Патология сетчатки и зрительного нерва. Изменения органа зрения при общих заболеваниях

1.

ПАТОЛОГИЯ СЕТЧАТКИ И
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.
ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ
ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

2.

Сетчатка (retina) – периферическая часть зрительного
анализатора. Нейроны сетчатки являются сенсорной частью
зрительной системы, которая воспринимает световые и
цветовые сигналы (длина волн 380 - 770 нм)
Толщина сетчатки у края ДЗН = 0,4-0,5 мм, в области
фовеолы = 0,07-0,08 мм, у зубчатой линии 0,14-0,15 мм
Основная функция сетчатки – преобразование светового
раздражения в нервное возбуждение и первичная обработка
сигнала (до 90 % всей внешней информации)
Прикреплена к подлежащим тканям только у зубчатой
линии и около ДЗН.
На остальном протяжении удерживается давлением
стекловидного тела и тонкими связями пигментного
эпителия сетчатки.

3.

4.

5.

Генерализованные:
- Пигментный ретинит(тапеторетинальная
дегенерация),
- Врожденный амавроз Лебера
- Фоторецепторые дисфункции (палочковая,
колбочковая)
Перферические
- Х-хромосомный ювенильный ретиношизис, болезнь
Гольдмана-Фавре, Болезнь Вагнера.
Центральные:
- Болезнь Штаргарта, макулярная дистрофия Беста

6.

Поражение пигментного эпителия сетчатки и
фоторецепторов с разными типами наследования;
Проявляется в раннем возрасте;
Триада симптомов: типичные пигментные очаги,
восковидная бледность ДЗН, сужение артериол.
Ночная слепота;
Концентрическое сужение полей зрения
Прогноз неблагоприятный
Патогенетического лечения не существует;
Симптоматическая терапия;
Генная терапия?

7.

8.

Классификация СМД (Кацнельсон Л.А, Форофонова Т.И., 1984
год):
Сухая (неэкссудативная) форма
Влажная (экссудативная) форма
Распространенность СМД в 65-74 в возрасте – 20 %, старше 74
лет – 30 % (по данным ВОЗ занимает 1 место в мире по
необратимой слепоте). В настоящее время в США
насчитывается 38 млн., к 2030 году – 88 млн. больных СМД.
Javitt C.R. et al. Ophthalmology 2003
Влажная форма определяется в 7-10 % от всего количества
впервые выявленных СМД.
При наличии двусторонних мягких макулярных друз риск
развития СНМ – 15-25 % в течение 5 лет
Holr F.G. et al.
Ophthalmology 1994
При наличии односторонней влажной СМД риск развития
СНМ на другом глазу – 30-75 % в течение 5 лет CNVPT Study
group Ophthalmology 2003

9.

10.

Факторы риска ВМД
Возраст более 50 лет
Пол (женщины)
Светлая радужка (голубые глаза)
Курение
Интенсивное воздействие
света (УФ)
Артериальная гипертензия,
атеросклероз
Изменение антиоксидантного статуса
(неправильное питание)

11.

Сетка Амслера

12.

13.

Появление друз, очаговая гипер- или гипо
пигментация ПЭС;
Постепенное снижение центрального зрения;
Появление центральной скотомы;
Поддерживающие курсы лечения:
антиоксиданты, препараты, содержащие
пигменты сетчатки (лютеин, зеаксантин),
препараты улучшающие микроциркуляцию;

14.

15.

Быстрое снижение остроты зрения;
Центральная скотома;
Появление в макулярной области отека, признаков
отслойки ПЭС, кровоизлияния, фиброзные
изменения, хориоидальная неоваскуляризация;
Требует активной тактики в лечении: лазерная
хирургия, фотодинамическая терапия,
транспупиллярная термотерапия (ТТТ), введение
интравитреально ингибиторов неоваскуляризации
(луцентис, авастин), хирургическое удаление
субмакулярных мембран, транслокация макулы)

16.

17.

18.

19.

Связь с системными заболеваниями: артериальная
гипертензия, стеноз сонных артерий, заболевания
крови, сахарный диабет;
Характерно резкое безболезненное снижение
зрения, чаще утром;
Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей;
Тромбоэмболия центральной артерии сетчатки и
ее ветвей.
Диагностика: офтальмоскопия, ФАГ;
Дифдиагноз: воспалительные заболевания,
хронические ретинопатии, застойный ДЗН, неврит
ЗН;
Требует экстренных действий

20.

21.

Тромбоз ретинальных вен: ГКС (местно, общее),
антикоагулянты, тромболитики, фибринолитики,
антиагреганты, диуретики. Основной метод
лечения – лазеркоагуляция сетчатки (особенно при
ишемическом типе тромбоза). Прогноз зависит от
вида тромбоза
Тромбоэмболия ЦАС: спазмолитики,
антиагреганты, диуретики .
Прогноз неблагоприятный

22.

Первичная, травматическая и вторичная;
Первичная – регматогенная (в результате ПВХРД –
появление разрыва);
Вторичная: тракционная (диабет), экссудативная,
геморрагическая, опухоли.
Занавеска перед
глазом, плавающие
«мушки», зрения,
метоморфопсии

23.

24.

Только хирургическое:
- Лазерная хирургия:
отграничение разрывов,
локальных отслоек
- Экстраокулярная
хирургия
(пломбирование
склеры)
- Интраокулярная
хирургия (витрэктомия
с введением
силиконового масла,
газа)

25.

26.

27.

Чаще являются проявлением системного
заболевания;
В процесс вовлечена хориоидея (хориоретинит);
Различают центральный, периферический,
диффузный;
Периферический может протекать бессимптомно;
При центральном – жалобы на снижение
центрального зрения, появление центральной
скотомы;
Связь с очагами хронической инфекции (кариес,
заболевания ЛОР-органов), перенесенные вирусные
инфекции.

28.

Требуют госпитализации с специализированный
-
-
стационар или лечение в условиях дневного стационара;
Выявление причины (первичного очага)
Лечение:
Этиологическое: антибактериальное, противовирусное,
противогрибковое.
Патогенетическое: противовоспалительное (ГКС, НПВС),
диуретики, коррекция иммунного статуса,
неспецифическая десенсибилизация.
Исход зависит от этиологии хориоретинита и
локализации очагов.
Виды исходов: выздоровление, формирование
дистрофических очагов.

29.

30.

1. Аномалии развития
2. Воспаления
3. Атрофии
4. Застойный ДЗН
5. Сосудистые нарушения
6. Токсические поражения
7. Опухоли
8. Травмы

31.

Интрабульбарный неврит (папиллит);
Папиллит: всегда вторичный процесс, острое
начало, резкое снижение зрения.
Офтальмологически: гиперемия диска, отек ткани
диска, расширены сосуды, возможны
кровоизлияния
Лечение: антибактериальное, противовирусное,
дезинтоксикация, диуретики , неспецифическая
десенсибилизация, НПВС, ГКС.
Исходы: выздоровление, атрофия зрительного
нерва (частичная, полная)

32.

33.

3 формы: периферическая, аксиальная,
трансверсальная;
Один из самых ранних признаков при рассеянном
склерозе: внезапное начало, быстрое
восстановление зрения, колебание зрения в
течении суток (проба с никотиновой кислотой – 1-3
мл в\в);
Характерно отсутствие признаков на глазном дне;
Симптомы: резкое снижение зрения, сужение
полей зрения, появление центральной скотомы
(аксиальный неврит), боли при движении глаз;
Лечение как при папиллите, кроме РС;
Прогноз идентичный.

34.

Признак повышения ВЧД;
Основные причины повышение ВЧД: ВЧ опухоли,
ЧМТ, субдуральная гематома, гидроцефалия,
менингиты, энцефалиты;
Клиника: двусторонний или односторонний отек
ДЗН, расширение вен, кровоизлияния, сужение
полей зрения, постепенное снижение зрения;
Симптом Фостера-Кеннеди: застойный ДЗН на
одном глазу, атрофия ЗН на другом.
Дифдиагноз с папиллитом!, томбозом вен
сетчатки;
Срочное направление к неврологу, нейрохирургу.

35.

36.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Возраст 50-70 лет
Поражение 1 глаза, через 2-4 года – возможно
второго.
Ухудшение зрения острое или подострое, утром
Боли при движении глаза нет
В поле зрения - типичное выпадение проводимости
пучка нервных волокон, чаще нижняя гемианопсия
После первых дней зрение незначительно
ухудшается, возможно скачкообразно, а не
непрерывно
Отек диска бледный сегментарный или полный,
исчезает не позднее 8 нед и оставляет сегментарную
атрофию ДЗН и соответствующую скотому

37.

38.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ПИН
Застойный диск
• зрение сохранено
• выражен отёк и
проминация
• повышено ВЧД
Папиллит ЗН
Ретробульбарный
• ДЗН гиперемирован
неврит
• сосуды расширены
• боли при движении
• длительный отёк
• центральная скотома
диска
• нарушение
• развитие вторичной
цветоощущения
атрофии

39.

1. Непролиферативная стадия:
Микроаневризмы
Кровоизлияния
«Твёрдые» экссудаты
«Мягкие» экссудаты
Отёк сетчатки
2. Препролиферативная стадия:
Интраретинальные микрососудистые аномалии
Венозные аномалии (выраженное расширение
вен, неравномерность их калибра, извитость,
сосудистые петли)
Увеличение количества «мягких» экссудатов

40.

3. Пролиферативная стадия:
Преретинальные кровоизлияния
Кровоизлияния в стекловидное тело
Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или
сетчатки
Неоваскуляризация радужки
Эпиретинальный и витреоретинальный фиброз
Тракционная отслойка сетчатки
Неоваскулярная глаукома
4. Клинически значимый макулярный отек