Патофизиология печени. Основные синдромы при патологии печени

1. Патофизиология печени

Основные синдромы при
патологии печени
Доцент И.В.Беляева

2.

Печеночная недостаточность
• истинная (эндогенная) или
печеночно-клеточная – повреждение
печени: разрушение гепатоцитов или
угнетение их функции;
• шунтовая (экзогенная) – сброс
крови из системы воротной вены в
нижнюю полую без прохождения
печени (гепатоциты не повреждены);
• смешанная

3.

Острая печеночная недостаточность (чаще всего
печеночно-клеточная)
-
острый массивный цитолиз гепатоцитов
↓
поступление в кровь протеаз, продуктов распада, медиаторов
воспаления
↓
гиперкалиемия, метаболический ацидоз, а также:
гипогликемия
печеночная энцефалопатия (поражение мозга продуктами
азотистого обмена)
желтуха паренхиматозная (печеночная)
геморрагический синдром ( ↓протромбин, фибриноген, VII, V
факторы)

4.

интоксикационный синдром
• аммиак
• продукты гниения белков, образующиеся
в кишечнике: индол, скатол, фенол
• кадаверин, путресцин, меркаптан
• билирубин, желчные кислоты
При остром массивном цитолизе:
• протеазы
• цитокины
• ↑К

5.

При любой форме печеночной
недостаточности развивается
энцефалопатия, крайним выражением
которой является кома:
интоксикация
энергодефицит
гипогликемия
↑К при острой, ↓К при хронической печеночной
недостаточности (нарушение инактивации
альдостерона)
активация ГАМК-эргической системы (синтез ГАМК
из аммиака+α-кетоглутаровой кислоты
ацидоз
гипергидратация головного мозга

6.

Шунтовая острая печеночная
недостаточность
развивается редко в результате
изолированного нарушения портального
кровообращения, не связанного с
повреждением печени (тромбоз, опухоль).
В крови - умеренное увеличение аммиака и
остаточного азота.

7.

Хроническая печеночная недостаточность
в большинстве случаев бывает смешанной
В основе развития - цирроз печени:
1. Повреждение паренхимы - гибель более 80%
гепатоцитов (формирование печеночно-клеточной
недостаточности)
2. Облитерация сосудов и снижение
печеночного кровотока (формирование шунтовой
печеночной недостаточности
3. Разрастание соединительной ткани и утрата
нормальной архитектоники

8.

В связи с многообразием
функций печени нарушения в
организме имеют
полисистемный,
полисиндромный характер.

9.

1. Синдром портальной гипертензии
Спленомегалия
Расширение вен
пищевода, желудка,
геморроидальных вен
Расширение
вен передней
стенки живота
Асцит

10.

Спленомегалия
При портальной гипертензии вес селезенки достигает 500 - 1000 г

11.

Расширение вен ЖКТ и развитие
порто-кавальных анастомозов
Расширенные вены пищевода. Кровотечения при
эрозиях варикозных узлов являются частой причиной
смерти.

12.

Расширение вен передней стенки
живота
“Голова Медузы”

13.

Асцит
Механизмы:
– ↑ гидростатического
давления в венах и
капиллярах
– ↓ синтеза альбуминов
(гипоонкия)
– ↑ уровня альдостерона
– ↓ уровня предсердного
натрийуретического
гормона (ПНУГ)

14.

интоксикационный синдром
печеночная энцефалопатия
печеночная кома

15.

Проявления печеночной энцефалопатии:
–раздражительность
Умеренно
– слабость, вялость
выраженная
– тошнота, рвота
интоксикация
– спутанность сознания
– двигательные расстройства (судороги)
– нарушения дыхания
– нарушение зрения
– расстройства сердечно-сосудистой системы
– арефлексия

16.

Паренхиматозная желтуха
• Повышение уровня желчных кислот
прямого и непрямого билирубина в крови
• Прямой билирубин, желчные кислоты, уробилин в моче
• Обесцвеченный кал (глинистый стул)
Холемия
(брадикардия,
кожный зуд)
Ахолия

17.

Нарушение пищеварения
Поражение пищеварительных органов в результате
нарушения детоксикации (гастриты, эрозии слизистой
желудка)
Ахолия
↓ поступления желчи в ЖКТ
↓
нарушение всасывания жиров (стеаторея)
↓
нарушение всасывания жирорастворимых витаминов
Витамин А
Витамин К
Витамин Е
Витамин Д
гемералопия коагулопатия мышечная остеомаляция
(«куриная
↓протромбина слабость
переломы
слепота»)

18.

Гепаторенальный синдром
- поражение эпителия канальцев
разнообразными токсичными
веществами
- портальная гипертензия
- сокращение почечного кровотока
почечная недостаточность

19.

Эндокринопатии
Механизмы:
• Нарушение инактивации гормонов (стероидных,
паратиреоидных)
• ↓ концентрации транспортных белков
• ↑ свободной фракции гормонов
Повышение уровня альдостерона:
• Отеки
• Снижение уровня калия - экскреторный
алкалоз

20.

Повышение уровня эстрогенов:
• У мужчин - гинекомастия, атрофия яичек, импотенция
• У женщин - нарушение менструального цикла
• Телеангиэктазии (“сосудистые звездочки”)
• Ладонная эритема (“печеночные ладони”)
Повышение уровня паратгормона:
• Вымывание кальция из костей
Повышение уровня ренина
↓ ОЦК из-за депонирования крови в системе воротной вены

21.

Гинекомастия

22.

телеангиэктазия
остеомаляция
ладонная эритема

23.

желтуха
надпеченочная (гемолитическая)
печеночная (паренхиматозная,
гепатоцеллюлярная)
подпеченочная
гепатоцеллюлярную дополнительно на
премикросомальную, микросомальную
и постмикросомальную.

24.

Захват, конъюгация и выведение билирубина гепатоцитом.
А - альбумин;Б - билирубин;
БДГ - диглюкуронид билирубина;БМГ - моноглюкуронид билирубина;
ГТ - глутатионтрансфераза;УДФ - уридиндифосфат.

25.

желтуха
надпеченочная (гемолитическая)
печеночная (паренхиматозная,
гепатоцеллюлярная)
подпеченочная
гепатоцеллюлярную дополнительно на
премикросомальную, микросомальную
и постмикросомальную.

26.

27.

Премикросомальная желтуха - нарушение захвата
билирубина гепатоцитом, затрудненное отщепление его от
альбумина и нарушение соединения с
цитоплазматическими протеиназами.
Микросомальная желтуха - нарушение конъюгации
билирубина с глюкуроновой кислотой.
Постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха
возникает наиболее часто. Первичное патогенетическое
звено - нарушение экскреции связанного билирубина в
желчь и поступление его из гепатоцита в кровь, вследствие
этого в крови нарастает фракция
прямого(конъюгированного) билирубина. При этом может
подавляться и захват билирубина и его транспорт, поэтому
возможно одновременное повышение и
неконъюгированного билирубина.

28.

Надпеченочная желтуха
Общий билирубин
Печеночная желтуха
Подпеченочная желтуха
Норма / Увеличен
Увеличен
Увеличен
Увеличен
Норма / Увеличен
Норма
Увеличен
Увеличен
Увеличен
Норма / Увеличен
Снижен / Отрицательный
Цвет мочи
Тёмный
Тёмный (пенистая, цвета пива)
Тёмный
Цвет стула
Тёмный
Обесцвеченный
Обесцвеченный
Щелочная фосфатаза
Норма
Норма
Увеличен
АЛТ и АСТ
Норма
Увеличен
Норма
Неконьюгированный
билирубин
Коньюгированный билирубин Норма
Уробилиноген

29.

Доброкачественные (функциональные)
гипербилирубинемии (пигментные гепатозы) —
заболевания, связанные с наследственными
нарушениями обмена билирубина
(энзимопатиями), проявляющиеся хронической
или перемежающейся желтухой без выраженного
первичного изменения структуры и функции печени
и без явных признаков гемолиза (кроме первичной
гипербилирубинемии) и холестаза (кроме синдрома
Байлера).

30.

31.

Синдром Жильбера: соотношение мужчин и женщин
составляет 3-4:1. А. Жильбер описывал триаду
клинических проявлений:
1. «печеночная маска» (желтуха), 2. ксантелазмы век,
3. периодичность симптомов.
Типично усиление желтухи после инфекций,
эмоциональной и физической нагрузки, приема
анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов,
рифампицина, циметидина, левомицетина, стрептомицина,
салицилата натрия, ампициллина, кофеина, этинилэстрадиола, парацетамола, т.е. после приема тех
препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ.
Кроме того, желтуха может усиливаться после голодания,
рвоты. Больные чувствительны к холоду.

32.

«Печоринский вариант» синдрома Жильбера. У Печорина
имела место интермиттирующая желтуха, которая
провоцировалась нервно-психическим возбуждением и не
влияла на общее состояние («Я вернулся домой …
ядовитая злость мало-помалу заполняла мою душу … Я не
спал всю ночь. К утру я был желт, как померанец»). Кроме
того, Печорин — молодой мужчина, чьи похождения не
вызывают сомнений в крепком здоровье, и появление
желтухи, судя по последующим событиям, отнюдь не
снижает его жизненного тонуса. Печорина беспокоили
диспептические явления. («… У меня прескверный
желудок»).