Острая кишечная непроходимость

1. Ижевская государственная медицинская академия кафедра хирургических болезней ФПК и ПП

Лекция: острая кишечная
непроходимость
Составил доцент
Слобожанин М.И.
Ижевск,2011

2. Актуальность.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) до
настоящего времени остается актуальной
проблемой в хирургии. ОКН – одно из
тяжелейщих заболеваний в абдоминальной
хирургии, требующее экстренного оперативного
вмешательства.
Актуальность обусловлена все возрастающей
частотой ОКН – которая составляет 2,6 – 9,4% от
всей совокупности больных с острыми
заболеваниями органов брюшной полости.
До настоящего времени страдает своевременная
диагностика ОКН, выбор рациональной тактики,
профилактики и лечения осложнений.
По данным ряда авторов летальность от ОКН до
сих пор остается на высоких цифрах и достигает
15 – 20% (Ерюхин И.А. и соавт., 1999г.; Лопухин
Ю.М. и соавт., 1997г.)

3. Определение ОКН

ОКН (Илеус) – препятствие к
продвижению химуса по
кишечнику в естественном
направлении в следствие
механического или
нейрогуморального нарушения
перистальтики кишечника

4. Этиология ОКН

Все причинные факторы следует разделить на
предрасполагающие и производящие:
Предрасполагающие причины:
1. врожденные - это аномалии развития ЖКТ (атрезии,
удвоения, дивертикул Меккеля увеличение в размерах
органа и его избыточная подвижность: мегаколон,
долихосигма)
2. приобретенные:
- копростаз,
- спайки в брюшной полости после перенесенных
воспалительных заболеваний , операций и
травм,
- новообразования кишечника и брюшной
полости,
- инородные тела ЖКТ,
- гельминтозы,
- внутренние и наружные грыжи живота.
К производящим - относятся причины, ведущие к изменению
моторной функции кишки.

5. Патогенез ОКН

В результате возникшего препятствия к
продвижению пищевого химуса по кишечной
трубке, возникает резкое нарушение
постоянства внутренней среды в организме.
Основные сдвиги в гомеостазе возникают
вследствие выраженных потерь воды,
электролитов, белков, ферментов, связанные с
потерей желудочного, дуоденального и
тонкокишечного секретов.
Происходят глубокие изменения в стенке
кишки, сопровождающиеся высокой степенью
интоксикации, которая приводит к нарушению
функции ряда органов и систем организма.

6. Классификация острой кишечной непроходимости

ОКН
Врожденная
Приобретенная

7. Классификация ОКН

По состоянию пассажа химуса: полная, частичная
По причинному фактору:
1. Механическая ОКН: приобретенная, врожденная
Приобретенная механическая ОКН
- Обтурационная (сдавление кишки извне опухолью, инфильтратом,
кистами; обтурация просвета кишки процессами не связанными со
стенкой- инородные тела, желчные камни, безоары, клубками
глистов; обтурация просвета кишки образованиями связанными со
стенкой – опухоли, рубцовые стенозы, кисты, внутристеночные
гематомы)
- Странгуляционная(заворот, узлообразование, грыжа Майдля)
- Смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)
2. Динамическая ОКН:
- Спастическая(при спазмофилии, инородные тела в просвете кишки,
гематопорфирии, диабетической прекоме, забрюшинно
расположенных опухолях)
- Паралитическая(при забрюшинных гематомах, переломах
позвоночника, костей таза, остром панкреатите, перитоните, после
операций на органах брюшной полости.

8. Клиника ОКН

Клиническая симптоматика ОКН обусловлена видом и
уровнем кишечной непроходимости.
В течении ОКН выделяют три периода:
1. Начальный, болевой, шоковый, длящийся от2 до 12часов
2. Промежуточный, интоксикационный- продолжительностью от
12 до 36часов.
3. Терминальный, перитонита – наступает после 36часов.
Ведущими симптомами ОКН является клиническая триада:
боль в животе, многократная рвота, задержка стула и газов.
Больные зачастую занимают вынужденное положение, лицо
страдальческое(маска Гипократа). Температура тела
нормальная. Ярко выражены симптомы дегидротации – сухие
кожные покровы и слизистые. Со стороны сердца – снижение
АД, тахикардия. Живот равномерно вздут при низкой
толстокишечной непроходимости, косой живот чаще
встречается при завороте и узлообразовании.

9. Объективные симптомы ОКН

Симптомы выявляемые при пальпации, перкуссии и
аускультации:
- Симптом Аллани – определяется мягкая брюшная стенка
- Шланге – видимая перистальтика после пальпации
Кивуля –высокий тимпанит над вздутыми петлями кишок
Склярова – шум плеска
Джойса – изменение физикальных данных при перемене
положения тела больного
Валя – локально вздутая петля кишки, высокий тимпанит
над кишкой, видимая перистальтика
Шимана Данса – ощущение пустоты в определенной
анатомической области
Спасокукоцкого – шум падающей капли
Лотейзена – слышны сердечные тоны ниже пупка
Кенига – на расстоянии слышно урчание и переливание в
животе у больного

10. Симптомы ОКН выявляемые при ректальной пальпации

Симптом Гиршпрунга – слабость сфинктера
прямой кишки
Симптом Обуховской больницы – пустая
ампула прямой кишки
Гольда –пальпируются резко раздутые петли
кишок через стенку прямой кишки
Крювелье – патологический стул, а на
перчатке слизь и прожилки крови
В прямой кишке можно обнаружить опухоль,
воспалительный инфильтрат в тазу, головку
инвагината при колоректальной инвагинации,
инородное тело.

11. Диагностика ОКН

В диагностике ОКН помогают лабораторные и
специальные методы исследования:
1. В анализах крови выявляются признаки
плазмопотери: повышается гематокритное
число (норма 0,4 – 0,47), количество
эритроцитов, гемоглобина; снижается
ОЦК;ОЦП; нарастает гипокалиемия (норма К
плазмы 3,58 – 5,89ммоль/л), гипонатриемия
(норма 126,2 -152,3ммоль/л, растет уровень
мочевины, креатинина (норма 2,5 –
8,3ммоль/л), нарастает ацидоз (в норме Рн
крови = 7,4), отмечается рост ЛИИ ( норма
1,5 ± 0,5).
2. В анализах мочи – цилиндры, почечный
эпителий, выщелоченные эритроциты.
Уменьшение почасового диуреза.

12. Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика ОКН

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография
органов брюшной полости при которых
выявляются чаши Клойбера, пнемотоз тонкой
кишки; ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАССАЖА БАРИЯ ПО
ТОНКОЙ КИШКЕ – ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРОБА Шварца (в
норме бариевая взвесь достигает слепой кишки
через 3 часа, а через 8 часов выполняется вся
толстая кишка).
- ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ПРОВОДИТСЯ ИРРИГОСКОПИЯ ИЛИ ИРРИГОГРАФИЯ.
Эндоскопическая диагностика - экстренная
лапароскопия, колоноскопия и
ректороманоскопия.

13. УЗИ ДИАГНОСТИКА

оценить состояние петель кишечника ( в
просвете много жидкости и газа)
измерить диаметр кишки, толщину стенки,
ширину складок слизистой
характер перистальтических движений
уровень препятствия
визуализировать опухолевидное образование и
оценить степень распространенности
онкологического процесса
выявить наличие свободной жидкости в
брюшной полости

14. Дифференциальная диагностика ОКН

1.
2.
3.
4.
Дифференциальная диагностика ОКН
проводится:
С острыми заболеваниями органов брюшной
полости – перфоративная язва желудка,
острый холецистит, острый панкреатит,
острый аппендицит.
Гинекологической патологией – перекрут
кисты яичника
Между механической и динамической
непроходимостью
С инфекционными заболеваниями – брюшной
тиф, дизентерия.

15. Диагностический алгоритм при ОКН

Сбор анамнеза.
Физикальные исследования:
Объективный осмотр живота (вздутие
живота, возможная асимметрия, участие в
дыхании).
Осмотр грыжевых колец.
Пальпация живота: выявить мягкую брюшную
стенку или ее защитное напряжение,
определить патологические образования в
брюшной полости, и локальную
болезненность.
Перкуссия: установить область высокого
тимпанита и притупления.
Аускультация живота: урчание или
булькание, симптом Склярова (шум плеска),
ослабленная перистальтика, прослушивание
сердечных тонов ниже пупка.
per rectum

16. Выбор адекватной лечебной тактики

В ходе обследования необходимо решить ряд
вопросов:
Выделить ведущие симптомы и синдромы ОКН
Провести дифференциальный диагноз между
видами ОКН
Оценить выраженность признаков ОКН и
тяжесть эндотоксикоза
Решение этих вопросов создает основу для
определения адекватной лечебной тактики у
каждого больного

17. Предоперационная подготовка больных с ОКН

Противошоковая терапия
Коррекция водно-электролитных расстройств.
Дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия
лечение энтеральной недостаточности.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта
путем аспирации содержимого через
назогастральный зонд и сифонную
клизму.
Воздействие на вегетативную нервную систему.
Новокаиновые блокады (паранефральная,
пресакральная, перидуральная).

18. После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда задач:

Устранение непроходимости кишечника
Оценка жизнеспособности кишки в зоне
препятствия
Определение показаний к резекции кишки
и дренированию кишечной трубки
Ликвидация (по возможности) основного
заболевания, вызвавшего ОКН, и
устранение причин рецидива
непроходимости
Санация и дренирование брюшной
полости при наличии перитонита

19. Лечение заворота тонкой кишки

При отсутсвии сращений – производят расправление
заворота , в брыжейку вводят 0,5% раствор новокаина 80 –
100мл, оценивают жизнеспособность кишки. Если кишка
живая – выполняют декомпрессию с помощью зонда
Мюллера – Эбота.
Нежизнеспособная кишка является показанием к резекции
( в проксимальном направлении необходимо отступить от
границы мертвой кишки 40см, в дистальном 20см).
Операцию завершают формированием анастомоза конец в
конец, бок в бок.
При перфорации завернувшейся петли кишки – сразу
приступают к резекции не расправляя кишку с
формированием У-образной энтеростомы.
Если резекция кишки, после расправления заворота,
выполняется в условиях гнойного перитонита - операция
завершается формированием концевой еюностомы и
лапаростомы.
Послеоперационная летальность может достигать 50%.

20. Лечение заворота сигмовидной кишки

Заворот сигмовидной кишки составляет 10% от
всей совокупности заворотов.
Операция заключается в деторсии кишки, в
оценке жизнеспособности, в выборе
дальнейшего объема операции:
При живой сигмовидной кишке выполняется
операция Гаген -Торна, сигмопликация или
первичная резекция кишки с анастомозом
конец в конец, дивульсия ануса.
Гангрена кишки служит показанием к резекции
с формированим концевой сигмостомы
( операция типа Гартмана) и дивульсии ануса.
Послеоперационная летальность при завороте
сигмы, осложнившейся гангреной, достигает
46%.

21. Инвагинация

Среди всех видов ОКН инвагинация составляет
от 2 до 10%.
Факторы способствующие возникновению
инвагинации:
1. Анатомо - физиологические особенности
строения кишки и поддерживающего аппарата:
- удлинение кишки и брыжейки;
2. Воспалительные процессы в кишке, брыжейке,
червеобразном отростке;
3. Наличие язв, рубцов, дивертикулов, опухолей
в кишке(полип Пейтца – Егерса, рак, саркома);
4. Паразитарные болезни(ленточные и круглые
глисты в кишке), инородные тела, травма
кишки.

22. Инвагинация

Классификация:
-
тонкокишечная (тонкотонкокишечная,
тонкокишечножелудочная,
дивертикулокишечная);
-
толстокишечная (колоректальная и
колоанальная);
- тонко-толстокишечная (илеоцекальная):
А) подвздошноободочная
Б) слепоободочная

23. Подвздошно-ободочная инвагинация

Подвздошноободочная
инвагинация
Слепоободочная
инвагинация

24. Толстокишечная инвагинация

25. Тонко- тонкокишечная инвагинация

26. Клиника инвагинации

Симптоматика инвагинации разнообразна и
определяется локализацией, видом и давностью
заболевания, степенью нарушения
кровоснабжения в инвагинате, состоянием и
возрастом больного.
Инвагинация может протекать по типу острой либо
хронической кишечной непроходимости.
Боли при инвагинации носят схваткообразный
характер. Рвота частая – облегчения неприносит
(кровавая рвота встречается при тонкокишечножелудочной инвагинации). Задержка стула и газов
непостоянный симптом: при тонкокишечной
инвагинации стул есть, а при толстокишечной –
стул с патологическими примесями: слизь, кровь.

27. Объективные симптомы инвагинации

Симптом Шимана-Данса – запавшая правая
подвздошная область, чувство пустоты припальпации(при
подвздошноободочной инвагинации);
Крювелье – схаткообразные боли в животе, тенезмы и
стул(окрашенная кровью слизь);
Руша – при пальпации продолговатой опухоли
(инвагината) возникают боли и тенезмы;
Дюрана – локальное напряжение брюшной стенки,
которое соответствует месту начинающегося внедрения
кишки;
Алани – легкая ригидность или совершенно мягкая
брюшная стенка;
Бабука – при подозрении на инвагинацию после клизмы в
промывных водах нет крови, а после пальпации инвагината
и повторной клизмы – промывная вода приобретает вид
мясных помоев. При опухоли этот симптом отрицательный.

28. Рентгенологическая диагностика инвагинации

Обзорная рентгенография брюшной полости
- выявляется пневмотоз тонкой кишки, чаши
Клойбера;
Для уточнения диагноза используют контрастные
исследования:
- для тонкой кишки – проба Шварца, капсульная
энтерография;
- для толстой кишки – ПНЕВМОИРРИГОГРАФИЯ,
ирригоскопия, ирригография
(рентгенологическими признаками инвагинации
являются с-мы: козырька, двузубца или трезубца.

29. Приспособление для введения воздуха в толстую кишку с целью консервативного расправления инвагината

30. Кишечная инвагинация - пневмоирригография 

Кишечная инвагинация пневмоирригография

31. Дезинвагинация бимануальная и лапароскопическая

32. Динамическая ОКН

33. Спаечная кишечная непроходимость

СПКН - обусловлена перивисцеральными
сращениями
В 87% СПКН возникает после экстренных
операций (аппендэктомии,
холецистэктомии, ушивания
перфоративной язвы), после плановых
операций 13%

34. Классификация СПКН

Ранняя до 4 недель
Поздняя после 4-5 недель
По течению заболевания:
Подострая
Острая
Сверхострая

35. Спаечная кишечная непроходимость, рентгенограммы брюшной полости

36. Поздняя спаечная кишечная непроходимость Лапароскопический адгезиолизис

37. Выбор объема оерации при СПКН

При плотном конгломерате тонких
кишок выполняется резекция с
анастомозом конец в конец.
Если соматический статус не позволяет
выполнить резекцию кишки и удалить
конгломерат кишок, выполняется
обходной анастомоз.
Адгезиолизис-рассекаются одиночные
или множественные спайки с
последующей декомпрессией тонких и
толстой кишки (газоотводная трубка,
дивульсия ануса).