Биомаркеры у больных с острыми коронарными синдромами

1. Биомаркеры у больных с острыми коронарными синдромами

2. Алгоритм диагностики при острых коронарных синдромах

Клиническая
картина
ЭКГ
Маркеры
Диагноз
Боль в грудной клетке или одышка
Норма
–
+
Нет ИБС
Депрессия
сегмента ST
–
+
Нестабильная
стенокардия
Braunwald E,2002 http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable
Элевация
сегмента ST
+
Острый инфаркт
миокарда

3. Биомаркеры роль у больных с Острыми Коронарными Синдромами

• Диагностика острого инфаркта миокарда
• Стратификация риска
• Выбор оптимальной тактики лечения

4. Биомаркеры роль у больных с Острыми Коронарными Синдромами

• Диагностика острого инфаркта миокарда
• Стратификация риска
• Выбор оптимальной тактики лечения

5.

Идеальный кардиомаркер
• Высокая кардиоспецифичность
• Высокая чувствительность
• Раннее определение (возможность восстановления
миокарда и предупреждение дальнейшего повреждения)
• Коррелирует с величиной повреждения
• Дешевое и быстрое определение

6. Биомаркеры для диагностики повреждения миокарда

1. Сердечные тропонины
2. КФК-MB
3. Миоглобин
4. Другие (БСЖК, АСТ, ЛДГ, др.)

7. Кривая маркеров повреждения миокарда

50
миоглобин
тропонины при Q ИМ
CK-MB
тропонины при “микроинфаркте”
Кратность повышения
20
10
5
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
Дни
Wu, Clin Chem 1999

8. Тропонины

Преимущества
• большая чувствительность и специфичность чем у КФК-MB
• диагностика ИМ до 2 недель от развития симптомов
• высокая прогностическая значимость
Недостатки
• низкая чувствительность в ранние сроки (< 6 часов от развития
симптомов острого ИМ)
• ограниченная возможность определения ре-инфаркта
Клинические рекомендации
• может быть использован в качестве монотеста для диагностики
острого ИМ (включая минимальное повреждение), несколько
определений

9. Структура миофибрил

TнI
TнC TнT
Актин
Тропомиозин

10. TнT или TнI ?

• TнT повышается раньше
(6% цитоплазматический пул)
• Относительная концентрация ТнТ
выше
(выше концентрация в кардиомиоцитах)
• Повышение уровня TнT определяется дольше
• TнT определяет меньшее повреждение чем TнI
• Прогностическое значение TнT выше
(GUSTO IIa, TRIM)
• TнT определяется при ХПН

11. KФК-MB

Преимущества
• быстрое, дешевое, доступное и точное определение
• возможность диагностики раннего ре-инфаркта
Недостатки
• Низкая специфичность при повреждении склетной
мускулатуры, травмах, после хирургических вмешательств
• низкая чувствительность в ранние (< 6 часов) или поздние
(>36 часов) сроки от развития симптомов острого ИМ
• низкая чувствительность приминимальном повреждении
миокарда (тропонин положительный)
Клинические рекомендации
• стандарт в прошлом и в настоящее время приемлен для
большинства клинических ситуаций

12. Миоглобин

Преимущества
• высокая чувствительность
• эффективен при ранней диагностике ИМ
• Полезен при исключении инфаркта миокарда
• может быть маркером реперфузии
Недостатки
• низкая специфичность при повреждении склетной мускулатуры,
травмах
• быстро возвращается к нормальным значениям, что
ограничивает возможности поздней диагностики
Клинические рекомендации
• Не должен использоваться как самостоятельный
диагностический маркер в виду низкой специфичности

13. Многомаркерная стратегия: CHECKMATE 228 (23.9%) пациентов с болью в грудной клетке и позитивными маркерами

Mио (+) = 111
15
48
60
TнI (+) = 131
13.7%
11.6%
28
28
20
29
КФК-MB (+) = 105
11.0%
Newby, Circulation 2001

14. Преимущества быстрых тестов

• Результат в течении 10 минут
• Простые условия хранения, не требует лабораторного оборудования
• Обследование больных в любых условиях
• Высокая диагностическая точность
• Определение тактики ведения больного в условиях
скорой помощи либо приемного отделения

15. Определение ИМ: ESC/ACC

Критерии острого ИМ:
Типичное повышение и последующее постепенное
снижение (Тн) или более быстрое повышение и снижение
(КФК – MB) биохимических маркеров некроза миокарда и
как минимум один из нижеперечисленных факторов:
– Симптомы ишемии;
– Патологический Q на ЭКГ;
– Изменения ЭКГ, характерные для ишемии;
– Коронарная реваскуляризация
Патологоанатомическая постановка диагноза ИМ
ESC/ACC, EHJ 2000

16. Новое определение ИМ:

10%
Национальный регистр инфаркта
9%
миокарда (NRMI 3)
1998-2000
1,553 госпиталей в США
110,097 пациентов*
RESULTS
23% всех ИМ =
Тн + и КФКMB -
%, летальность
8%
8%
7%
6%
5%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Tн+/КФК+
Tн+/KФКLittrell, K et al, 2003

17. Биомаркеры роль у больных с Острыми Коронарными Синдромами

• Диагностика острого инфаркта миокарда
• Стратификация риска
• Выбор оптимальной тактики лечения

18. Биомаркеры для определения риска у больных с ОКС

Тропонины
Маркеры системного воспаления
Маркеры гемодинамического стресса
Маркеры тромбоза
Маркеры сосудистого повреждения
Маркеры атеросклероза

19. Тропонины как маркеры риска у больных с ОКС

40%
34%
Смерть/ ИМ
30%
Тропонин +
Тропонин -
30%
23%
22%
19%
20%
12%
11%
19%
12%
10%
6%
4%
6%
4%
2%
1%
0%
0%
Hamm
(1992)
FRISC
(1996)
TRIM
(1999)
Pettijohn
(1997)
Hamm
(1997)
Hamm
(1997)
Polanczyk Galvanni
(1998)
(1997)

20. Тропонины и выбор тактики лечения

• Низкомолекулярные гепарины
• Блокаторы IIb/IIIa рецепторов
• Ранняя инвазивная стратегия

21.

FRISC (дальтепарин vs плацебо)
16
**
Смерть / ИМ, %
14
12
10
Плацебо
НМГ
8
6
4
2
0
Тн-
Тн+
Lindahl, JACC 1997

22. Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при ОКС

PARAGON B
PRISM
CAPTURE
Суммарно
0.125
1
TнT+
2
0.125
1
2
TнTNewby, Circulation 2001

23.

TACTICS-TIMI 18
Смерть / ИМ / регоспит, %
30
**
25
20
Консерват
Инвазивн
15
10
5
0
Тн-
Тн+
Cannon, NEJM 2001

24. Биохимические маркеры для определения риска у больных с ОКС

Маркеры системного воспаления
C-реактивный белок (hs CRP)
Фибриноген
Цитокины (IL-1β, IL-6, TNFα)
vWF (фактор Виллебранда)
Амилоид A
Растворимые молекулы адгезии (ICAM-1, VCAM-1,
E-selectine)

25.

Результаты отдаленного наблюдения в группах
больных с различным исходным уровнем СРБ
Смерть/ нефатальный ИМ/ НС
100
Смерть/ нефатальный ИМ
%, без событий
100
80
%, без событий
80
P=0,034
P=0,034
60
P=0,013
60
П одгру ппа 1А
П одгру ппа 1Б
П одгру ппа 1В
P=0,006
40
0
6
t, месяцы
12
Уровень СРБ: 1А подгруппа (47 чел.) – от
40
0
6
t, месяцы
2,08 до 7,8 мг/л
1Б подгруппа (47 чел.) – от 8,00 до 15,1 мг/л
1В подгруппа (47 чел.) – от 15,20 до 71,0 мг/л
12

26. C-реактивный белок и эффективность терапии статинами

20
смерть, %
16
без статинов
статины
18,6
12
14,6
8
4
5,8
6,3
4,9
4,6
0
1я
2я
3я
трети CPБ
BD Horne, JACC 2000

27. Мозговой натрийуретический пептид и летальность у больных с ОКС

GUSTO IV
летальность (%)
1,5
24
48 часов
1 год
1,4
1
24
16
p<0,001
p<0,001
0,5
8
8,6
0
0,2
1
0,4
0,4
0
2
3
NT-pro-BNP
4
1,8
1
4,6
2
3
4
NT-pro-BNP
James, Circulation 2003

28. Многомаркерный подход (3 маркера – влияние на 30 дневную летальность)

ТнI, CPБ,
МНП
6
6
13
14
12
5
4
8
3
2
10
3,5
6
1,8
1
4
1
2
0
0
0
1
5,7
2
К-во биомаркеров выше нормы
OPUS-TIMI 16
3
1
0
2,1
1
2
3
К-во биомаркеров выше нормы
TACTICS-TIMI 18
Sabatine, Circulation 2002

29. Выводы

Определение
уровня
биомаркеров
(тропонинов) - стандарт диагностики острого ИМ
Предпочтитетельным у больных с ОКС для
диагностики
и
оценки
риска
развития
осложнений
является мультимаркерный
подход
Высокоинформативные биомаркеры прогноза
у больных с ОКС : - Тропонины; - СРБ; - МНП