Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий

1. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий

Перевод: резидент Гусева Э. Ш.

2. Введение

Термин «заболевания периферических артерий» охватывает все артериальные
заболевания, отличные от коронарных артерий и аорты. Нужно четко отличать от
термина «заболеваний периферических артерий», часто используемая для
обозначения болезни нижних конечностей . Действительно, другие
периферийные локализации также часто поражаются, главным образом,
атеросклерозом, и завершают семейство заболеваний периферических артерий.
Из-за многочисленных презентаций и терапевтических возможностей в
большинстве случаев необходимо многопрофильное управление этими
пациентами, и кардиологи должны быть внимательны в отношении диагностики
и лечения пациентов с заболеваниями периферических артерий , так как многие
из них лечатся с сопутствующими сердечными заболеваниями.
Много усилий по-прежнему необходимо для того, чтобы информировать
поставщиков медицинских услуг, лиц принимающих решения, и население в
целом о необходимости информирования, скрининга, профилактики и лечения
40 миллионов людей на нашем континенте, затронутых заболеванием
периферических артерий.

3.

Главные рекомендации по лечению пациентов с заболеваниями
периферических артерий
Рекомендации
класс
уровень
В медицинских центрах рекомендуется создать I
многодисциплинарную сосудистую команду для
принятия решений по лечению пациентов с
заболеваниями периферических артерий.
C
I
Рекомендуется внедрять и поддерживать
инициативы по повышению
информированности медиков и общественности
о заболеваниях периферических артерий ,
особенно при заболеваниях сосудов головного
мозга и нижних конечностей.
C

4.

• схема 1.презентации заболеваний
периферических артерий
область
Инсульт,ТИА,
острая монокулярная слепота
Боль при нагрузке,синдром
подключичного
обкрадывания,острая ишимия
Хроническая ишемия
брыжейки(CMI),острая
брыжеечная ишемия(AMI)
Гипертензия,отказ почеки
Типичная хромота, атипичные
симптомы,хроническая
ишемическая
болезнь(CLTI),острая ишемия
конечностей(ALI)

5.

• 3 Эпидемиология и факторы риска
• риск различных локализаций ЗПА увеличивается с возрастом и
с воздействием основных факторов риска СС:курение
,гипертензия, дислипидимия и диабет.связь между каждым
фактором риска и каждой сосудистой областью разная .Когда
на сосудистую область влияет атеросклероз, не только
соответствующий орган находится под угрозой (например,
головной мозг для заболевания сонной артерии), но и общий
риск любого сердечно-сосудистого события увеличивается
(например, коронарные события).
• 4 Главные аспектыДетальная клиническая история и
физическое обследование являются ключевыми шагами в
лечение ЗПА(таблица 1 и 2)Лаболаторные тесты (таблица
3)является ключевым компонентом, особенно для оценки
факторов риска и повреждения органов. индекс лодыжкиплечевой кости имеет особую специфичность, поскольку он
может не только диагностировать заболевания артерий нижних
конечностей, но и использоваться в качестве маркера
атеросклероза и риска смертности и сердечно-сосудистых
изменений.( таблица 4)

6.

Таблица 1.Основные пункты медицинской истории для оценки заболеваний
перефирических артерий.
Семейный анамнез ССЗ(ИБС, сердечно-сосудистые заболевания, аневризма
аорты,заболевания артерий нижних конечностей) и преждевременные
ССЗ(фатальные или нет ССЗ и/или установили диагноз ССЗ у родственников
первой линии до 55 лет или у женщин до 65 лет)
личная история:ГипертензияДиабетДислипидемияКурение(сейчас или в
прошлом), пассивное воздействие куренияХронические почечные
заболеванияСидячий образ жизниПитаниеИстория лучевой терапии
ракаПсихосоциальные факторыПрежни сердечно-сосудистые заболевания
Постоянные или временные неврологические симптомы
боль в груди, особенно в случае головокружения
Cимпоты указывающие на ангину,одышку
Абдоминальная боль, особенно cвязанные с едой и потерей веса.

7.

Нарушение походки/ хромота
Типы:усталость,боль, судороги, жжение, дискомфорт
Локализация:ягодица, бедро, голень или стопа.время: вызвано упражнением, в
гору, а не под гору, быстро восстонавливается с отдыхом; хронический
дистанция
боль в нижних конечностях (включая ногу) в состоянии покоя и изменение
положения в вертикальном или лежачем положении
Плохо заживающие раны на конечностях
Оценка физической активности
функциональный потенциал и причины нарушения
Эректильная дисфункция

8.

Таблица 2.Физикальные облседования для оценки ЗПА
Аускультация и пальпация шейных и подключичных областей
Тщательный осмотр верхних конечностей, включая руки (то есть цвет,
целостность кожи)
Пальпация пульса на верхних конечностях
Измерение кровянного давления на двух руках иобозначение разницы
Аускультация на разных уровнях включая фаланги,около пупочную
область, пах.
Пальпация живота, пальпация бедра, подколенки, стоп , и задних
большеберцовых артерий, оценка градиента температуры
Тщательное обследование нижних конечностей, включая стопы(то есть цвет,
наличие любого кожногоповреждения)Результаты, указывающие на
заболевание артерий нижних конечностей, включая потерю волос и
мышечную атрофию, так же следует отметить
Оценка периферической невропатии при диабете или заболеваний артерий
нижних конечностей: потеря чувствительности (тест леской), способность
обнаруживать боль и легкое прикосновение (тест штифта, вата), нарушение
вибрации (128 Гц камертона); глубокие сухожильные рефлексы; потение

9.

Таблица3. Лаболаторные исследования у пациентов с заболеваниями периферических
артерий
Рутинные тесты
Глюкоза плазмы натощак
Липидный профиль:
общее содержание холестерина
триглицериды
липопротеины высокой плотности
липопротеины низкой плотности
Креатенин в сыворотке крови и клиренс креатенина
Анализ мочи;тест-полски на белок в моче, микроальбуминурия
Анализ крови
Мочевая кислота
Дополнительные тесты, основанные на результатах клинического анамнеза, физикального
обследования и рутинных тестов.
Анализ гликозилированного гемоглобина, если глюкозы в плазме натощак >5.6 ммоль / л
(101 мг / дл) или тест нарушениятолерантности к глюкозе при наличии сомнений
Липопротеин (а) если ранее есть в семейном анамнезе сердечно-сосудитые заболевания
Количественное определение протеинурии если положительный тест на белок

10.

Таблица4.индекс голеностопного сустава
I.Кому должны измерять ИГС в клинической практике
Пациенты с клиническим подозрением на ЗАНК:• Уменьшение пульса нижних
конечностей и / или артериального выброса
• Типичная прерывистая хромота или симптомы, указывающие на ЗАНК
• Неизлечимая рана нижней конечности
• Пациенты с риском для ЗАНК из-за следующих клинических состояний:
• Атеросклеротические заболевания: ИБС, любые ЗПА(заболевания
периферических артерий)
• Другие условия: аневризма брюшной аорты, ХЗП, сердечная недостаточность
• Люди бессимптомов, не имеющие клинического характера, но подверженные
риску для ЗАНК:
• Мужчины и женщины в возрасте> 65 лет
• Мужчины и женщины в возрасте <65 лет, классифицированные при высоком
риске сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с рекомендациями
ESC,
• Мужчины и женщины в возрасте> 50 лет с семейной историей для ЗAНК

11.

• 2. Как измерить ИГС?
• В положении лежа на спине, с манжетой, расположенной чуть
выше лодыжки, избегая раненых зон. После 5-10-минутного
отдыха Систолическое кровянное давление измеряется
допплеровским зондом (5-10 МГц) на задней и передней
большеберцовой (или дорзальной) артериях каждой ноги и на
плечевой артерии каждой руки. Автоматизированные манжеты
кровянного давления в основном недействительны для
давления голеностопного сустава и могут отображать
завышенные результаты в случае низкого давления на
лодыжке. ЛПИ каждой ноги рассчитывается путем деления САД
самого высокого локтевого сустава на САД самого высокого
уровня.

12.

Передняя
большеберцова
я артерия
доплер
доплер
задняя
большеберцовая
артерия

13.

Доплер
Плечевая
артерия

14.

3. Как интерпретировать ABI?
• Для диагностики ЗАНК интерпретируйте каждую ногу отдельно (по
одному ИГС на ногу).
• Для стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний:
возьмите самый низкий ЛПИ между двумя ногами.
• Интерпретация:
Картинка!!!
AAA = аневризма брюшной аорты, ABI = индекс голеностопного
сустава; BP = кровяное давление; САD = заболевание коронарной
артерии; CKD = хроническое заболевание почек; CV = сердечнососудистые; ESC = Европейское общество кардиологов; LEAD =
заболевание артерий нижней конечности; PAD = заболевания
периферических артерий; SBP = систолическое артериальное
давление. «Предметы: заметно повышенные факторы риска; сахарный
диабет (за исключением молодых людей с диабетом типа I без других
основных факторов риска); рассчитанный SCORE> 5% и <10%
Лечение пациентами с заболеваниями периферических артерий
включает в себя как вмешательства, направленные на устранение
специфических артериальных симптомов, так и общую профилактику
сердечно-сосудистых заболеваний. Лучшая медикаментозная терапия
включает в себя управление факторами риска, связанными с
отсутствием фармакологических мер (например, прекращение курения,
здоровое питание, потеря веса и регулярные физические упражнения)
и оптимальная фармакологическая терапия.

15.

Рекомендации пациентам с заболеваниями периферических артерий :лучшая медицинская
терапия
Рекомендации
Класс
Уровень
Прекращение курения рекомендуется всем пациентам с заболеваниями
периферических артерий
I
B
Здоровая диета и физическая активность рекомендуется всем пациентам
с заболеваниями периферических артерий
I
C
Статины рекомендуется всем пациентам с заболеваниями
периферических артерий
I
A
У пациентов с заболеваниями периферических артерий рекомендуется
уменьшить ЛПНП до <1,8 ммоль / л (70 мг / дл) или уменьшить его
на> 50%, если исходные значения составляют 1,8-3,5 ммоль / л (70135 мг / дл) ,
I
C
У пациентов с диабетом с заболеваниями периферических артерий
рекомендуется строгое гликемическое регулирование
I
C
Антитромбоцитарная терапия рекомендуется пациентам с симптомами
заболеваний периферических артерий
I
C
У пациентов с заболеваниями периферических артерий и гипертонией
рекомендуется контролировать артериальное давление <140/90 мм
рт.ст.
I
A
Ингибиторы ангиотензина или блокаторы ангеотензиновых
рецепторовследует рассматривать как терапию первой линии у
пациентов с заболеваниями периферических артерий и
гипертонией.
IIa
B

16.

• 5.Антитромботические препараты при заболеваниях
периферических артерий. В этой главе в
большинстве случаев конкретно рассматривается
антитромботическая терапия как часть лучшей
медицинской терапии. Другие случаи с
заболеваниями периферических артерий (например,
почечной артерии) без каких-либо конкретных
указаний на пероральную антикоагуляцию
(например, фибрилляцию предсердий) требуют
длительной антитромбоцитарной терапии
• 5.1 антитромболитическое лечение заболеваний
сонной артерии

17. Схема 2.Ведение антитромботического лечения у пациента с стенозом сонной артерии.

18.

19.

• SAPT-антиагрегантная терапия.DAPTдвойнаяантиагрегантная терапия
• A–сопутствующийфибриляция предсердий или
механический вентильный протезb-следует
рассматривать, если есть еще один сопутствующий
атеросклеротическая болезнь( например
заболевание сонной артерии)c-может
рассматриваться у пациентов с недавними острым
коронарным синдромом и/или чрескожное
коронарное вмешательство, стентирование
последней патентной коронарной артерии,
множественное заболевание коронарных сосудов у
пациентов с диабетом с неполной
реваскуляризациейd-доказательство слабое и
кровоточение удваивается по сравнению с
aнтиагрегантной терапией

20.

• 5.3 Антитромботическая терапия у
пациентов с заболеваниями нижних
конечностей, требующих длительного
перорального антикоагулянта
• Схема 4. Антитромботическая терапия у
пациентов с ЗАНК, требующих
пероральной антикоагуляции ЗАНК у
пациентов, которым требуется
долгосрочная пероральная
антикоагуляция

21.

22.

Рекомендации антитромботической терапииу пациентов с заболеваниями
периферических артерий.
рекомендации
Класс
уровень
У пациентов с симптоматическим стенозом сонной
артерии рекомендуется долгосрочная
антиагрегантная терапия
I
A
Двойная антиагрегантная терапия с аспирином и
клопидогрелем рекомендуется не менее чем через
месяц после стентирования сонной артерии
I
B
У пациентов с бессимптомным> 50% стенозом
сонных артерий следует учитывать долгосрочную
антитромбоцитарную терапию (обычно аспирин с
низкой дозой), когда риск кровотечения является
низким.
IIa
C
Заболевания сонной артерии

23.

Заболевания артерий нижних конечностей
Долгосрочная антиагрегантная терапия рекомендуется
пациентам с симптомами.
I
A
Долгосрочныйантиагрегантная терапия рекомендуется всем
пациентам, подвергшимся реваскуляризации.
I
C
Антиагрегантная терапия рекомендуется посленижне
пахового шунтирования
I
A
У пациентов, которым требуется антитромбоцитарная
терапия, клопидогрель может быть предпочтительнее
аспирина.
IIb
B
Антагонисты витамина К можно рассматривать после
аутогенного венозного нижнепахового шунтирования.
IIb
B
Двойную антиагрегантную терапию с аспирином и
клопидогрелем в течение по меньшей мере одного
месяца следует рассмотреть после внедрения нижне
пахового стента.
IIa
C
Двойную антиагрегантную терапию с аспирином и
клопидогрелом можно рассмотреть в обходе ниже колена
с протезной пересадкой ткани
IIb
B
Из-за отсутствия доказанной пользы, антитромбоцитарная
терапия обычно не указана у пациентов с
изолированным «бессимптомным ЗАНК».
III
A

24.

Антитромбическая терапия для пациентов с заболеваниями периферических
артерий, требующих пероральных антикоагулянтов
У пациентов с заболеваниями периферических
артерий и фибриляцией предсердий пероральная
антикоагуляция:
■ рекомендуется, когда показатель CHA2DS2-VASC>2 I
A
• следует учитывать у всех пациентов
B
IIa

25.

Рекомендации антитромбической терапии пациентам с заболеваниями
периферических артерий(продолжение)
Рекомендации
класс
уровень
Антитромбическая терапия для пациентов с заболеваниями периферических артерий,
требующих пероральных антикоагулянтов (продолжение)
У пациентов с заболеваниями периферических артерий, у
которых есть показания к пероральным
антикоагулянтам(например, фибриляция предсердий или
механический протезный клапан), следует рассматривать
только пероральные антикоагулянты.
IIa
B
После эндоваскулярнойреваскуляризации аспирин или
клопидогрель следует рассматривать в дополнение к
пероральным антикоагулянтам в течение как минимум 1
месяца, если риск кровотечения является низким по
сравнению с риском окклюзии стента / трансплантата.
IIa
C
После эндоваскулярнойреваскуляризации необходимо
учитывать только пероральные антикоагулянты, если
риск кровотечения является высоким по сравнению с
риском окклюзии стента / трансплантата.
IIa
C
Пероральные антикоагулянты и антиагрегантная терапия
могут рассматриваться не более одного месяца у
пациентов с высоким уровнем ишемического риска или
когда естьдругой устойчивый признак для долгосрочной
антиагрегантной терапии
IIb
C

26.

• 6.Заболевания экстракраниальной сонной и
позвоночной артерий 6.1 Заболевания
сонной артерии
• Лечение заболевания сонной артерии
главным образом зависит от
симптоматической / бессимптомной
особенности, а также степени стеноза • ■ 4 и
5), Другие особенности могут наслаиваться
на риск для пациента с бессимптомным
стенозом

27.

•Схема 5Ангиографический каротидный стеноз согласно
различным методам.
внешняя сонная артерия
Внутренняя сонная
артерия
расчетное положение
сонной стенки
общая сонная артерия
NASCET A-B
A
Североамериканская симптоматическая каротидная
эндоартерэктомия
ECST C-B
C
Европейская каротидная ипытательная хирургии
30
40
65
70
50
75
60
80
70
85
80
90
91
97

28.

Рекомендации по визуализации экстракраниальных сонных артерий
Рекомендации
класс
уровень
Дуплексное ультразвуковое исследование (как первая
линия), ангиография компьютерной томографии и / или
МРТ рекомендуется для оценки степени и тяжести
внечерепных стенозов сонных артерий.
I
B
Когда рассматривается стентирование сонной артерии,
рекомендуется проводить любое исследование
дуплексное ультразвуковое исследование либо МРТ,
либоангиография компьютерной томографии для
оценки артерии аорты, а также экстра- и
внутричерепного кровообращения.
I
B
Когда рассматривается каротидная эндартерэктомия,
рекомендуется, чтобы оценка стеноза дуплексное
ультразвуковое исследование подтверждалась либо
MРТ, либо ангиография компьютерной томографии(или
повторным дуплексным ультразвуковым
исследованием, проведенным в экспертной сосудистой
лаборатории).
I
B

29.

Рекомендации по лечению бессимптомного течения болезни сонной артерии
Рекомендации
класс
Урове
нь
В"среднем хирургическом риске" пациенты с бессимптомным 60-99%-м
стенозом, каротиднуюэндартерэктомию нужно рассмотреть в присутствии
клинического и/или большего количества особенностей отображения,
которые могут быть связаны с повышенным риском инспилатерального
инсульта, если зарегистрированный периоперационный инсульт/уровень
смертности <;3 % и продолжительность жизни пациента> 5 лет.
IIa
B
У бессимптомных пациентов, которые были признаны «повышенным риском для IIa
каротидной эндартерэктомии» и у которых наблюдается бессимптомный
стеноз 60-99% при наличии клинических и / или визуализирующих
характеристик, которые могут быть связаны с повышенным риском позднего
инспилатерального инсульта, стентирование сонной артерии должен
учитывать, если зарегистрированный периперационный инсульт /
смертность составляет <3%, а продолжительность жизни пациента
составляет> 5 лет.
B
У пациентов с «средним хирургическим риском» с бессимптомным 60-99%
IIb
стенозом при наличии клинических и / или образных характеристик, которые
могут быть связаны с повышенным риском позднего ипсилатерального
инсульта, стентирование сонной артерии может быть альтернативой
каротидной эндартерэктомии , при документированном периоперационном
инсульте / смертность <3%, а продолжительность жизни пациента
составляет> 5 лет.
B

30.

31.

Таблица 5. Особенности, связанные с повышенным риском развития инсульта у пациентов с
бессимптомным каротидным стенозом, лечившимся с медицинской точки зрения
Клинически
Контралатеральный TИA / инсульт
Мозговая картина
ипсилатеральный тихий инфартк
Ультрозвуковая
картина
Прогрессирование стеноза (> 20%) • Спонтанная эмболия на
транскраниальномдопплере (HITS) • Нарушение сосудистого
резерва мозга • Большие бляшки • Эхолукентные бляшки ■
Увеличенная площадь желтого цвета (гипоэхогенная)
МРТ
Геморрагическое кровоизлияние. Богатое липидом
некротическое ядро

32.

Рекомендации по реваскуляризации у пациентов с симптоматической
каротидной болезнью
Рекомендации
Класс
Уровень
Каротидная эндартерэктомияpекомендуется у пациентов с
симптомами со стенозами сонных артерий на 70-99%
при условии, что зарегистрированная процедурная
скорость смерти /инсульт составляет <6%.
I
A
Каротидную эндартерэктомию следует рассматривать у
пациентов с симптомами 50-69% стенозов сонных
артерий, при условии, что зарегистрированная
процедурная скорость смерти / инсульта составляет
<6%.
IIa
A
У пациентов с 50-99% стенозом, которые проявляют
неблагоприятные анатомические признаки или
сопутствующие заболевания, которые считаются для них
«повышенным риском для каротидной эндартерэктомии»,
стентирование сонной артерии следует рассматривать, при
условии, что зарегестрированная процедурная скорость
смерти / инсульта составляет <6 %.
IIa
B

33.

Когда реваскуляризация указана у пациентов с IIb
«средним хирургическим риском» с
симптоматической каротидной болезнью,
стентирование сонной артерии может
рассматриваться как альтернатива операции,
при условии, что зарегистрированная
процедурная скорость смерти /инсульта
составляет <6%.
B
Когда решено, рекомендуется как можно скорее I
реваскуляризировать стенозированные на
50-99%, сонные артерии, предпочтительно в
течение 14 дней после появленияcимптомов.
A
Реваскуляризация не рекомендуется пациентам
со стенозом <50% сонной артерии
A
III

34.

Рекомендация для использовании защитного устройства от эмболии
во время каротидного стентирования
Рекомендации
класс
уровень
Использование средств эмболо-гической
защиты следует учитывать у пациентов,
подвергающихся стентированию сонных
артерий.
IIa
С

35.

6.2 Заболевания позвоночной артерии
Рекомендации для лечения стеноза позвоночной артерии
Рекомендации
класс
уровень
У пациентов с симптоматическими
экстракраниальными стенозами позвоночной
артерии реваскуляризация может
рассматриваться при поражениях> 50% у
пациентов с рецидивирующими ишемическими
событиями, несмотря на оптимальное
медицинское управление.
IIb
B
Реваскуляризация бессимптомного стеноза
позвоночной артерии не обозначена, независимо
от степени серьезности.
III
C

36.

• 7.Заболевания артерий верхних
конечностей
• Заболевания артерий верхней конечности
из-за атеросклероза в основном расположена
в брахио-головном стволе, подключичной и
подмышечной артериях. Следует учитывать
другие этиологии (Таблица 6). По
подозрению, это может быть оценено
дуплексное ультразвуковое исследование,
ангиография компьютерной томографии или
MРТ.

37.

Таблица6.Дифференциальный диагноз заболеваний артерий верхних конечностей
Причины
подключичная
подмышечная
Атеросклероз
+
Торокальный синдром
+
Гиганто-клеточный артериит
+
Артериит Такаясу
+
+
Радиационный фиброз артерии
+
+
Эмболический
+
Фибромускулярная дисплазия
+
плечевая
Предплечье
Рука
+
+
+
+
Болезнь Бюргера
+
+
отравление спорыньей
+
+
Болезни соединительной ткани
+
+
Цитотоксические препараты
+

38.

Таблица6.Дифференциальный диагноз заболеваний артерий верхних конечностей
(продолжение)
Причины
подключичная
подмышечная
плечевая
Предплечье
Рука
Артериальные иньекции
+
Сахарный диабет
+
Миелопролиферативные
расстройства
+
Гиперкоагуляционный статус
+
Криоглобулины
+
Повторяющаяся травма
+
Выделение винилхлорида
+
ятрогенные повреждения
+
+
+
+
+

39.

Рекомендации по лечению стеноза подключичной артерии
Рекомендации
класс
уровень
У пациентов с симптомами стеноза/окклюзии подключичной
артерии нужно рассмотреть реваскуляризацию
IIa
C
У пациентов с симптомами стеноза/окклюзии подключичной
артерией оба варианта реваскуляризации (стентирование или
хирургия) нужно рассмотреть и обсудить индивидуально
согласно особенностям поражения и риску пациента
IIa
C
Реваскуляризацияпри бессимптомном подключичном стенозе
артерии
следует рассматривать в случае проксимального стеноза у
пациентов, перенесших АКШ, используя
ипсилатеральнуювнутреннюю грудную артерию.
IIa
C
следует рассматривать в случае проксимального стеноза у
пациентов, у которых уже есть ипсилатеральная внутренняя
грудная артерия, трансплантированная к коронарным
артериям с признаками ишемии миокарда.
IIa
C
следует рассматривать в случае стеноза подключичной
артерии и ипсилатеральной артериовенозной фистулы для
диализа.
IIa
C
могут быть рассмотрены в случае двустороннего стеноза,
чтобы иметь возможность точно контролировать кровяное
давление
IIb
C

40.

• 8.Заболевания брыжеечных артерии
• Заболевания брыжеечных артерии плохо
диагностируемы и очень смертельны.
Предпосылки диагноза - клиническое
подозрение, сопровождаемое визуализацией.
• 8.1Острая ишемия брыжейки
• Острая брыжеечная ишемия чаще связана с
эмболией, чем с тромбической
• окклюзией. Результат очень чувствителен ко
времени, и зависит от клинического подозрения.

41.

Рекомендации по лечению острой ишемии брыжейки
Рекомендации
класс
уровень
У пациентов с подозрением на острую брыжеечную ишемию
рекомендуется срочная ангиография компьютерной
томографии
I
C
У пациентов с подозрением на острую брыжеечную ишемию
следует учитывать измерение D-димера, чтобы исключить
диагноз.
IIa
B
У пациентов с острой тромботической окклюзией верхней
брыжеечной артерии эндоваскулярная терапия должна
рассматриваться как терапия первой линии для
реваскуляризации.
IIa
B
У пациентов с острой эмболической окклюзией верхней
брыжеечной артерии следует рассмотреть как
эндоваскулярную, так и открытую хирургию.
IIa
B
Диагноз
Лечение

42.

• 8.2 Хроническиезаболевания
брыжеечной артерии Классическими
симптомами хронической ишемии
брыжейки являются боль в животе
после приема пищи, потеря
веса,диарея или запор, а также
отвращение к пище.

43.

Рекомендации по лечению хронической ишемии брыжейки
Рекомендации
класс
уровень
У пациентов с подозрением на хроническую ишемию
брыжейкудуплексный ультразвук рекомендуется в качестве
первой линии обследования.
I
C
У пациентов с подозрением на хроническую ишемию
брыжейкиокклюзионное заболевание одной брыжеечной
артерии делает диагноз маловероятным, и следует
провести тщательный поиск альтернативных причин.
IIa
C
У пациентов с симптоматическоймногососудистой
хронической ишемии брыжейки рекомендуется
реваскуляризация
I
C
У пациентов с симптоматическоймногососудистой
хронической ишемии брыжейки рекомендуется не
задерживать реваскуляризацию для улучшения состояния
питания
III
C
Диагноз
Лечение

44.

• 9.Заболевание почечных артерий
• Атеросклеротическое заболевание почечных
артерий (АЗПА) - наиболее
распространенная причина "вазоренальной
артериальной гипертензии". Клинические
ситуации, вызывающие подозрение при
атеросклеротическом заболевание почечных
артерий, включены в список в Таблицу 7.

45.

Таблица7.Клинические ситуации, вызывающие подозрение для заболевания
почечных артерий
Возникновение артериальной гипертонии до 30 лет
Начало тяжелой артериальной гипертонии после возраста 55 лет, когда связано с
ХЗП и сердечной недостаточностью.
гипертония и абдоминальные шумы
Быстрое и постоянное ухудшение ранее контролируемой гипертензии
Стойкая гипертония (т.е. другая вторичная форма маловероятна и цель, не
достигнутая несмотря на четыре класса препарата включая мочегонное
средство и антагониста рецептора минералокортикоида в соответствующих
дозах).
Гипертонический криз (т.е острая почечная недостаточность, острая сердечная
недостаточность, гипертоническая энцефалопатия или ретинопатия 3-4
степени)
возникшая азотемия или ухудшение функции почек после лечения блокаторами
RAAS.
Необъясненная атрофическая почка или несоответствие в почечном размере или
необъясненная почечная недостаточность
Молниеностный отек легких

46.

рекомендации по диагностическим стратегиям при заболевание почечных артерий
Рекомендации
класс
уровень
Дуплексное ультразвуковое исследование (как првая линия)
ангиография компьютерной томографии и МРТ
рекомендуются методы визуальной диагностики для
установления диагноза атеросклероз почечных артерий .
I
B
Цифравую ангиографию можно использовать для
поддтверждения атеросклероза почечных артерий ,когда
клиническое подозрение велико, а результаты
неинвазивных исследований неубедительны.
IIb
C
Почечная сцинтиграфия, плазменные измерения ренина до и
после провокации ингибитором фермента ангиотензина
и измерений почечной вены не рекомендуются для
скрининга атеросклерозапочечных артерий
III
C

47.

Рекомендации по лечебной стратегии при заболеваниях почечных артерий
Рекомендации
класс
уровень
Ингибиторы фермента ангиотензина/блокаторы рецепторов ангиотензина рекомендуются для
лечения гипертензии асоциированной содностороннимпочечном стенозе
I
B
Блокаторы кальциевых каналов. Бета-блокаторы и диуретики рекомендуются для лечения
артериальной гипертензии, связанной с заболеваниямипочечных артерий
I
C
Ингибиторы фермента ангиотензина/блокаторы рецепторов ангиотензина могут
рассматриваться при двухстороннем стенозе почечных артрерий и в случае стеноза в
единственной функционирующей почке, если хорошо переносимы и находятся под
пристальным наблюдением
IIb
B
Обычнаяреваскуляризация не рекомендуется при стенозе почечной артерии, вторичной по
отношению к атеросклерозу.
III
A
В случаях гипертонии и / или признаков почечной недостаточности, связанной с почечной
артериальной фиброзно-мышечной дисплазией, следует рассмотреть
баллоннуюангиопластику со стентированием
IIa
B
Воздушная баллонная ангиопластика с или без стентирования может рассматриваться у
отдельных пациентов сстенозом почечных артерий и необъяснимой рецидивной
сердечной недостаточностью или внезапным отек легких.
IIb
C
В случае показания для реваскуляризации, хирургическую реваскуляризацию нужно
рассмотреть для пациентов со сложной анатомией почечных артерий после неудавшейся
эндоваскулярной процедуры, или во время открытой аортальной хирургии.
IIa
B
Медицинская терапия
Реваскуляризация

48.

• 10.Заболевания артерий нижних
конечностей
• Большинство пациентов с заболеваниями
артерий нижних конечностей протекает
бессимптомное. Прогулочная способность
должна быть оценена, чтобы обнаружить
клинически "замаскированные заболевания
артерий нижних конечностей". Атипичные
симптомы частые. Даже бессимптомные
пациенты с заболеваниями артерий нижних
конечностей подвергаются высокому риску
сердечно-сосудистыхзаболеваий и должны
извлечь выгоду из большинства сердечнососудистых профилактических стратегий

49.

50.

10.2 Диагностические тесты
Рекомендации для измерения индекса голеностопного сустава
Рекомендации
класс
Уровень
Измерение индекса голеностопного сустава
указывается как неинвазивный тест первой линии
для скрининга и диагностики заболеваний
артерий нижних конечностей
I
C
В случае несжимаемых артерий голеностопного I
сустава или индекса голеностопного сустава> 1,40
указываются альтернативные методы, такие как
индекспальце-плечевой, доплеровский анализ
формы волны или запись объема импульса
C

51.

Рекомендациипри визуализации у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей
Рекомендации
класс
уровень
Дуплексное ультразвуковое исследование указывается как метод
визуализации первой линии для подтверждения повреждений
артерий нижних конечностей
I
C
Дуплексное ультразвуковое исследование и / или ангиография
компьютерной томографии и / или MРТ указаны для
анатомической характеристики поражений артерий нижних
конечностей и руководства для оптимальной стратегии
реваскуляризации.
I
C
Данные анализа анатомических изображений должны всегда
анализироваться в сочетании с симптомами и гемодинамическими
исследованиями до принятия решения о лечении.
I
C
Следует рассмотреть дуплексный ультразвуковой скрининг на
аневризму брюшной части аорты
I
C

52. 10.3 Варианты реваскуаризации: общие аспекты

рекомендации по реваскуляризации аорто-подвздошных окклюзионных поражений
Рекомендации
класс
уровень
Эндоваскулярно-первая стратегия рекомендуется для коротких (т.е. <5
см) окклюзионных поражений.
I
C
У пациентов, пригодных для хирургического вмешательства, аорто(двух) бедренный шунт следует учитывать при аорто-подвздошной
окклюзии
IIa
B
Эндоваскулярную первую стратегию нужно рассмотреть в длинных
и/или двусторонних поражениях у больных с тяжелыми
сопутствующими патологиями.
IIa
B
Эндоваскулярную первую стратегиюможнорассмотреть при аортоподвздошных окклюзионных поражениях, если это делается
опытной командой, и если это не ставит под угрозу последующие
хирургические варианты.
IIb
B
Следует рассмотреть возможность имплантации первичного ствола, а не
предварительноестентирование.
IIa
B
Открытую хирургию следует рассматривать у подходящих пациентов с
окклюзией аорты, простирающейся до почечных артерий.
IIa
C
В случае подвздошно-бедренныхокклюзионных поражений следует
рассмотреть гибридную процедуру, сочетающую
подвздошноестентирование и бедренную эндартерэктомию или
обход.
IIa
C
Дополнительно-анатомический обход может быть указан только для
пациентов, у которых нет других альтернатив реваскуляризации.
IIb
C

53.

рекомендациипо реваскуляризациибедренно-подколенные окклюзионные поражения
Рекомендации
Класс
Уровень
Первая стратегияэндоваскулярная рекомендуется при коротких (т.е.
<25 см) поражениях.
I
C
Имплантацию первичного ствола следует рассматривать короткими
(т.е. <25 см) поражениями.
IIa
A
Воздушные шары с лекарственным покрытием могут рассматриваться
при крортких (т.е<25 см)поражениях
IIb
A
Стенты с лекарственным покрытием могут рассматриваться при
коротких (т.е. менее 25 см) поражениях.
IIb
B
Воздушные шары с лекарственным покрытием могут рассматриваться
для лечения рестеноза в стентах
IIb
B
У пациентов, которые не подвергаются высокому риску
хирургического вмешательства, операция шунтирования указана
на длинные (то есть> 25 см) поверхностные поражения бедренной
артерии, когда имеется аутологичная вена, а продолжительность
жизни составляет> 2 года.
I
B

54.

рекомендации по реваскуляризациибедренно-подколенные окклюзионные
поражения(продолжение)
Рекомендации
класс
уровень
Аутологичная подкожная вена является каналом
выбора для бедренно-подколенного шунтирования
I
A
Когда указывается обход верхнего колена, при
отсутствии какой-либо аутологичной подкожной
вены следует рассматривать использование
протезного трубопровода
IIa
A
У пациентов, не пригодных для хирургического
вмешательства, эндоваскулярная терапия может
быть рассмотрена при длинных (т.е.> 25 см)
бедренно-подколенных поражениях.
IIb
C

55.

рекомендации по реваскуляризациинижних подколенных окклюзионных
поражений
Рекомендации
класс
Уровень
В случае Хронической ишемии, угрожающей
конечностям, для восстановления конечности
недостаточно показания
подколеннойреваскуляризации
I
С
указывается обход с использованием большой
подкожной вены
I
А
Следует учитывать эндоваскулярную терапию.
IIa
В
Для реваскуляризации подколенных артерий;

56.

• 10.4 Лечение прерывистой хромоты
Рекомендации по лечению пациентов с прерывистой хромотой
Рекомендации
класс
уровень
Bдополнение к общей профилактике, статины указаны для
улучшения ходьбы.
I
A
У пациентов с прерывистой хромотой:
рекомендуется осуществлять надзор за тренировками
I
A
Неконтролируемая тренировка рекомендуется, когда
контролируемое упражнение невозможно или доступно.
I
C
Когда повседневная жизнь нарушается, несмотря на
физиотерапию, следует рассмотреть реваскуляризацию.
IIa
C
Когда повседневная жизнь сильно
нарушена,реваскуляризацию следует рассматривать в
сочетании с физиотерапией.
IIa
B

57.

58.

59.

• 10.6 Хроническая ишемия, угрожающая
конечностямХроническая ишемия, угрожающая
конечностям определяет клинические структуры с
уязвимой жизнеспособностью конечности, связанной
с ишемией, раны и инфекция (Таблица 9 и рисунок
8).Риск разрыва и раннее распознавание потери и /
или инфекции ткани и направление к сосудистому
специалисту является обязательным для спасения
конечностей многодисциплинарным подходом.
Реваскуляризация указывается, когда это возможно.

60.

оценка риска ампутации: классификация WIFI
Компонент
баллы
описание
0
Нет язвы (ишемическая боль отдыха)
1
Малая, мелкая язва на дистальной ноге или ноге без гангрены
2
Более глубокая язва с обнаженными костями, суставными или
сухожильными гангренозными изменениями, ограниченными пальцами
ног
3
Обширная глубокая язва, полная пятка ± участие пяточной кости:
обширная гангрена
ишемия
Инфекция ног
индекса голеностопного
сустава
давление в
лодыжке
Давление
на
носокИли TcPO2
0
>= 0.80
>100
>=60
1
0.60-0.79
70-100
40-59
2
0.40-0.59
50-70
30-39
3
<0.40
<50
<30
0
Нет симптомов/признаков инфекции
1
Местная инфекция, включающая только кожу и подкожную клетчатку
2
Местная инфекция, включающая глубже, чем кожа / подкожная клетчатка
3
Синдром системного воспалительного ответа

61.

• Пример: 65-летний мужчина-диабетик с гангреной
большого пальца ноги и <2 см ободка целлюлита у
основания носка без каких-либо клинических /
биологических признаков общей инфекции /
воспаления, у которых давление пальца ноги
составляет 30 mmHg будет классифицироваться как
рана 2, ишемия 2, fинфекция ног 1 (Wlfl 2-2-1).
Клинический этап будет 4 (высокий риск ампутации).
Преимущество реваскуляризации (если это
возможно) является высоким, также зависит по
инфекционному контролю. Адаптировано из Mills JL и
др. JVascSurg 20l, 59 (l): 220-234.

62.

63.

• Cхема 9 Лечение пациентов с
хронической ишемией угрожающей
конечностям

64.

65.

66.

Рекомендации по лечению хронической ишемии угрожающей конечностям
Рекомендации
класс
уровень
I
C
У пациентов с хронической ишемиeй угрожающей
конечности, указывается оценка риска ампутации
I
C
У пациентов с хронической угрожающей ишемией
конечности, и диабетом рекомендуется оптимальный
гликемический контроль.
I
C
Для восстановления конечности показанареваскуляризация,
когда это возможно.
I
B
Раннее распознавание потери ткани и / или инфекции и
направление
в
сосудистую
команду
является
обязательным для улучшения ухода за конечностями.
Упациентов с хронической ишемиeй угрожающейконечности IIa
с повреждениями ниже колена, ангиография, включая
стопы, должна быть рассмотрена до реваскуляризаци
C
У пациентов с хронической ишемиeй угрожающей
конечности стволовые клетки / генная терапия не
указаны.
B
III

67.

10.7 Острая ишемия конечностей
Острая ишемия конечностей с неврологическим дефектом требует срочнойреваскуляризации.
Таблица 10. Клинические категории острой ишемии конечностей
класс
категория
чувствительна
я потеря
Двигательный
дефицит
прогнозы
I
Жизнеспособны
й
нет
нет
Нет
непосредственн
ой угрозы
IIa
Незначительно
угрожаемая
Нет или
минимальный
(пальцы)
нет
Спасение при
незамедлительн
ом лечении
IIb
Сразу
угрозой
III
необратимый
под Больше, чем
пальцы
Глубокий,анесте
зирующий
Мягкий/умеренн Спасение, если
ый
оперативно
реваскулироват
Глубокий,
паралич
Крупная потеря
ткани,
постоянное
повреждение
нервов
неизбежно

68.

Рекомендации по лечению пациентов с острым течением ишемии конечности
Рекомендации
класс
уровень
В случае неврологического дефицита показанасрочная
реваскуляризация
I
C
При отсутствии неврологического дефицита
реваскуляризацияпоказана в течение нескольких
часов после первоначальной визуализации в случае
решения по делу
I
C
Гепарин и анальгетики показаны как можно скорее
I
C

69.

Рисунок 10 Лечение острой ишемией конечностей

70.

71.

• ДУИ-дуплексное ультразвуковое исследование ,АКТангиография компьютерной томографии,ЦУЦифровой ультразвук.
• 11.Множественные заболевания артерий
• Множественные заболеванияартерий(MSAD)
определяется одновременным присутствием
клинически значимых атеросклеротических
поражений по меньшей мере в двух крупных
сосудистых территориях в пределах от 10 до 15% у
пациентов с ИБС до 60-70% у пациентов с тяжелым
стенозом сонных артерий или заболеваний артерий
нижних конечностей (Рисунок 12 ).

72.

73.

• 11.1Скрининг и лечениемножественных заболеваний
артерий
• множественные заболевания артерий неизменно связаны с
худшими исходами болезней; однако, систематическое
обследование на бессимптомную болезнь в дополнительных
сосудистых местах, не доказали улучшение прогноза и еще не
указаны.
• У пациентов с любым представленными периферическим
заболеваниями артерий необходима клиническая оценка
симптомов и физических признаков других локализаций и / или
ИБС, а в случае клинического подозрения могут быть
запланированы дальнейшие тесты.
• В некоторых случаях скрининг на бессимптомные поражения
может быть интересным (таблица II)
• Это относится к пациентам, проходящим АКШ, где измерение
индекса голеностопного сустава может быть рассмотрено,
особенно когда подкожная вена убирается планново, и
скрининг сонной артерии следует рассматривать в подгруппе
пациентов с высоким риском развития заболеваний сонной
артерии.

74.

Таблица 2.
Показания для скрининга ассоциированной атеросклеротической болезни на дополнительных сосудистых территориях
Заболевания артерий
нижних
конечностей
Заболевания сонной
артерии
Заболевания почечных
артерий
Запланировано
шунтирование
коронарной
артерии
IIaa
Ib
IIbc
Точно не известно
Не запланировано
шунтирование
коронарной
артерии
IIb
Не рекомендуется
Точно не известно
Cкрининговые
заболевания
Ведущее заболевание
ИБС
ИБС
Заболевания артерий
нижних
конечностей
Запланировано
проведение
операции
Id
Не рекомендуется
Точно не известно
Не запланировано
проведение
операции
Не рекомендуется
Не рекомендуется
Точно не известно
Стеноз сонной артерии
Запланированокоронарн
аяэндартерэктоми
я / стентирование
сонной артерии
IIb
Не рекомендуется
Точно не известно
Не
Не рекомендуется
Не рекомендуется
Точно не известно
запланированокор
онарнаяэндартерэ
ктомия /
стентирование
сонной артерии

75.

• a- Особенно, когда убратие вен запланировано для
шунта
• b- у пациентов с симптоматическим
цереброваскулярным заболеванием.
• c-У пациентов с бессимптомной каротидной
болезнью и: возраст> 70 лет, многососудистый ИБС,
ассоциированный заболеваниями артерий нижних
конечностей или сонная артерия.
• d- Скрининг с ЭКГ рекомендуется всем пациентам и с
помощью стресс-тестирования у пациентов с
плохими функциональными возможностями и более
двух из следующих: история ИБС, сердечная
недостаточность, инсульт или ТИА, ХБП, сахарный
диабет, требующий инсулинотерапии

76.

Рекомендации по скринингу каротидной болезни у пациентов, перенесших
шунтирование коронарной артерии
рекомендации
класс
уровень
У пациентовперенесших АКШ, рекомендуется использовать
дуплексное ультразвуковое исследование и у пациентов
с недавней (<6 месяцев) историей TIA / инсульта.
I
B
У пациентов без недавней (<6 месяцев) истории ТИА /
инсультадуплексное ультразвуковое исследование
можно рассматривать в следующих случаях: возраст>
70 ​лет, многососудистое заболевание коронарной
артерии, сопутствующий LEAD или сонный артерий.
IIb
B
Скрининг стеноза сонной артерии не проводится у
пациентов, нуждающихся в срочной АКШ без недавнего
инсульта / ТИА.
III
C

77.

Рекомендации по лечению стеноза сонных артерий у пациентов
рекомендации
Класс
уровень
Рекомендуетсячтобы показания (и если да, то метод и время)
для реваскуляризации сонной артерии должны быть
индивидуальзированнны после обсуждения в рамках
многопрофильной команды, включая невролога.
I
C
Реваскуляризация сонной артерии показана у пациентов со
стенозом сонных артерий 50-99%.
IIa
B
Реваскуляризация сонной артерии с помощью каротидной
эндартерэктомии следует рассматривать как первый выбор у
пациентов со стенозом сонных артерий 50-99%
IIa
B
Каротиднаяреваскуляризация не рекомендуется пациентам со
стенозом сонной артерии <50%.
III
C
Не рекомендуется профилактическая реваскуляризация сонной
артерии у пациентов со стенозом сонной артерии на 70-99%.
III
B
Каротидная реваскуляризация может быть рассмотрена у
пациентов с двусторонними стенозами сонных артерий 7099% или стенозом сонной артерии на 70-99% +
контралатеральной окклюзией
IIb
B
У пациентов, назначенных для АКШ, с недавней (<6 месяцев)
историей ТИА / инсульта:
У неврологических бессимптомных пациентов,
запланированных для АКШ:

78.

Рекомендации по лечению стеноза сонных артерий у пациентов(продолжение)
Рекомендации
класс
уровень
Реваскуляризация сонной артерии может быть рассмотрена
у пациентов со стенозом сонной артерии 70-99% при
наличии одной или нескольких характеристик, которые
могут быть связаны с повышенным риском
ипсилатерального инсульта, «для снижения риска
инсульта за периоперационный период.
IIb
C

79.

Рекомендации для скрининга и лечения сопутствующих заболеваний
нижних конечностей и болезни коронарных артерий
рекомендации
класс
уровень
У пациентов с заболеванием артерий нижних
конечностей рекомендуется использовать радиальную
артерию в качестве первого варианта коронарной
ангиографии / вмешательства.
I
C
У пациентов с заболеваниями артерий нижних
конечностей проходяших шунтирование коронарной
артерии ,следует рассмотреть возможность
сохранения аутологичной большой подкожной вены
для потенциального будущего использования для
хирургической периферической реваскуляризации
IIa
C
У пациентов, перенесших АКШ и требующих убратие
подкожной вены, следует рассмотреть скрининг на
заболевание артерий нижних конечностей.
IIa
C
У пациентов с ИБС скрининг на заболевания артерий
нижних конечностей с помощью измерения индекса
голеностопного сустава может быть рассмотрен для
стратификации риска.
IIb
B

80.

Рекомендация по скринингу ИБС у пациентов с заболеваниями сонной артерии
рекомендации
класс
уровень
У пациентов, подвергающихся плановому каротидной
эндартероктомии, может быть рассмотрен
предоперационный скрининг ИБС, включая коронарную
ангиографию.
IIb
B

81.

• 12. Сердечные состояния при заболеваниях
периферической артерии Сердечные состояния,
отличные от ИБС, часто встречаются у пациентов с
переиферическими заболеваниями артерий.
• Особенно в случае сердечной недостаточности и
фибрилляции предсердий у пациентов с
заболеваниями артерий нижних конечностей.
• 12.1Сердечная недостаточность и заболевания
периферических артерий
• Схема 12. Взаимосвязь между сердечной
недостаточностью и болезнью нижних
конечностей

82.

83.

Рекомендации по лечению сердечной недостаточности ассоциированной с
периферическими заболеваниями артерий
рекомендации
класс
уровень
Полная сосудистая оценка указана у всех пациентов,
которых рассматривают при трансплантации сердца или
имплантации кардиостимулятора.
I
C
У пациентов с симптоматическими заболеваниями
периферическихартерий следует рассмотреть скрининг
на сердечную недостаточность с оценкой
трансторакальной эхокардиографии и / или
натрийуретического пептида
IIa
C
Скрининг для заболеваний артерий нижнихможет
рассматриваться у пациентов с сердечной
недостаточностью
IIb
C
Тестирование на заболевание почечной артерии можно
рассматривать у пациентов совнезапным легочным
отеком
IIb
C

84. 12.2Заболевания периферических артерий и фибриляция предсердий

Рекомендации по лечению фибриляции предсердий ассоциированной
с периферическими заболеваниями артерий
рекомендации
класс
уровень
рекомендуется, когда показатель CHA2DS2VASC> 2
I
A
следует учитывать у всех других пациентов.
IIa
B
У пациентов с периферическими заболеваниями
артерий и фибрилляцией предсердий,
пероральная антикоагуляция

85. 12.3 Заболевания периферических артерий клапанная болезнь сердца

Рекомендации по лечению клапанной болезни
сердцаассоциированной с периферическими
заболеваниями артерий
Рекомендации
класс
уровень
Скрининг для заболеваний артерий
верхних и нижних конечностей
показан у пациентов, перенесших
имплантацию транскатетерного
аортального клапана или других
структурных вмешательств,
требующих артериального подхода
I
C