Вирусные гепатиты

1. Вирусные гепатиты

Этиология, эпидемиология,
клиника, диагностика , лечение,
профилактика

2. ЭТИОЛОГИЯ

HAV – энтеровирус (пикорнавирус), РНК-овый,
инактивируется при 100 °С за 5 мин
HBV – гепаднавирус, ДНК-овый; антигены HBsAg
HBcAg, HBeAg; инактивируется при кипячении за 45
мин, не чувствителен к этиловому спирту; длительно
сохраняется – до полугода, в сухой плазме – до 25 лет
HCV – флавивирус, РНК-овый; 6 генотипов, 100
подтипов, квазиварианты
HDV (дельта) – РНК-овый, дефектный
HЕV – калициподобный, РНК-овый

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Вирусные гепатиты А, Е
Кишечные инфекции
Источник – больной любой клинической формой, для ГЕ – также
некоторые животные (свиньи, овцы, домовые и лесные мыши)
Механизм передачи – фекально-оральный
Преимущественно болеют дети и люди молодого возраста
Осенне-зимняя сезонность
Стойкий постинфекционный иммунитет
Вирусные гепатиты В, С, D (парентеральные)
Инфекции внешних покровов
Источник – больной, вирусоноситель
Механизм передачи – контактный (раневой)
Пути передачи – парентеральные манипуляции, при половых
контактах, вертикальный (мать-плод)
Сезонность не характерна

4. ПАТОГЕНЕЗ ВГ

Цитолитический синдром – дистрофия и некроз
гепатоцитов, повышение содержания индикаторных
ферментов в крови, усиление ПОЛ, цитотоксическое
действие иммуноцитов (при ГВ)
Мезенхимально-воспалительный синдром –
пролиферация соединительной ткани в печени,
нарушение коллоидного равновесия белков в
сыворотке крови, гипер- -глобулинемия
Холестатический синдром – нарушение образования и
выделения желчи (внутрипеченочный холестаз),
накопление холестерина, желчных кислот,
экскреторных ферментов
Внепеченочная репликация вирусов (при ГВ и ГС)

5. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Этиологические виды: A, B, C, D, E, F, G, TTV, SEN
Формы: инаппарантная, субклиническая, безжелтушная,
желтушная (в том числе холестатический вариант)
Течение: острое, затяжное (подострое), хроническое
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая
Осложнения: отечно-асцитический синдром, острая печеночная
энцефалопатия (прекома, кома), обострения, рецидивы,
функциональные и воспалительные заболевания желчных путей
и пузыря, индукция иммунокомплексных и аутоиммунных
заболеваний
Исходы: выздоровление, остаточные явления, хронический
гепатит, цирроз печени, первичный рак печени

6.

Инаппарантная форма: выявляют лишь
специфические маркеры возбудителя и
соответствующие иммунологические
нарушения.
Субклиническая форма: иммунологические,
биохимические и патогистологические
изменения, без клинических признаков болезни.
Безжелтушная форма: различные
клинические симптомы заболевания, кроме
желтухи.
Желтушная форма: сопровождается
желтухой - кардинальный признак
гепатита.

7.

Течение гепатита
Острое – до 3 месяцев
Затяжное – от 3 до 6 месяцев
Хроническое – более 6 месяцев
Периоды желтушной формы ВГ
Преджелтушный, или начальный
2. Желтушный, или разгара болезни
3. Период реконвалесценции
1.

8. ВАРИАНТЫ НАЧАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Астено-вегетативный - жалобы на общую слабость,
недомогание, умеренную головную боль, нарушения
сна, утомляемость, раздражительность
Диспепсический - анорексия, тошнота, рвота, боль
в животе, понос
Катаральный - повышение температуры тела, редко
- насморк, першение в горле, гиперемия конъюнктив
и слизистой мягкого неба, сухой кашель
Артралгический - боли в суставах без местных
воспалительных изменений
Смешанный

9. Критерии тяжести ВГ

Выраженность интоксикации
Размеры печени (легкое течение – увеличение на
1-2 см ниже реберной дуги, средней тяжести –
на 3-5 см , тяжелое течение – размеры еще больше
или, наоборот, уменьшение их)
Интенсивность желтухи
Уровень билирубина сыворотки крови (соответственно
до 100 мкмоль/л, 101 – 200 мкмоль/л и выше 200
мкмоль/л )
Показатель транспортной функции альбумина
Осложнения

10.

Клинические особенности ГА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Короткий инкубационный период (3-6 недель)
Острое начало
Частый катаральный синдром в начальном периоде
Короткий начальный период (5-7 дней)
Быстрое нарастание желтухи (несколько дней)
Улучшение самочувствия с появлением желтухи
Преобладание легких форм болезни, тяжелые
формы встречаются редко
Желтушный период длится не больше 1-2 недель

11.

Клинические особенности ГВ
Длительный инкубационный период (45 дней – 6 месяцев)
Постепенное начало заболевания (преджелтушный период часто
длится больше 2 недель)
Частый артралгический синдром в начальном периоде
Зуд кожи и крапивница в начальном периоде
Медленное нарастание желтухи (иногда 2 недели и дольше)
Нет улучшения самочувствия с появлением желтухи
Более длительное и тяжелое течение желтушного периода, чем
при гепатите А
Частые обострения, рецидивы и осложнения (причиной может быть
присоединение гепатита D)
Наличие выраженного астенического синдрома, длительная
постгепатитная астения (иногда до года и дольше)
Возможный переход в хронический гепатит (5-15 %) и далее в
цирроз печени (15-30 % больных хроническим гепатитом)
Гепатит В - микст.

12. ГЕПАТИТ С

«Ласковый убийца»
Течение легкое или средней тяжести
Частый переход в хроническую форму
(50-85 %), цирроз печени (10-20 % больных с ХГ),
гепатоцеллюлярную карциному (3-8 % больных ЦП)
Внепеченочные проявления (артриты,
гломерулонефрит, нейропатии, криоглобулинемия,
аутоиммунный тиреоидит, тромбоцитопения,
поздняя кожная порфирия, васкулит, синдром Рейно,
узелковый периартериит, синдром Шегрена
(Сьегрена) – недостаточность всех
внешневыделительных желез (dacryosialoadenopathia
atrophicans)

13. Иктеричность склер при вирусном гепатите

Иктеричность кожи

14.

Предвестники печеночной комы
Клинические данные – резкое нарастание желтухи и интоксикации; провалы
в памяти; инверсия сна; боли в области печени; сокращение размеров
печени; печеночный запах изо рта; повышение температуры тела;
хлопающий тремор рук; геморрагический синдром; тахикардия
Лабораторные данные – билирубин-ферментная диссоциация; повышение в
крови концентрации азотистых продуктов; снижение протромбинового
индекса ниже 50 %; снижение связывающей функции сывороточного
альбумина; появление в моче кристаллов тирозина и лейцина
Острая печеночная энцефалопатия
Прекома 1, 2
Начальный период прекомы (период предвестников)
Заключительный период прекомы (частичное помрачение сознания)
Кома 1, 2
Неглубокая кома (потеря словесного контакта при сохранении
реакции на болевой раздражитель)
Глубокая кома (исчезновение болевых реакций)

15. ИСХОДЫ ВГ

Полное клиническое выздоровление
Хронизация процесса (ГВ – 5-10 %, ГС,
ГD – 85-90 %)
Астено-вегетативный синдром
Постгепатитная гепатомегалия
Постгепатитная гипербилирубинемия

16. Дифференциальный диагноз

Грипп
Пищевые токсикоинфекции
Ревматизм
Лептоспироз
Инфекционный мононуклеоз
Псевдотуберкулез
Малярия
Токсические гепатиты
Токсикоз беременных
Гемолитические желтухи
Подпеченочные механические желтухи
Пигментные гепатозы ( синдромы ЖильбераМейленграхта, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и
Ротора )

17. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВГ

Выявление маркеров ВГ (антигены, антитела) ИФА
Молекулярно-биологический метод (определение
ДНК или РНК возбудителей) - ПЦР
Биохимическая (билирубин и его фракции,
активность АлАТ, АсАТ, тимоловая и сулемовая
пробы, общий белок и его фракции)
Инструментальные исследования (УЗД,
компьютерная томография)
Гистологическое исследование биоптатов
печени

18. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВГ

α-ИНТЕРФЕРОНЫ – природные; рекомбинантные (интрон А,
роферон, реаферон, виферон, лаферон, реальдирон, пегасис,
пегинтрон).
ИНДУКТОРЫ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНОГЕНЕЗА –
циклоферон, амиксин, протефлазид, имунофан
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – рибавирин, ламивудин
Эффективность ИФН-терапии – 30-35 %
ИФН-терапия + рибавирин (ребетол) – 70 %

19. ЛЕЧЕНИЕ ВГ

Патогенетическое
Дезинтоксикация
энтеросорбция
глюкокортикоиды
иммуномодулирующие средства
Гепатопротекторы
биофлавоноиды
аналоги аминокислот
эссенциальные фосфолипиды
Симптоматическое
регуляторы моторики
ферментные препараты
холекинетики, холеретики
фитотерапия
витаминотерапия

20. ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Условия выписки из стационара – удовлетворительное
самочувствие, исчезновение желтухи, нормальные (или близкие к
норме) размеры печени, билирубин сыворотки крови не >35
мкмоль/л, активность АлАТ и АсАТ не >2-3 норм. Выявление
HBsAg не препятствует выписке.
Диспансерное наблюдение в КИЗе в зависимости от тяжести
перенесенного гепатита, остаточных явлений и характера
сопутствующей патологии (ГА – 1 мес., ГВ – 6 мес. и >).
Б/л в КИЗе на 10-30 дней после выписки из стационара с учетом
результатов клинического осмотра и лабораторных
обследований. На 3-6 мес. через ЛКК – освобождение от
тяжелой физической работы, связанной с гепатотоксическими
веществами; учащиеся, студенты от занятий физкультурой.
В течение 6 міс. противопоказаны профпрививки, кроме
противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

21. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Вирусные гепатиты А и Е
Медицинское наблюдение в эпидемическом очаге 35 дней
Лабораторное обследование контактных
Детям до 10 лет и беременным – введение донорского Ig; остальным –
амизон, мефенамовая кислота.
Вакцины против гепатита А и Е.
Текущая и заключительная дезинфекция
Контроль за общественным питанием, водоснабжением
Парентеральные гепатиты (В, С, D)
Использование одноразового медицинского инструментария, тщательная
стерилизация многоразового
Клинико-лабораторное и эпидемиологическое обследование доноров крови и
органов
Вакцинация против гепатита В (моновакцины и комбинированные)