okn4r

1. Непроходимость кишечника

Профессор
Юрий Владимирович
Плотников

2.

Непроходимость кишечника
Кишечная непроходимость
характеризуется нарушением продвижения
содержимого
по желудочнокишечному тракту

3. Классификация

4. Классификация МКБ-10

K56 Паралитический илеус и непроходимость
кишечника без грыжи.
K56.0 Паралитический илеус.
K56.1 Инвагинация.
K56.2 Заворот кишок.
K56.3 Илеус, вызванный жёлчным камнем.
K56.4 Другой вид закрытия просвета
кишечника.
K56.5 Кишечные сращения [спайки] с
непроходимостью.
K56.6 Другая и неуточнённая кишечная
непроходимость.
K56.7 Илеус неуточнённый.

5. По происхождению: - врожденная - приобретенная

6. По длительности

Острая
Подострая
Хроническая

7. По механизму

динамическая
(функциональная)
механическая

8. Динамическая, функциональная

-Спастическая
-Паралитическая

9. Динамическая кишечная непроходимость

Спастическая
непроходимость
Паралитическая
непроходимость
расширение просвета
сокращение
кишки
кишечной стенки
с частичным или
с частичным или
полным
полным
прекращением
прекращением
перистальтики
перистальтики

10. Спастическая непроходимость

Отравление тяжелыми металлами
(свинцовая
колика)
Tabes dorsalis
Спинномозговая
травма
Гельминты

11.

паралитическая непроходимость
Острое
расширение
желудка
перитонит
парез
кишечника
после
операции
панкреатит

12.

паралитическая непроходимость
уремия
Забрюшинная
гематома
Сахарный
диабет
Лекарства
(морфин
и др.)

13.

Механическая
непроходимость
Странгуляционная
Обтурационная
Смешанная

14. Странгуляционная

Нарушение
крово- и лимфообращения,
иннервации

15. Странгуляционная

Поражение брыжейки кишки
Включение ишемического
компонента
Быстрая динамика
патоморфологических
изменений и клинических
проявлений заболевания

16. Обтурационная

Без нарушения
крово- и лимфообращения,
иннервации

17. Смешанная

Сочетание
обтурации и
странгуляции

18.

Узлообразование
Ущемление
наружной
грыжи
Странгуляция
Ущемление
внутренней
грыжи

19. Узлообразование

20. Ущемление тонкой кишки

21.

Слепой
кишки
Тонкой
кишки
Заворот
Ободочной
кишки
Желудка
Сигмовидной
кишки

22. Заворот тонкой кишки

23. Заворот желудка

24.

Опухоль тонкой
кишки (саркома)
Рубцовые
стенозы
кишки
Опухоль
толстой
кишки (рак)
Обтурационная
кишечная
непроходимость
Спаечные перегибы кишки
(двустволки)
Сдавление
опухолью,
кистой

25. Обтурация опухолью

26.

27.

кольцевидная
поджелудочная
железа
инородные
тела, безоары
Обтурационная
кишечная
непроходимость
Желчные
камни
Гельминты
Каловые
камни

28.

Смешанная
Инвагинация
Незавершенный
поворот
пороки
развития
Удвоение
Спаечная
Меккелев
дивертикул

29. Трихобезоар

30. Инвагинация

31. КЛИНИКА ИНВАГИНАЦИИ

1) все признаки ОКН (квадрат симптомов)
2) «пальпация инвагината» (колбасовидное
образование, чаще в области илеоцекального
угла);
3) при пальцевом ректальном исследовании
обнаруживают расширенную ампулу прямой кишки и следы крови, при толстокишечной инвагинации - головку инвагината.

32. инвагинация

33. инвагинация

34. Симптом Данса – пустая подвздошная впадина

35. УЗИ при инвагинации

36. Дезинвагинация

37. Дезинвагинация или резекция?

38. Эвагинация или пролапс?

39. Эвагинация или пролапс?

40. Эвагинация или пролапс?

41.

42. По уровню непроходимости тонкой кишки

Высокая
Низкая

43. Вопросы

При каком уровне непроходимости
-раньше появляется рвота?
-больше выражено вздутие
живота?
-быстрее ухудшается
состояние?

44. Клиника и диагностика

45. Клиника

Боль
Вздутие живота
Рвота
Задержка стула и
газов

46.

Задержка
стула и газов
Боль
Квадрат
симптомов
Тошнота и
рвота
Вздутие
живота

47. Исчезновение боли

Задержка
стула и газов
Боль
Квадрат
симптомов
Или
Тошнота и
рвота
Вздутие
живота

48. Задержка стула и газов

Задержка
стула и газов
Боль
есть
Квадрат
симптомов
Тошнота и
рвота нет
время
Вздутие
живота

49.

Рвота
Боль
Задержка
стула и газов
есть
Квадрат
симптомов
Тошнота и
рвота
нет
время
Вздутие
живота

50. Вздутие живота

Задержка
стула и газов
Боль
Квадрат
симптомов
Вздутие
живота
Тошнота и
рвота
Общее вздутие
Нет общего вздутия
Локальная
асимметрия

51. Диагностический алгоритм

А. Исследование жалоб и анамнеза
Б. Объективный осмотр больного
1. Общий осмотр
2. Объективный осмотр живота
а) осмотр мест выхождения грыж
б) пальпация
в) перкуссия
г) аускультация
д) симптомы, свойственные ОКН
е) per rectum
В. Лабораторные исследования
Г. Инструментальные исследования

52. Анамнез

Операция на органах брюшной
полости
Травмы живота
Воспалительные заболевания
Длительный голод – прием грубой пищи
Периодические боли, вздутие, урчание,
расстройства стула, похудение
Внезапное физическое напряжение

53.

54.

55.

Асимметричное вздутие живота при локализации причины (опухоли?) на уровне дистальных отделов толстой
кишки. Симптом стоячей петли
Видимая кишечная перистальтика

56. Симптом Валя

Видимая
асимметрия
Видимая
перистальтика
Прощупываемая
кишечная
выпуклость
Высокий
тимпанит

57. Пальпация

Спаечный
конгломерат
Каловые камни
Опухоли
Инвагинат,
кишечный узел

58. Симптом Склярова (1923 г.) – при легком боковом сотрясении брюшной стенки выслушивается ”шум плеска”

Склярова (1923 г.) – при легком
боковом сотрясении брюшной стенки
выслушивается ”шум плеска”
Симптом

59. Симптом Кивуля – перкуторный звук с ясным металлическим оттенком

Перкуссия
Симптом
Кивуля – перкуторный звук с
ясным металлическим оттенком

60. Аускультация

Симптом гробовой
тишины или
молчащего живота –
стихание и исчезновения
перистальтических шумов.
Симптом Лотейсена (Бейли ) – выслушивание
сердечных тонов и дыхательных шумов.
Симптом Спасокукоцкого – шум
падающей капли.

61. Per rectum

Симптом Обуховской
больницы (Грекова)
Симптом ЦегеМантейфеля

62. Лабораторная и инструментальная диагностика при острой кишечной непроходимости

63.

исследования
I. В обязательном порядке (cito):
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-биохимические исследования
(сахар, хлориды, электролиты,
мочевина, креатинин, КЩС)
-группа крови и резус-фактор
-обзорная рентгенография
брюшной полости

64. исследования

- УЗИ брюшной полости
- рентгенография грудной клетки
- пассаж бария (гастрографин)
- колоноскопия (ирригография)
- КТ, лапароскопия
- консультация терапевта и
реаниматолога

65.

Общий анализ крови
- Повышение
количества
эритроцитов
-Повышение
гематокрита
-Лейкоцитоз
со сдвигом влево
-Увеличение
СОЭ

66.

Общий анализ мочи
Особых сдвигов не
наблюдается, но в
поздних стадиях
может наступить
протеинурия, цилиндрурия, появляются форменные
элементы крови,
олигурия вплоть до
анурии

67.

Падение содержания
хлоридов, белка, кальция
Нарастание остаточного
азота, мочевины, креатинина
Биохимия
крови
Повышение сахара крови,
протромбинового индекса
КЩС- сначала алкалоз,
затем ацидоз
Нарушение электролитного
баланса: калия, натрия

68.

Рентгеновское исследование обязательно
всем больным с ОКН.
Выполняется обзорная R-скопия или Rграфия в вертикальном положении в
прямой проекции

69.

При невозможности произвести исследование
в положении стоя при тяжелом состоянии
больного, допустима латеропозиция
(положение лежа на боку)

70. Арки и чаши Клойбера, уровни жидкости

71.

Чаши и арки
Клойберагоризонтальные уровни
жидкости с
куполообразным просветлением

72.

и контурируемых керкринговских складок
(положительный симптом Кейси или
«рыбьего скелета»)
является бесспорным рентгенологическим
признаком ОКН.

73.

В более ранних стадиях КН рентгенологически может
определяться скопление газа (без уровня жидкости) в петле
кишки соответственно определяемому
клинически
симптому Валясимптом Гинтце
(Hintze)

74.

Скопление газов в виде арки –
симптом Штирлина

75.

Контрастные
исследования
-Полстаканная
бариевая проба
Шварца (сейчас –
водорастворимые
гастрографин,
перитраст)
-Ирригоскопия

76. Ультразвуковые исследования

77. Диагностическая лапароскопия

78.

79. Обтурационная непроходимость

Копростаз чаще возникает у лиц
пожилого возраста
вследствие хронических запоров,
атонии, спастического колита
Основными симптомами копростаза
являются продолжительная задержка стула и газов и
боль в брюшной полости

80. Желчнокаменная непроходимость

чаще встречается у женщин старших возрастных
групп. В
анамнезе
приступы
боли в правом подреберье, лихорадка

81. ???

82. Удаление желчного камня

Разрез
кишки
производится в отделе кишки дистальнее
камня

83. Закупорка кишок аскаридами

Отмечается чаще у детей. Частота аскаридной непроходимости зависит от
заболеваемости глистными инвазиями
и степени дегельминтизации
населения

84.

85.

86.

87. Клиника странгуляционной кишечной непроходимости

-Тошнота, рвота
-Отсутствие стула и газов
-Внезапный болевой синдром
+
доктор
Ранняя
обращаемость
больных

88. Причины заворота кишки

Врожденные аномалии
Длинная брыжейка
тонкой кишки
Спаечный процесс
Повышение внутрибрюшного
давления при физической работе
Переедание

89.

90. Узлообразование

Относится к редким формам ОКН (~25%).
У 90% больных в узлообразовании принимают участие петли тонкой и сигмовидной кишки.

91. Клинические проявления узлообразования

Шок
Обезвоживание
организма
Интоксикация

92.

93.

Смешанная
кишечная
непроходимость

94.

Смешанная кишечная
непроходимость включает в
себя как элементы обтурации,
так и элементы странгуляции

95.

ПРИЧИНЫ СМЕШАННОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
Пороки
развития
кишечника
Спаечная
непроходимость
Инвагинация
кишечника
Ущемленные
грыжи
живота

96. Инвагинация кишечника

внедрение одного участка кишки в
другой – вначале протекает по типу
обтурационной непроходимости.
при вовлечении в
процесс брыжейки,
по мере углубления
внедрения, непроходимость принимает характер
странгуляционной.

97. КЛИНИКА ИНВАГИНАЦИИ

1) Все
признаки ОКН
(схваткообразные боли, рвота,
задержка стула и газов)
2) «Пальпация инвагината»
(в виде колбасовидного
образования, чаще в области
илеоцекального угла);
3) При пальцевом ректальном
исследовании обнаруживают
расширенную ампулу прямой
кишки и следы крови, при
толстокишечной инвагинации
головку инвагината.

98. Спаечная кишечная непроходимость

патологическое
состояние, которое
вызывается образованием спаек в
брюшной полости
Протекает как
странгуляционная
непроходимость в
75% , обтурационная – в 25%

99. Особенности клиники спаечной кишечной непроходимости

Схваткообразные боли в животе, рвота, нарушение отхождения газов, вздутие живота.
На брюшной стенке послеоперационные рубцы.
При пальпации определяется
некоторое напряжение мышц
живота, иногда наблюдается
стойкое ограниченное вздутие
в области кожного рубца, болезненность в
местах вздутия (П.Н. Напалков говорил: "кишка
стоит колом").

100. Ущемленные наружные грыжи

Паховая
грыжа
Пупочная
грыжа
Бедренная
грыжа

101. Динамическая кишечная непроходимость

102. Причины спастической непроходимости

Встречается редко, возникает вследствие
1) спазмофилии
2) при интоксикации - свинцом - свинцовая колика (болезнь печатников),
глистными токсинами, некоторыми
ядами.
3) иногда может быть результатом
рефлекторного воздействия при инородных телах, не закрывающих просвета кишечника
4) при заболевании ЦНС (рефлекторное воздействие )

103. Клиника спастической кишечной непроходимости

Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение нескольких
минут, часов)
В анамнезе – операции на
брюшной полости
Боли в 100% наблюдений, часто схваткообразные, сопровождающиеся "илеусным стоном", напоминающим стон рожениц
Задержка стула и газов
Рвота (70-75%)
Жажда и икота часто сопутствуют рвоте

104. Дифференциальный диагноз

острый панкреатит
перфоративная язва
холецистит
острый аппендицит
перекрученная киста яичника
внематочная беременность
стенокардия
инфаркт миокарда
тяжелая пищевая токсикоинфекция

105. Осложнения острой кишечной непроходимости и их клиника

106. Возможные осложнения ОКН

Осложнения со стороны
Перитонит дыхательной системы
Осложнения со стороны
Шок
ССС
Печеночная
и
почечная
Гангрена
недостаточность
Острые психозы
кишки
Тромбозы и
Перфорация тромбоэмболии
кишки

107. Причины смерти

тяжелая эндогенная интоксикация,
вызванная основным заболеванием и
кишечной непроходимостью
тромбоэмболия легочной артерии
острая сердечно-сосудистая
недостаточность
острая дыхательная недостаточность
почечнo-печеночная
недостаточность

108.

Перитонит
НАИБОЛЕЕ
ЧАСТОЕ И
НАИБОЛЕЕ
ТЯЖЕЛОЕ
ОСЛОЖНЕНИЕ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
ЧАСТОТА
30-40%

109.

Основные причины развития
перитонита при ОКН
нарушение
кровообращения
в стенке кишки
развитие
некробиотических
процессов в кишке
повышение
проницаемости
кишечной стенки
для микробной
флоры

110.

высокая
летальность
(до 40%)
если нет
артериального
кровоснабжения
- некроз через 4-6 часов
при венозном
застое – некроз
через 1-2 часа
причина смерти
гиповолемический
шок
Некроз
кишки

111.

Чем раньше больные поступают на операцию,
тем меньше ocложнений
Чем полноценнее проводятся противошоковые
мероприятия до операции и во время нее,
тем вероятнее хороший исход лечения.

112.

Дифференциальная
диагностика ОКН

113.

Дифференциальная диагностика ОКН
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
БАЗАЛЬНАЯ
ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
ПЕРЕКРУТ КИСТЫ
ЯИЧНИКА
ПЕРИТОНИТ
ИНФЕКЦИОННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТРОМБОЗ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ
СОСУДОВ

114. Лечение больных ОКН включает три периода

предоперационная подготовка
оперативное лечение
послеоперационное ведение

115.

Предоперационная
подготовка
КОНСЕРВАТИВНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ
ОКН
Рез.Сахибоев Д.П.
Рук.Суннатов Р.Ж.

116.

Operation
При помощи консервативных мероприятий
можно вывести из патологического состояния
больных с динамическим
нарушением проходимости.

117. Время предоперационной подготовки сокращается у больных

с
“каловой
рвотой”
признаками
перитонита
с малейшими признаки интоксикации:
тахикардия, цианоз, АД ниже 110 мм
рт.ст., признаки обезвоживания - сухой
язык, запавшие глаза

118. Основные направления предоперационной подготовки

Опорож
нение ЖКТ
Воздействие
на
вегетативную
нервную
систему

119. Опорожнение ЖКТ

Опорожнение дистального
отдела кишечника
Опорожнение проксимального
отдела ЖКТ
Сифонная
клизма
Эвакуация
содержимо
го желудка
толстым
зондом
или назогастральной трубкой
Очистительная
клизма
пальцевое
удаление
каловых
камней
Интубация
кишечника
длинной
трубкой

120.

ганглиоблокаторы
эпидуральная
анестезия
применение средств,
возбуждающих
перистальтику
кишечника
антихолинэстеразные средства
электростимуляция
кишечника

121.

Клизмы противопоказаны при
всех видах ОКН, когда имеются
дистрофические изменения в
кишечной стенке. При этом
повышается давление в
просвете кишки, что может
вызвать ее разрыв

122. Предоперационная подготовка и анестезия при острой кишечной непроходимости

123. Транспортировка больных с ОКН

Операционный
Операционный
блок
блок
Реанимационное
отделение
Экстренное
хирургическое
отделение
Хирургическая
Хирургическое
приемная
приемное отделения
отделение

124. Обезболивание

Общее
Интубация с
зондом (прием
Селлика)

125. Задачи предоперационного периода

1. Оценка состояния больного.
2. Определение степени
операционного риска
3. Коррекция нарушенных
функций организма
4. Снижение секреторной
функции ЖКТ
5. Создание медикаментозного
фона (премедикация)

126.

Очистительная клизма –
только для подготовки к исследованиям

127. Признаки жизнеспособности кишки

Цвет
Перистальтика
Пульсация
сосудов

128. Рак толстой кишки

129. Рак толстой кишки

130. Рак толстой кишки

131. Паллиативные операции при острой кишечной непроходимости

132.

Паллиативные операции- это
виды таких операций, при
которых не устраняется
основная причина
заболевания, а создаются
условия для временного
облегчения состояния
больного.

133.

Показания к применению паллиативных
операций при непроходимости кишечника
-тяжелый разлитой перитонит
-тяжелое состояние больного
-неоперабельная раковая опухоль
-локальный спаечный процесс,
захватывающий 1\3 общей длины
тонкой кишки(прочный конгломерат).
-массивная инфильтрация брыжейки
опухолевой тканью

134.

Паллиативные операции, применяемые
при тонкокишечной непроходимости
-илеостома
-обходные
анастомозы
-операция Нобля
(энтеропексия)

135.

Паллиативные операции при
толстокишечной ОКН
(илеотрансверзостома)

136.

Паллиативные операции при
толстокишечной ОКН
(трансверзосигмостома)

137.

Мезосигмопликация
(по Гаген-Торну)

138. послеоперационные осложнения и летальность при острой кишечной непроходимости

139.

Осложнения со
стороны передней
брюшной стенки
Нагноение
раны
Отрыв
стомы
от
передней
брюшной
стенки
Флегмона
передней
брюшной
стенки

140.

Неадекватное
дренирование
брюшной
полости
Неполноценная
санация
брюшной
полости
Абсцессы
брюшной
полости
Накопление
диализата в
брюшной
полости
Неадекватная
антибактериальная
терапия

141. Абсцессы брюшной полости

142.

Чрезмерная
перевязка
сосудов
Высоковирулентная
микрофлора
Несостоятельность
кишечных
швов
Нарушение
Значительное
обмена
натяжение
веществ
стенок
Формирование анастомоза на
заведомо или недостаточно
жизнеспособной кишке

143.

Несостоятельность швов
анастомозов
Недостаточное
дренирование
Послеоперационный
перитонит
Отрыв стомы от
брюшной стенки
Неадекватная санация брюшной полости в интраоперационном периоде
Разрыв формирующихся
абсцессов

144. Кишечные свищи

145. Срок до операции и летальность

Чем больше больной проводит
времени до операции, тем меньше он
живет после операции
Летальность
первые 6 часов до операции
6-9%
7-12
8-13%
13-24
20-32%
свыше 24 часов
45%

146. Спасибо за внимание!