбувається
нерівномірно: із-за більшого
навантаження товщина лівого
шлуночка збільшується швидше,
ніж правого.

28. Кровопостачання серця

29. Можливі вроджені вади серця

30. Синдром гіпоплазії лівих відділів серця

31. Трьохкамерне серце

32.

У
дитини, особливо перших тижнів і
місяців життя, зберігаються різного виду
зв'язки між кровоносними судинами,
лівими і правими відділами серця:
овальний отвір в міжпередсердній
перегородці, артеріальна протока,
артеріоло-вентрикулярні анастомози в
малому колі кровообігу і ін.

33. Артеріоло-вентрикулярна комунікація

34.

В
результаті цих зв”язків кров з
камери з високим тиском
скидається в камеру з низьким
тиском.

35.

В деяких випадках, наприклад при
легеневій гіпертензії або розвитку
дихальної недостатності, тиск в
легеневій артерії і правих відділах
серця починає перевищувати тиск в
артеріях великого кола кровообігу, що
призводить до зміни напряму скидання
крові (шунт справа наліво) і змішуванню
артеріальної крові з венозною.

36. Судини.

У дітей раннього віку судини відносно широкі.
Просвіт вен приблизно рівний просвіту
артерій.
Вени ростуть інтенсивніше і до 15-16 років
стають в 2 рази ширше за артерії.
Аорта до 10 років менша легеневої артерії,
поступово їх діаметри стають однаковими.
В період статевого дозрівання аорта по
ширині перевершує легеневий стовбур.

37. Судини у дітей

38.

Капіляри добре розвинені.
Їх проникність значно вища, ніж у дорослих.
Ширина і велика кількість капілярів
призводять до застою крові, що є однією з
причин частого розвитку у дітей першого року
життя деяких захворювань, наприклад
пневмоній і остеомієлітов.
Швидкість кровотоку у дітей висока, з віком
вона сповільнюється, що обумовлене
подовженням судинного русла в міру
зростання дитини і уповільненням частоти
серцевих скорочень.

39. Особливості капілярів

добре розвинені;
їх проникність значно вища, ніж у дорослих;
ширина і велика кількість капілярів
призводять до застою крові, що є однією з
причин частого розвитку у дітей першого року
життя деяких захворювань, наприклад
пневмоній і остеомієлітов;
швидкість кровотоку у дітей висока, з віком
вона сповільнюється, що обумовлене
подовженням судинного русла в міру
зростання дитини і уповільненням частоти
серцевих скорочень.

40. Пульс

Артеріальний пульс у дітей частіший, ніж у
дорослих; це пов'язано з швидшим
скороченням серцевого м'яза дитини,
переважанням симпатикотонії та меншим
впливом на серцеву діяльність блукаючого
нерва, вищим рівнем обміну речовин.
Підвищені потреби тканин в крові
задовольняються не за рахунок більшого
об'єму систоли, а за рахунок частіших
серцевих скорочень.

41. Частота серцевих скорочень

Найбільша
частота серцевих скорочень
(ЧСС) є у новонароджених (120-140 в 1
хв.).
З віком вона поступово зменшується;
до року ЧСС складає 110-120 в 1 хв.;
до 5 років – 100;
до 10 років – 90;
до 12-13 років - 80-70 в 1 хв.

42.

Пульс
в дитячому віці відрізняється
великою лабільністю.
Крик, плач, фізична напруга,
підвищення температури тіла
викликають його помітне почастішання.
Для пульсу дітей характерна дихальна
аритмія: на вдиху він частішає, на
видиху уповільнюється.

43. Артеріальний тиск (АТ) у дітей

нижчий,
ніж у дорослих, він тим нижчий,
чим молодша дитина;
низький АТ зумовлений невеликим
об'ємом лівого шлуночка, широким
просвітом судин і еластичністю
артеріальних стінок.
Для оцінки АТ користуються віковими
таблицями АТ.

44.

Межами
нормальних показників АТ є
межі від 10-ої до 90-ої поділки.
Величини від 90-ої до 95-ої і від 10-ої
до 5-ої поділки вважаються відповідно
граничною артеріальною гіпер- і
гіпотензією.
Якщо показники АТ вище 95 поділки це артеріальна гіпертензія, якщо нижче
5 поділки - артеріальна гіпотензія.

45.

У
доношеної новонародженої дитини
систолічний АТ складає 65- 85 мм рт.
ст.;
рівень середнього АТ у дітей 1-го року
життя можна розрахувати по формулі:
76+2 n, де n - число місяців;
76 - середній показник систоли АТ у
новонародженого.

46. Розрахунки АТ у дітей старше року

АТ орієнтовно розраховується по
формулі:
100 + 2n
де n - число років
при цьому допускаються коливання ±15;
тиск діастоли складає 2/3 - 1/2 тиску
систоли.

47. Правила вимірювання АТ

АТ слід вимірювати не тільки на руках, але і на ногах.
Для вимірювання АТ у більшості дітей звичайно
достатньо набору манжет шириною 3, 5, 7, 12 і 18 см
Манжета повинна захоплювати приблизно 2/3
передпліччя або стегна.
Використання дуже вузької манжети приводить до
завищення вимірюваних показників, широкою - до
заниження.
Для визначення АТ на нозі стетоскоп розташовують
над підколінною артерією.
Показники АТ на нижніх кінцівках перевищують
показники АТ на верхніх приблизно на 10 мм рт. ст.

48. Вимірювання артеріального тиску

49. Висновки

Завдяки великій масі серця і широкому
просвіту судин кровообіг у дітей знаходиться
в сприятливіших умовах, ніж у дорослих.
Відносно велика кількість крові і особливості
енергетичною обміну пред'являють серцю
дитини значні вимоги, у зв'язку з цим
працездатність дитячого серця вища в
порівнянні з серцем дорослого.

50.  Природжені вади серця

Природжені вади серця
Вадою серця називається стійка патологічна
зміна в будові серця, що порушує його
функцію.
Природжені вади серця (ПВС) і крупних судин
формуються в результаті порушення
ембріогенезу на 2-8-му тижнях вагітності або
перенесеного в період внутрішньоутробного
розвитку ендокардиту.
У розвитку ПВС велику роль грають вірусні
захворювання матері (краснуха, кір,
епідемічний паротит, вітряна віспа, грип), а
також токсоплазмоз вагітних.

51. Природжені вади серця у дітей

52.

Вади
серця, що зустрічаються у близьких
родичів, нерідко супроводжують хромосомні
хвороби і аномалії розвитку, що говорить про
генетичну спадкову схильність.
Певне значення в їх виникненні мають:
радіоактивне опромінювання, вік батьків, дія
на вагітних токсичних і хімічних речовин,
застосування деяких лікарських засобів.

53. Дитина з мікроцефалією та вадою серця

54. Хвороба Дауна

55. Залежно від гемодинаміки в малому і великому колах кровообігу виділяють 4 групи ВВС:

1група - вади із збагаченням малого
кола;
2 група - із збідненням малого кола;
3 група - із збідненням великого кола;
4 група - без порушень гемодинаміки.

56. Фази перебігу ПВС

Перша фаза (первинної адаптації) характеризується пристосуванням організму
до порушень гемодинаміки.
Через 2-3 роки наступає друга фаза - фаза
відносної компенсації. У цей період значно
поліпшується стан дитини, його фізичний
розвиток і рухова активність.

57.

Третя
фаза - термінальна. Вона
наступає, коли компенсаторні
можливості вичерпані і розвиваються
дистрофічні та дегенеративні зміни в
серцевому м'язі.
Третя фаза хвороби неминуче
закінчується смертю хворого.

58. Вади із збагаченням малого кола кровообігу

Вади
із збагаченням малого кола
характеризуються скиданням крові в
праві відділи серця і легеневу артерію в
результаті наявності патологічного
зв'язку між малим і великим колами
кровообігу.

59. Вади серця із збагаченням великого кола

60. Відкрита артеріальна протока (ВАП).

Артеріальна протока в період
внутрішньоутробного розвитку сполучає
аорту з легеневою артерією і врівноважує
тиск в малому і великому колах кровообігу.
У перші дні після народження дитини вона
закривається. Збереження її функції після 3
місяців життя розцінюється як ВАП.
Відкрита артеріальна протока малого
діаметру не супроводжується
гемодинамічними розладами.
При широкій артеріальній протоці в перші дні
життя може спостерігатися ціаноз.

61. Методика дослідження

Огляд
загальний вигляд хворого,
положення в ліжку, вираз обличчя,
форма грудної клітки, видима пульсація
серця і судин, забарвлення шкіри і
видимих слизових оболонок .
Пальпація ділянки серця, розміщення
крупних судин.
Дослідження пульсу.

62.

Перкусія:
визначення відносних та
абсолютних меж серцевої тупості.
Аускультація: точки вислуховування
клапанів серця: оцінка ритму, частоти
серцевих скорочень, тонів серця,
характеристика шумів. Вміння
віддиференціювати органічні шуми від
функціональних.

63. Місця проекції клапанів серця

1. Мітральний (двухстулковий) клапан
розміщений зліва біля грудини в ділянці
прикріплення ІІІ ребра;
2. Трьохстулковий – на грудині, посередині
косої лінії, проведеної між місцем
прикріплення ІІІ ребра зліва і хряща У ребра
справа.
3. Клапан легеневого стовбура (truncus
pulmonalis) – розміщений зліва від грудини у ІІ
міжребір’ї.

64.

4.
Клапан аорти – проектується
посередині грудини на рівні ІІІ-іх
ребер.Така близькість розміщення
заважає вислуховуванню в цих точках
звукових коливань, тому вони
вислуховуються в місцях їх найкращого
проведення і максимального звучання,
або точках максимуму вислуховування.

65. Місця вислуховування клапанів серця

а). мітрального клапану – верхівка серця,
місце локалізації верхівкового поштовху;
б). для 3-х стулкового – основа мечоподібного
відростку дещо вправо від серцевої лінії над
ділянкою правого шлуночка;
в). для легеневого стовбуру або truncus
pulmonalis – в місці його проекції, тобто у ІІ
міжребер’ї зліва від грудини;

66.

г).
клапану аорти – ІІ міжребер’ї справа
від грудини;
д). точка Боткіна-Науніна-Ерба – зліва
від грудини в місці прикріплення ІІІ-ІУ
ребра; або у ІІІ міжребір’ї зліва від
грудини.

67. Проекція точок аускультації серця

68. Дитячий стетофонендоскоп

69. Послідовність вислуховування точок:

Першим
слухають мітральний клапан
на верхівці серця, для кращого
прослуховування на лівому боці
хворого.
Другим – клапан аорти в положенні
стоячи, дещо нахиленим вперед з
піднятими руками, чи на правому боці –
ІІ м/р справа.
Третім – легеневий стовбур ІІ м/р зліва,
тобто безпосередньо у місці його
проекції.

70.

Четвертим
– 3-ох стулковий клапан на
основі мечевидного відростка.
П’ятою – додаткову точку БоткінаНауніна-Ерба для аортальних клапанів
у місці прикріплення до грудини Ш-ІУ
ребер зліва.

71. Складові компоненти І тону (систолічного) наступні:

1. клапанний – утворюється коливанням
атріовентрикулярних клапанів;
2. м’язовий – коливання м’язових волокон міокарду
шлуночків у фазі ізометричного скорочення;
3. судинний – утворюється коливанням початкових
ділянок аорти та легеневого стовбуру;
4. передсердний – коливання міокарду передсердь
на початку систоли серця, яка починається систолою
передсердь.

72. Компоненти 2-го тону

ІІ
тон має всього 2 компоненти. Він
утворюється на початку діастоли
закріпленням півмісяцевих клапанів
аорти і легеневого стовбуру за рахунок
коливання стінок цих судин на початку
діастоли, викликаного різницею тисків у
судинах і шлуночках.

73. Відмінності тонів серця.

І
тон оцінюється на верхівці і в основі
мечевидного відростку під час систоли
серця після довгої діастолічної паузи.
Перший систолічний тон більш шумний
(сильний), протяжний і низький, триває
0,12-0,14 сек.
І тон співпадає з верхівковим
поштовхом і пульсом на сонних
артеріах.

74.

ІІ
тон, діастолічний – слухається після
короткої систолічної паузи серця, краще
вислуховується на основі серця над
аортою і легеневим стовбуром, більш
тихий, короткий і високий. Протяжність
його всього 0,05-0,08 сек.
ІІ тон не співпадає з верхівковим
поштовхом, вислуховується після нього.

75. Зміни тонів

Зміни
звучності;
Розщеплення;
Роздвоєння.
Причини змін звучності тонів можуть
бути позасерцеві і серцеві.

76. Причини змін звучності тонів

Основними
є внутрішньосерцеві
причини змін звучності тонів.
Ослаблення обох тонів свідчить про
слабкість міокарду і спостерігається
при: міокардитах; дистоніях міокарду;
інфаркті серця; кардіосклерозі; колапсі;
перикардитах.

77.

Посилення
обох тонів звично
спричинене переважанням впливу
симпатичної нервової системи і
спостерігається у пацієнтів при:
важкій фізичній праці;
хвилюванні;
тіреотоксикозі.

78.

Посилення
І тону спостерігається при
малому наповненні лівого шлуночку.
При екстрасистолах і звуженні лівого
атріо-вентрикулярного отвору, стулки
якого крім того склерозовані,
підсилюється клапанний компонент І
тону, виникає так званний ляскаючий
тон.

79.

Звучність
ІІ тону завжди оцінюється на
основі серця, порівнянням його над
аортою у ІІ м/р справа і легеневою
артерією у ІІ м/р зліва. В нормі у цих
двох точках – ІІ-й тон звучить однаково.

80.

Ослаблення
ІІ тону на аорті звично
свідчить про:
а). зниження артеріального тиску;
б). недостатність аортального клапану.
При повному їх руйнуванні ІІ тон може
над аортою зникати.

81. Підсилення ІІ тону

Підсилення ІІ тону називається акцентом ІІ тону.
Акцент ІІ тону над аортою свідчить про підвищення
тиску в великому колі кровообігу.
При склерозі аорти і її клапанів ІІ тон на аорті може
набувати металічний тембр.
Підсилений ІІ тон, або акцент над легеневим
стовбуром свідчить про підвищений тиск у малому
колі кровообігу.
Частіше роздвоюється ІІ тон, зокрема при
неодноразовому закритті півмісяцевих клапанів аорти
і легеневої артерії, внаслідок збільшення, або
зменшення кровонаповнення одного із шлуночків.

82. Шуми серця

– це порівняно тривалі звуки над серцем, що
є наслідком турбулентного току крові.
Шуми діляться:
1. по звучанню на: мелодійні, свистячі, дуючі,
грубі, скребучі, ріжучі.
2. по місцю виникнення: а). інтракардіальні:
функціональні, органічні.
б). екстракардіальні.

83.

Інкардіальні,
внутрісерцеві шуми в свою
чергу діляться на:
1). органічні, які виникають внаслідок грубих
органічних уражень клапанів і інших
анатомічних структур серця (міжшлуночкової
і міжпередсердної перетинок).
2). функціональні шуми, в основі яких лежать
не анатомічні зміни, а порушення функції
клапанного апарату, або прискорення
швидкості руху крові через незмінені отвори
при пониженній її в’язкості.

84. Особливості ЕКГ у дітей

Передсердний комплекс (зубець Р)
У дітей, як і у дорослих, зубець Р невеликий
(0,5-2,5 мм), з максимальною амплітудою в I,
II стандартних відведеннях
В більшості відведень він позитивний (I, II,
aVF, V2-V6), у відведенні aVR завжди
від’ємний, в III, aVL, V1 відведеннях може
бути згладженим, двохфазним або від’ємним
У дітей допускається також слабовід’ємний
зубець Р у відведенні V2.

85. ЕКГ у дітей

86. Особливості ЕКГ у дітей

87.

З віком змінюється співвідношення величини
зубців Р і R в стандартних відведеннях.
У новонароджених воно складає 1:3, 1:4.
По мірі наростання амплітуди зубця R і
зниження амплітуди зубця Р це
співвідношення до 1-2 років зменшується до
1:6, а після 2-х років стає таким же, як і у
дорослих, – 1:8; 1:10.
Чим молодша дитина, тим менша тривалість
зубця Р. Вона збільшується в середньому від
0,05 с у новонароджених до 0,09 с у старших
дітей і дорослих.

88. Особливості інтервалу PQ у дітей

Тривалість інтервалу PQ залежить від
ЧСС (чим більша ЧСС, тим коротший
інтервал PQ) і від віку. По мірі росту
дітей проходить помітне збільшення
тривалості інтервалу PQ: в середньому
від 0,10 с (не більше 0,13 с) у
новонароджених до 0,14 с (не більше
0,18 с) у підлітків і 0,16 с (не більше 0,20
с) у дорослих.

89. Особливості комплексу QRS у дітей

У дітей час охоплення збудженням
шлуночків (інтервал QRS) з віком
збільшується: в середньому від 0,045 с
у новонароджених до 0,07-0,08 с у
старших дітей і дорослих.

90. Зубець Q

У дітей, як і у дорослих, реєструється непостійно,
частіше в II, III, aVF, лівих грудних (V4-V6)
відведеннях, рідше в I і aVL відведеннях.
У відведенні aVR визначається глибокий і широкий
зубець Q типу Qr або комплекс QS.
В правих грудних відведеннях зубці Q, як правило,
не реєструються.
У дітей раннього віку зубець Q в I, II стандартних
відведеннях нерідко відсутній або слабо виражений,
а у дітей перших 3-х місяців – ще і в V5,V6.
Таким чином, частота реєстрації зубця Q в різних
відведеннях зростає з віком дитини.

91. Зубець R

У дітей,як і у дорослих, зубці R звично реєструються
у всіх відведеннях, тільки у aVR вони можуть бути
невеликої величин або бути відсутніми (іноді і у
відведенні V1).
Відмічаються значні коливання амплітуди зубців R в
різних відведеннях від 1-2 мм до 15 мм, але
допускається максимальна величина зубців R в
стандартних відведеннях до 20 мм, а в грудних – до
25 мм.
Амплітуда зубців R в різних відведеннях залежить
від положення електричної вісі серця (важливо
оцінювати співвідношення величини зубців R і S в
різних відведеннях).

92.

Серцевий
ритм більш частий, відмічається
його лабільність і великі індивідуальні
коливання показників. З віком дитини
проходить зменшення ЧСС і стабілізація
серцевого ритму.
Часто реєструється синусова аритмія.
зниження вольтажу зубців комплексу QRS
в перші дні життя з наступним
збільшенням їх амплітуди.

93. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!