Правила проведения трансфузионной терапии

1. Правила проведения трансфузионной терапии

2.

Приказ МЗ РФ № 183н от 02.04.2013г. «Правила клинического использования донорской
крови и (или) ее компонентов».
Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002г. «Об утверждении инструкции по применению
компонентов крови».
Приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.1998г. «Об утверждении инструкции по иммуносерологии».
МУ
МЗ РФ № 2001/109 2002г. «Требования к проведению иммуногематологических
исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ».
Приказ комитета по здравоохранению Мурманской области № 375 от 30.09.2002г. «О мерах по
повышению безопасности гемотрансфузионной терапии».
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 53470-2009 «Кровь донорская и её
компоненты» Руководство по применению компонентов донорской крови. Утверждён и введён
в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 9
декабря 2009 г. № 628-ст
Технический регламент о требованиях безопасности крови, её продуктов, кровезамещающих
растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии.
Утверждён постановлением Правительства РФ от 26.01.2010 г. № 29
Методические рекомендации МЗ РСФСР от 22.09.1986г. «Об организации трансфузионной
терапии в лечебно-профилактических учреждениях».

3.

Основные принципы клинической трансфузиологической
практики следующие:
• Соответствующее применение крови и её компонентов
означает трансфузию безопасных компонентов крови только
для лечения угрожающих жизни состояний, которые не могут
быть предотвращены или эффективно лечиться с помощью
других методов. Трансфузии эритроцитов необходимы при
хронических состояниях только в случае необходимости
быстрого увеличения уровня гемоглобина.
• Кровь и её компоненты несут риск неблагоприятных реакций и
передачи с трансфузиями инфекций.
• Кровь и её компоненты не должны переливаться, если они не
получены
от
должным
образом
отобранных
и
протестированных доноров, не проведено исследование
реакции совместимости между эритроцитами донора и
антителами
плазмы
реципиента
в
соответствии
с
установленными требованиями.

4.

• Принимая решение о трансфузии, врач обязан руководствоваться
необходимостью улучшения клинических симптомов, уменьшения
риска смерти или развития тяжёлых осложнений.
• Трансфузии должны назначаться только тогда, когда польза для
пациента очевидно преобладает над рисками.
• Врач должен чётко записать показания для трансфузии.
• Обученный специалист должен наблюдать за больным, которому
проводят трансфузию, как в процессе процедуры, так и после неё и
моментально реагировать на все неблагоприятные реакции.
• Переливание компонентов крови имеет право проводить врач,
имеющий специальную подготовку, во время операции – хирург или
анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или
наркозе.

5.

• Показаний к переливанию цельной донорской крови нет,
за исключением случаев острых массивных кровопотерь,
когда
отсутствуют
кровезаменители,
плазма,
эритроцитсодержащие среды (Приказ № 363).
• Цельная кровь может быть перелита для восполнения
потери эритроцитов при остром кровотечении, если
одновременно имеется необходимость в коррекции
гиповолемии (ГОСТ).

6.

• Компоненты крови должны переливаться только той группы системы
АВО и той резус – принадлежности, которая имеется у реципиента.
• По жизненным показаниям(за исключением детей) реципиентам с
группой крови А(II) или В(III) при отсутствии одногрупной крови
могут быть перелиты резус – отрицательные переносчики газов крови
О (I) группы, а реципиентам АВ(IV) могут быть перелиты резус –
отрицательные переносчики газов крови В (III) группы независимо от
резус- принадлежности реципиента.
• В экстренных случаях при невозможности определения группы крови
по
жизненным
показаниям
реципиенту
переливают
эритроцитсодержащие компоненты О(I) группы резус-отрицательные
в количестве не более 500 мл. независимо от групповой и резус –
принадлежности.
При отсутствии одногрупной плазмы допускается переливание
плазмы АВ (IV) группы реципиенту с любой группой крови. (Приказ
№ 183н). При переливании более 1 литра резус принадлежность
компонентов учитывать обязательно.

7.

(ГОСТ)
При
трансфузиях
эритроцитов
должна
соблюдаться АВО и RhD – совместимость
между эритроцитами донора и плазмой
реципиента.
- лица группы О могут получать эритроциты
только группы О
- лица группы А могут получать эритроциты
групп А и О
- лица группы В могут получать эритроциты
групп В и О
- лица группы АВ могут получать эритроциты
группы АВ, а также групп А, В и О.

8.

• При переливании плазмы плазма группы АВ
может назначаться пациенту любой АВОгруппы, так как она не содержит ни анти-А, ни
анти-В антител.
• плазма группы АВ (нет антител) может быть
перелита больным любой АВО-группы.
• плазма группы А (анти-В) может быть
перелита больным групп О и А.
• плазма группы В (анти-А) может быть
перелита больным групп О и В.
• плазма группы О (анти-А, антиВ) может быть
перелита больным только группы О.

9.

В каждой больнице должны быть разработаны стандартные
рабочие процедуры для каждой стадии клинического процесса
трансфузий:
- заказ компонентов крови для плановой трансфузии
- заказ компонентов крови в экстренных ситуациях
- заполнение бланков заявок на компоненты крови
- взятие и маркировка образца крови перед трансфузией
- получение компонентов крови от станции переливания крови
- хранение и транспортировка компонентов крови, включая их
хранение непосредственно в больнице
- введение компонентов крови, включая конечную проверку
идентичности пациента
- запись данных о трансфузиях в истории болезни пациента
- мониторинг пациента до, во время и после трансфузии
- лечение, исследование и регистрация трансфузионных реакций
Весь персонал должен быть обучен выполнению стандартных рабочих
процедур.

10.

• При поступлении пациента в стационар,
группу крови по системе АВО и резус фактор
определяет врач с заполнением «Протокола
определения».
• Промаркированная пробирка с кровью
больного,
из
которой
проводились
исследования, направляется в лабораторию на
подтверждение, после получения которого,
врач переписывает данные результата
исследования на лицевую сторону истории
болезни, указывает дату и скрепляет своей
подписью.

11.

• В экстренных ситуациях, групповую и резус
принадлежности определяют два врача
независимо друг от друга, пробирка с
кровью
больного
направляется
в
лабораторию для подтверждения на
следующий день.
• Запрещается переносить данные о группе
крови и резус принадлежности на
титульный лист истории болезни с других
документов.

12.

• Необходимым предварительным условием медицинского
вмешательства является информированное добровольное
согласие гражданина в соответствии со статьёй 32 «Основ
законодательства РФ об охране граждан» от 22.07.93 № 5487-1.
• В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство
неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум – непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением
должностных лиц ЛПУ.
• План выполнения операции переливания компонентов крови
обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном
виде, а при необходимости – с его близкими. Согласие
пациента оформляется в соответствии с образцом (Приказ МЗ
РФ № 363 от 25.11.2002г.) и вклеивается в историю болезни.

13.

Перед трансфузией врач обязан:
• Заполнить бланк заявки на компоненты крови с указанием названия
компонента крови, количества требуемых доз, групповой и резус
принадлежности, ФИО донора, № истории болезни, диагноза, Hb, Ht,
телефона и ФИО врача, ответственного за трансфузию.
• Взять образец крови у конкретного пациента в надлежащую пробирку
и правильно маркировать пробирку с образцом (ФИО пациента, дата
рождения, № истории болезни, отделение, дата, подпись лица,
берущего образец).
• Убедиться в пригодности компонентов крови для переливания:
проверить идентичность групповой
принадлежности донора и
реципиента по системам АВО и резус, герметичность упаковки,
правильность паспортизации, макроскопически оценить качество
трансфузионной среды.
• Запрещается переливание трансфузионных сред предварительно не
обследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

14.

Независимо от произведённых ранее исследований и имеющихся
записей, лично провести следующие контрольные исследования
непосредственно перед переливанием:
• Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, по системе
резус, сверить полученный результат с данными истории болезни;
• Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера
и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера (для
эритроцитсодержащих сред);
• Сравнить группу крови и резус принадлежность, обозначенные на
контейнере, с результатами исследования, ранее внесёнными в
историю болезни и только что полученными;
• -Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам
АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента (для
эритроцитсодержащих сред);

15.

Провести биологическую пробу: трёхкратно с интервалом в 3
минуты переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью
2-3 мл (40-60 капель) в минуту. В течение 3 минут наблюдают за
реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное
давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела.
• Появление в этот период даже одного из таких клинических
симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в
груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного
прекращения трансфузии и отказа от переливания данной
трансфузионной среды.

16.

Экстренность трансфузии компонентов
крови не освобождает от выполнения
биологической пробы.
Во время
проведения трансфузии компонентов крови
экстренно
допускается
продолжение
переливания солевых растворов.(пр.183н)
При переливании нескольких доз
компонентов крови биологическую пробу
проводят перед началом переливания
каждой новой дозы.

17.

Заполнить:
• «Протокол гемотрансфузии»,
приказу № 183н
согласно
• «Лист учёта переливания трансфузионных
сред» (ф.005/у),
• «Журнал
учёта
переливания
трансфузионных сред» (ф.009/у).

18.

Реципиент после переливания наблюдается
лечащим или дежурным врачом. В течение
суток, (2-кратно каждый час) ему измеряют
температуру тела, пульс, артериальное
давление, фиксируя эти показатели в
«Протоколе гемотрансфузии».
Контролируется первая порция мочи,
почасовой и суточный диурез и сохранение
нормального цвета мочи. Появление красной
окраски мочи при сохранении прозрачности
свидетельствует об остром гемолизе. На
следующий
день
после
переливания
обязательно производят клинический анализ
крови и мочи.

19.

Перед
каждой
плановой
трансфузией
эритроцитсодержащих сред проводить скрининг
антиэритроцитарных антител.
При наличии антиэритроцитарных антител, для
выявления специфичности выявленных антител
при первичном скрининге, кровь больного
направляется в иммунологическую лабораторию
МОСПК, где выдаётся справка о специфичности
иммунных антител, которая пожизненно хранится
у пациента.

20.

При переливании компонентов крови
под наркозом о реакции или начинающихся
осложнениях судят по немотивированному
усилению кровоточивости в операционной
ране, снижению артериального давления,
учащению пульса, изменению цвета мочи
при катетеризации мочевого пузыря, а
также по результатам пробы на выявление
раннего гемолиза.

21.

В таких случаях, переливание данной
гемотрансфузионной среды прекращается,
хирург и анестезиолог совместно с
трансфузиологом
обязаны
выяснить
причину гемодинамических нарушений.
Если ничто, кроме трансфузии, не могло их
вызвать, то данная гемотрансфузионная
среда не переливается, вопрос о
дальнейшей
трансфузионной
терапии
решается
ими
в
зависимости
от
клинических и лабораторных данных.

22.

Остатки гемотрансфузионных сред в
количестве 10-15 мл и пробирка с кровью
реципиента,
использованная
для
проведения проб на индивидуальную
совместимость, подлежат обязательному
сохранению в течение 2 суток в бытовом
холодильнике.
• Гемакон с остатками трансфузионных
сред должен быть промаркирован (ФИО
пациента, № истории болезни, дата
переливания)

23.

• В целях профилактики аллосенсибилизации
и посттрансфузионных осложнений при
подготовке к плановым гемотрансфузиям
кровь реципиента направляется в
иммунологическое отделение МОСПК для
решения вопроса о необходимости
иммунологического подбора при наличии
следующих показаний:

24.

• отягощённый
акушерский
и
трансфузионный анамнез (беременности,
закончившиеся рождением ребёнка с
желтухой или другими признаками ГБН,
реакции и осложнения на предыдущие
гемотрансфузии);
• больные, имеющие в сыворотке крови
антиэритроцитарные антитела;
• затруднения с определением группы крови;

25.

• отсутствие
ожидаемого
эффекта
от
проведённой гемотрансфузии (в анамнезе
или в процессе лечения);
• положительный
или
сомнительный
результат проб на совместимость;
• больные,
которым
предполагается
проведение повторных (независимо от
числа) трансфузий;
• новорожденные
с
признаками
гемолитической болезни;
• дети до 5 лет.

26.

• В каждом отделении должны быть
выделены специальные оснащённые места
для проведения иммуногематологических
исследований.
• Гемостандарты,
дежурный
запас
эритроцитсодержащих компонентов крови
должны
храниться
в
проверенном
холодильнике при t +2С +6С с
регистрацией температурного режима в
«Журнале
температурного
режима
хранения трансфузионных сред» 2 раза в
сутки.

27.

• Верхний предел +6С обусловлен требованием
минимизации бактериального роста в контейнере с
кровью.
• Нижний предел +2С обусловлен необходимостью
предотвращения гемолиза, который может вызвать
фатальное
кровотечение
или
почечную
недостаточность.
• Эритроцитарную массу следует переливать через 30
мин. после изъятия из холодильника.
• Оттаявшая СЗП должна быть перелита в течение 30
мин. после оттаивания.
• При
отсутствии
потребности
в
немедленном
использовании оттаявшей СЗП, её следует хранить в
холодильнике при t +2С +6С и перелить в течение 24
часов. (ГОСТ)

28.

• Большинство факторов свёртывания крови стабильны при
температуре холодильника, за исключением фактора V и
фактора VIII. Если плазма не хранится замороженной при 25С или при более низкой температуре, содержание
фактора VIII быстро снижается в течение 24 часов.
• Плазма со сниженным уровнем фактора VIII не пригодна
для лечения гемофилии, хотя может быть использована
для решения других проблем свёртывания; уровень
фактора V снижается медленнее.

29.

• В эритроцитарную массу для улучшения
реологических свойств непосредственно перед
трансфузией добавляют 50-100 мл 0,9% раствора
хлорида натрия заводского производства.
Запрещено введение в контейнер каких-либо
других медикаментов.
• Использовать отдельный внутривенный путь, если
одновременно с компонентами крови нужно
вводить другие внутривенные жидкости.

30.

• Нельзя не только добавлять к компонентам
крови, но даже одновременно вводить в одну и ту
же вену следующие растворы: лактат раствора
Рингера (Рингер-лактат), 5% водный раствор
глюкозы и гипотонический раствор хлорида
натрия. Раствор глюкозы может стать причиной
агрегации эритроцитов в системе и, что более
важно, вызвать их набухание и гемолиз при
проникновении глюкозы и связанной с ней воды
из межклеточного пространства в клетки. Рингерлактат содержит ионы кальция, которые могут
вызвать свёртывание и образование мелких
сгустков.

31.

• На каждый операционный день (а при
нескольких
операциях
– на
каждую
операционную
бригаду)
выделяется
ответственный
врач
за
проведение
гемотрансфузионной терапии из числа не
оперирующих хирургов или анестезиологовреаниматологов, не занятых на проведении
наркозов. В порядке исключения в число
врачей, назначенных ответственными за
гемотрансфузионную
терапию
в
операционной, могут быть включены и другие
специалисты, прошедшие подготовку на СПК.

32.

Врач, выделенный для выполнения
гемотрансфузии, осуществляет:
- Организацию трансфузионной терапии
(получение, регистрацию и контроль за
трансфузионными средами),
- Проводит обязательные контрольные
иммуногематологические исследования и
пробы на совместимость, неся за это
полную ответственность.
- Заполняет «Протокол гемотрансфузии».

33.

• Тактику трансфузионной терапии во время
операции
определяет
анестезиолог,
ведущий наркоз.
• В операционном блоке должно быть
выделено специальное, оснащённое всем
необходимым место для проведения
иммуногематологических исследований.

34.

• Размораживание (оттаивание) и подогрев
• Компоненты крови должны размораживаться и
подогреваться до необходимой температуры с
использованием специально предназначенного
оборудования.
СЗП, крио – размораживатель плазмы.
Нет доказательств, что подогревание крови
полезно для пациента при медленной трансфузии.
При скорости трансфузии более 100 мл/мин
холодная кровь может способствовать остановке
сердца.
Однако обогревание пациента может быть
важнее, чем подогревание трансфузионной среды.

35.

Транспортировка
• Транспортировка компонентов крови
должна осуществляться в специальных
транспортных термоизоляционных
контейнерах с соблюдением санитарногигиенических требований при условии
обеспечения сохранности продукта при
транспортировке.

36.

• Эритроцитсодержащие среды во избежание
гемолиза при транспортировке не должны
подвергаться
переохлаждению
или
перегреванию.
Транспортировка
эритроцитсодержащих
сред, осуществляемая в течение 30 минут,
может
проводиться
с
использованием
транспортных контейнеров, обеспечивающих
достаточную изотермичность и изоляцию.
• При более длительной транспортировке в
транспортном
контейнере
необходимо
использовать аккумуляторы холода.

37.

Условия
транспортировки
должны
гарантировать, что в конце максимального
периода
транспортировки
эритроцитсодержащих сред, равного 24
часам, температура внутри транспортного
контейнера не должна превышать + 10С.
При
транспортировке
концентрата
тромбоцитов
температура
должна
поддерживаться
близко
к
рекомендованной температуре хранения
(от +20С до +24С).

38.

• При транспортировке плазмы должна
поддерживаться температура хранения. В
течение всего времени транспортировки
температура внутри контейнера не должна
повышаться выше – 18С.
• Компоненты донорской крови при
транспортировке необходимо оберегать от
встряхивания, ударов и перевёртывания.
• Транспортировку компонентов крови
осуществляет медицинский персонал ЛПУ.

39.

Решение о назначении переливания
Решение о переливании компонентов
крови всегда должно быть основано на
тщательной
оценке
клинических
и
лабораторных данных, указывающих на то,
что переливание необходимо для спасения
жизни или предотвращения серьёзных
осложнений заболевания.

40.

-
-
Ответственность за принятие решения о трансфузии
определяется лечащим врачом.
Перед назначением переливания компонентов
крови врач должен ответить на ряд контрольных
вопросов:
Каких улучшений в клиническом состоянии пациента
он намерен добиться?
Можно ли минимизировать потерю крови, чтобы
сократить потребность пациента в трансфузии?
Существуют ли какие-либо другие виды терапии,
которые можно применить до принятия решения о
переливании
компонентов
крови,
такие,
как
внутривенные плазмозамещающие жидкости или
кислород?
Каковы конкретные клинические или лабораторные
показания для трансфузии именно у этого пациента?

41.

-
Перевешивает ли польза от трансфузии риски
именно для этого конкретного пациента?
Каковы другие варианты лечения при отсутствии в
нужное время компонентов крови?
Будет ли подготовленный специалист наблюдать за
этим больным и немедленно реагировать при
возникновении острой трансфузионной реакции?
Зафиксировал ли врач своё решение и обоснование
для трансфузии в истории болезни и на бланке заявки
на компоненты крови?
Если сомнения остаются, врач должен задать себе
вопрос «Если бы компоненты крови предназначались
для меня или моего ребёнка, согласился бы я на
трансфузии при таких обстоятельствах?»