5.16M

Category:

medicine

Поражение органа зрения при неврологических заболеваниях

1.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России
Кафедра офтальмологии ФДПО
Поражение органа зрения при
неврологических заболеваниях
Глизница П.
Студент 6 курса ЛФ
Москва, 2016

план
Поражение органа зрения при повышении
внутричерепного давления
Поражение органа зрения при рассеянном
склерозе
ПАТОЛОГИЯ РАЗМЕРА ЗРАЧКОВ И
ЗРАЧКОВЫХ РЕАКЦИЙ
Топическая диагностика симптомов поражения
зрительного пути

3.

Отек диска зрительного
нерва (или папиллоэдема)

4.

Причины
Внутричерепные опухоли,
черепно-мозговая травма,
посттравматическая субдуральная гематома,
воспалительное поражение головного мозга и его оболочек,
объемные образования неопухолевой природы,поражение сосудов и
синусов головного мозга,
гидроцефалию,
внутричерепную гипертензию неясного генеза,
опухоль спинного мозга.

5.

СИМПТОМЫI
1. Головные боли,
2. Тошнота и рвота,
3. Нарушения зрения: размытое и тусклое зрение,
мерцание или двоение в глазах.

6.

Клинические стадии
1. Начальный застойный диск
2. развитой застойный диск
3. хронический застойный диск
4. атрофический застойный диск (вторичная
оптическая атрофия)

7.

начальный застойный диск

8.

развитой застойный диск

9.

хронический застойный диск

10.

атрофический застойный диск

11.

Дифференциальная
диагностика
Неврит зрительного нерва,
ретробульбарный неврит,
псевдозастойный сосок,
псевдоневрит,
передняя ишемическая нейропатия,
тромбоз центральной вены сетчатки,
гипертоническая нейроретинопатия.

12.

Рассеянный склероз

13.

появление нистагма
Одним
из
предвестников
развивающегося
рассеянного склероза может быть двусторонний
нистагм, появляющийся сначала при взгляде в
стороны. С увеличением объема движений мышц
интенсивность его нарастает. Почти всегда
нистагм
имеет
горизонтальный
характер.
Сочетание нистагма с парезом взора по вертикали
и горизонтали в настоящее время расценивают
как один из самых ранних признаков рассеянного
склероза

14.

Парезы и параличи
экстраокулярных мышц
встречаются приблизительно у 17% заболевших.
страдает в основном отводящий нерв.
развиваются параличи медленно, сопровождаются
косоглазием, двоением.
Появление параличей сопровождается неприятными
болезненными ощущениями, которые особенно
усиливаются при крайних отведениях глаз.
поражение медиального пучка в стволе мозга, который
координирует функцию наружных мышц глаза, вызывает
развитие двусторонней межъядерной офтальмоплегии

15.

Особенности
Характерным для ретробульбарного неврита при
рассеянном склерозе является диссоциация между
офтальмоскопическими
изменениями
и
высокой
остротой зрения, а также ремиттирующее течение со
склонностью к спонтанной ремиссии. Последнее
находит объяснение в морфологических находках. При
рассеянном склерозе разрушаются оболочки нервного
волокна, однако целость аксонов сохраняется, что
способствует сохранению нервной проводимости.
Сохранность жизнеспособных аксонов при рассеянном
склерозе обеспечивает высокую остроту зрения в
течение длительного времени.

16.

Прогноз
Прогноз для зрения при рассеянном склерозе
благоприятен. Снижение зрения наступает при
переходе ретробульбарного неврита из острого
состояния в хроническое, но острота зрения редко
достигает низкого уровня, и практически никогда
не развивается полная слепота.

17.

ПАТОЛОГИЯ РАЗМЕРА
ЗРАЧКОВ И
ЗРАЧКОВЫХ РЕАКЦИЙ

18.

зрачковый рефлекс
IV
I
III
II

19.

рефлекс на приближение
(синкинезия, а не истинный рефлекс)
активируется при переводе взгляда с
далекого объекта на близкий.
Включает в себя:
• аккомодацию,
• конвергенцию
• миоз.
Зрение не является необходимым
для рефлекса на приближение, и
клинических состояний, при
которых ЗP присутствует, а рефлекс
на приближе ние отсутствует, нет.

20.

Анизокори́я — симптом, характеризующийся разным
размером зрачков правого и левого глаза. Как правило,
один зрачок ведёт себя нормально, а второй находится
в зафиксированном положении.

21.

афферентные зрачковые
дефекты
абсолютный
относительный

22.

Nota Bene!
При афферентных поражениях – размер зрачков
всегда одинаков.
Анизокория есть следствие поражение эфферентной
части дуги зрачкового рефлекса (глазодвигательного
нерва, ресничного узла, коротких и длинных
цилиарных нервов, назоцилиарного нерва, радужки,
дилататора или сфинктера зрачка).

23.

Абсолютный афферентный
зрачковый дефект
Ключевые признаки:
1. ОБА ЗРАЧКА ОДИНАКОВОГО РАЗМЕРА;
2. ГЛАЗ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛЕПОЙ;
3. ОТСУТСТВУЕТ ПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ;
4. СОХРАНЕНА СОДРУЖЕСТВЕННАЯ РЕАКЦИЯ;
5. СОХРАНЕН РЕФЛЕКС НА ПРИБЛИЖЕНИЕ.
NB! ААЗД – свидетельствует о полном поражении зрительного
нерва.

24.

Относительный афферентный
зрачковый дефект
(зрачок marcus gunn)
Ключевые признаки:
1. ГЛАЗ НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛЕПОЙ;
2. ОБА ЗРАЧКА ОДИНАКОВОГО РАЗМЕРА;
3. ПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ ВЯЛАЯ;
4. СОХРАНЕНА СОДРУЖЕСТВЕННАЯ РЕАКЦИЯ;
5. СОХРАНЕН РЕФЛЕКС НА ПРИБЛИЖЕНИЕ.
NB! ОАЗД – свидетельствует о неполном поражении
зрительного нерва или о тяжелой патологии сетчатки.

25.

Анизокория
Физиологическая анизокория
Фармакологически расширенный зрачок
Повреждение III пары ЧМН
Зрачок Adie
Синдром Horner

26.

причины Диссоциации зрачковых
рефлексов на свет и близкие
расстояния
2. Двухсторонняя:
1. Односторонняя:
Зрачок Adie
Зрачок Аргайл-Робертсона (ЧАСТО),
дефект проведения афферентации
Нейросифилис,
herpes zoster ophthalmic
СД I типа,
Миотоническая дистрофия,
Энцефалит,
Хронический алкоголизм,
Среднемозгой (тектальный) зрачок

27.

ЗРАЧОК ADIE
Развивается при денервации постганглионарных
нервных волокон, иннервирующих сфинктер
зрачка и цилиарную мышцу.
Симптомы:
Широкий зрачок правильной формы;
Рефлекс на свет отсутствует или вялый и сочетается с
червеобразным движением зрачкового края, (при
биомикроскопии);
Содружественная реакция отсутствует или вялая;
Зрачок медленно реагирует на приближение, последующее
расширение замедленно;
Аккомодация может иметь тоничность;
При длительном течении зрачок может сузиться (маленький
старый ADIE)
Фармакологические тесты:
Инстилляция 2,5% мехолила или 0,125% пилокарпина –
нормальный зрачок не сужается, пораженный – сужается
(денервационная гиперчувствительность).

28.

ЗРАЧОК ARGYLL
ROBERTSON
Вызывается нейросифилисом и
характеризуется следующим:
Двусторонним поражением
(ассиметрично);
Зрачки маленькие, неправильной формы;
Зрачки плохо расширяются в темноте;
При отсутствии распространенной
атрофии радужки инстилляция атропина
или кокаина вызывают мидриаз.

29.

При повреждении III пары
черепных нервов
нарушается эфферентный путь
зрачкового рефлекса
на поврежденной стороне исчезают
реакции на свет и "близь"
Может наблюдаться ложная диссоциация
"свет — близь" (псевдо-Аргайла
Робертсона)
(реакция на "близь" , вязана с
напряжением внутренней прямой мышцы)

30.

СИНДРОМ HORNER
(ОКУЛОСИМПАТИЧЕСКИЙ
ПАРАЛИЧ)
Симптомы:
птоз (умеренный);
миоз;с
сохранены рефлексы на приближение и свет;
гипохромная гетерохромия;
Уменьшение потоотделения с
ипсилатеральной стороны (поражение ниже
верхнего шейного ганглия).

31.

СИНДРОМ HORNER
(ОКУЛОСИМПАТИЧЕСКИЙ
ПАРАЛИЧ)
Поражение чаще одностороннее.
Двухстороннее при травме
шейного отдела позвоночника и у
больных СД, системной
вегетативной нейропатии.

32.

Причины синдрома
Горнера
Нейрон первого порядка (центральный):
Поражение ствола мозга (сосудистые, опухоль, демиелинизация);
Сирингомиелия;
Опухоли спинного мозга;
Диабетическая нейропатия.
Нейрон второго порядка (преганглионарный):
Рак Панкоста;
Аневризмы и расслоения сонной артерии и аорты;
Повреждения шеи.
Нейрон третьего порядка (постганглионарный):
Расслоение внутренней сонной артерии;
Назофарингиальные опухоли;
Средний отит;
Новообразования кавернозного синуса;
Кластерные головные боли.

33.

а) ПРАВОСТОРОННИЙ ПРЕГАНГЛИОНАРНЫЙ СИНДРОМ HORNER;
Б) ДВУХСТОРОННИЙ МИДРИАЗ ПОСЛЕ ИНСТИЛЛЯЦИЙ ГИДРОКСИАМФЕТАМИНА

34.

Диагностика и дифференциальная
диагностика
Инстилляция 4% р-ра кокаина:
Нормальный зрачок расширяется, пораженный – нет. Анизокория >0,8 мм.
Инстилляция 1% гидроксиамфетамина:
При преганглионарном поражении расширяются оба зрачка;
При постганглионарном – пораженный зрачок не расширяется.
Инстилляция адреналина 1:1000
При повреждении преганглионарных волокон ни один из зрачков не
расширяется;
При повреждении постганглионарных волокон зрачок с синдромом Horner
расширится, а птоз временно исчезнет.

35.

НАРУШЕНИЕ РАЗМЕРА И
ФОРМЫ ЗРАЧКОВ,
зрачковых реакций
дифференциальный диагноз…

36.

ОБА ЗРАЧКА
ПАТОЛОГИЧЕСКИ
СУЖЕНЫ
ПАЦИЕНТ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ:
ПОРАЖЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНОГО МОЗГА (ВЯЛАЯ
РЕАКЦИЯ НА СВЕТ) И ПРЕЖДЕ ВСЕГО ВАРОЛИЕВА
МОСТА (ОТСУТСТВИЕ РЕАКЦИИ НА СВЕТ);
ПАЦИЕНТ В СОЗНАНИИ:
ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
НАПРИМЕР ОПИАТОВ;
РЕДКИЕ ЗАБОЛЕАНИЯ, ТАКИЕ КАК НЕЙРОСИФИЛИС
(СИНДРОМ АРГАЙЛА РОБЕРТСОНА).

37.

ОБА ЗРАЧКА
ПАТОЛОГИЧЕСКИ
РАСШИРЕНЫ
Пациент в коматозном состоянии:
поражение среднего мозга (зрачки в среднем положении).
Смерть мозга, зрачки значительно расширены, реакция на свет отсутствует.
Пациент в ясном сознании, неврологический статус в норме:
Реакция на свет отсутствует: эффект атропина;
Нормальная реакция на свет: выраженная ваготония как вариант нормы;
Диссоциация «свет-приближение» - двусторонний синдром Эйди;
Офтальмологические заболевания (двусторонняя глаукома, двусторонняя слепота вследствие поражения
зрительного нерва).
Пациент в ясном сознании, выявляются неврологические симптомы:
Двустороннее поражение глазодвигательного нерва (отсутствие реакции на свет, нарушение движений
глаз);
Острая пандизавтономия (ортостатическая гипотензия, отсутствие секреции потовых желез, запор).

38.

ОТСУТСТВИЕ РЕАКЦИИ
НА СВЕТ
I. С двух сторон при расширенных зрачках:
II. С двух сторон при резко суженных
зрачках:
Двусторонняя слепота;
Двустороннее поражение
глазодвигательного нерва (+птоз,
нарушение движений);
Двусторонний синдром Эйди
(значительно замедленная реакция на
яркий свет, нормальная реакция на
конвергенцию, тоническое расширение);
Двусторонний острый цилиарный
ганглионит (сохранные движения глазных
яблок, нарушение аккомодации).
Поражение варолиева моста
(пациент в коме);
Синдром Аргайла Робертсона;
Отравление опиатами.

39.

СУТСТВИЕ РЕАКЦИИ НА СВ
III. С одной стороны при нормальном диаметре
обоих зрачков:
Односторонняя слепота
(сохраняется содружественная
реакция);
Ослабление реакции после
ретробульбарного неврита
(зрачковый феномен Маркуса
Гунна).
IV. С одной стороны при патологическом расширении
зрачка на этой стороне:
Односторонний синдром
Эйди;
Односторонний ганглионит
ресничного узла.

40.

НАРУШЕНИЕ
ПОЛОЖЕНИЯ И ФОРМЫ
ЗРАЧКОВ
Эктопия зрачка, обычно сопровождается аномалиями
хрусталика и другими нарушениями со стороны
глазного яблока:
врожденная аниридия;
последствия ирита.

41.

Гиппуc
спонтанные ритмичные сокращения зрачка:
могут наблюдаться у здоровых лиц;
Встречаются при некоторых неврологических
заболеваниях: рассеянном склерозе, менингите или
после одностороннего поражения
глазодвигательного нерва.

42.

Топическая диагностика
симптомов поражения
зрительного пути

43.

Клиника поражений зрительного пути
складывается из трёх основных
компонентов
офтальмологической картины,
понижения остроты зрения
изменений поля зрения.

44.

Исследование поля зрения имеет основное значение в
топической диагностике поражений зрительного пути.
Основой топической диагностики поражений зрительного
пути является изучение изменений поля зрения и
сопоставление их с ходом волокон и проекцией сетчатки в
различных участках зрительного пути. Это позволяет
установить поражённый участок зрительного пути.
Основное значение в топической диагностике поражений
зрительного пути имеет наличие или отсутствие
гемианопсий.