Ультрозвуковая диагностика мочекаменной болезни

1.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
УЛЬТРОЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
г. Санкт-Петербург
2014г.

2.

Анатомия мочевых органов
Мочевые органы являются частью общей
системы выделения, участвуют в поддержании
постоянства внутренней среды организма.
К мочевым органам относятся
почки,
мочеточники,
мочевой
пузырь,
мочеиспускательный канал.
Почка- парный орган бобовидной формы. Длина
её 10-12 см, ширина- 5–6 см, толщина 3–4 см,
масса - 120– 200 г. Почки располагаются в
забрюшинной области по бокам позвоночника.
Синтопия и скелетотопия правой и левой почек
различны. Верхний полюс левой почки находится
на уровне XI грудного позвонка, нижний —
между II и III поясничными позвонками. XII
ребро пересекает левую почку в области ворот.
Правая почка располагается на 3 см ниже, чем
левая.

3.

Анатомия мочевых органов
Почечная лоханка находится позади кровеносных сосудов почки. Её форма весьма
разнообразна. Ампулярная лоханка имеет одну широкую полость и короткие чашечки.
Длинная лоханка мала, а чашечки вытянуты. Разветвлённая лоханка состоит из 2 – 3
полостей, сообщающихся с длинными чашечками.
Мочеточник — парный трубчатый орган, сообщающий лоханку почки с мочевым
пузырём. Длина мочеточника 30–35 см, диаметр неравномерный; у места отхождения от
лоханки, при входе в малый таз и при прохождении через стенку мочевого пузыря, он
равен 3–4 мм, а между этими сужениями диаметр его достигает 9 мм. В мочеточнике
различают три изгиба и три сужения: на месте перехода лоханки в мочеточник, при
переходе брюшной части в тазовую и перед вхождением в стенку мочевого пузыря
Мочевой пузырь — мешкообразный орган, имеет верхушку; ниже верхушки до места
впадения мочеточников в мочевой пузырь выделяется тело, от устьев мочеточника до
начала мочеиспускательного канала — дно. Топография. Мочевой пузырь располагается
в малом тазу позади симфиза. Дно мочевого пузыря располагается на фасции и мышцах
промежности. У женщин в связи с более широкой и низкой промежностью, чем у
мужчин, мочевой пузырь также находится ниже.

4.

Кровоснабжение мочевых органов
ПОЧКА: a. renalis (ветвь aorta abdominalis). Венозная кровь оттекает по v. renalis в v.
cava inferior.
МОЧЕТОЧНИК: rr. ureterica(из a. rectalis inferior и a. vesicalis inferior). Венозная кровь
оттекает в v. testicularis (v. ovaris) и v. iliaca interna.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: верхные отделы, тела и верхушка – а.vesicalis superior (из a.
umbilicalis), нижние отделы и дно пузыря- а.vesicalis inferior (из a. iliaca interna).
Венозная кровь оттекает по vv. vesicales в plexus venosus vesicalis или непосредственно в
v. iliaca interna
Показания к исследованию мочевых органов
1. Боль в почках или по ходу мочеточников.
2. Подозрение на почечную опухоль (большая почка).
3. Нефункционирующая, по данным урографии, почка.
4. Гематурия. Боли в малом тазе
5. Хроническая инфекция мочевых путей.
6. Травма.
7. Подозрение на поликистоз.
8. Лихорадка неясного генеза или
послеоперационные осложнения.
9. Почечная недостаточность неясного
генеза.

5.

Подготовка к исследованию мочевых органов
•Почка и мочеточник- подготовка не требуется
•Мочевой пузырь должен быть наполнен. Дайте пациенту 4 или 5 стаканов жидкости
и проводите исследование через час после этого (не разрешайте пациенту мочиться).
При необходимости можно наполнить мочевой пузырь через катетер стерильным
физиологическим раствором: наполнение необходимо прекратить, когда пациент
почувствует дискомфорт. По возможности избегайте катетеризации из-за риска
инфицирования.
Общие принципы ультразвукового исследования
1.Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения органа.
2. Оценка размеров органа.
3. Оценка структуры и эхогенности органа.
4. Оценка сосудистого рисунка в В-режиме, ЦДК и ЭД.
5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения мочевых органов.
6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений.
7. При недостаточной определенности выявленных изменений - проведение динамического
наблюдения.

6.

Технология исследования
Почки: Специальной подготовки к
эхографическому
исследованию
почек не требуется. Эхографическое
исследование
почек
обычно
полипозиционно.
Исследование
проводится в фазе вдоха, при
максимально возможном смещении
почки из-под реберной дуги вниз.
При
определении
дыхательной
подвижности почки исследование
проводится в фазе вдоха и выдоха.
Традиционно
используются
продольные и поперечные, а также
косые сканирования со стороны
живота, спины (срезы в сагиттальной
плоскости), коронарные срезы в
положении пациента на боку (срезы
во фронтальной плоскости)
Схема
трансабдоминального
исследования правой почки.
Датчик установлен параллельно
правой реберной дуге
Схема эхографического
исследования
левой
почки
со
стороны
боковой
поверхности
живота.

7.

Технология исследования
Схема эхографического исследования почек со стороны спины. Датчик
устанавливается на середину заднего отрезка 12 ребра под углом 30
градусов к оси позвоночника, параллельно длиной оси почек.
Мочевой
пузырь.
Схема
проведения трансабдоминального
надлобкового
ультразвукового
исследования мочевого пузыря.
При проведении серии срезов при
постоянно движущемся датчике
лучше выявляется патология
передней
стенки
мочевого
пузыря. ТрУЗИ; ТвУЗИ; ТуУЗИ

8.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
АНАТОМИЯ
МОЧЕВЫХ
ОРГАНОВ
Мочеточники в
нормальном
состоянии не
визуализируются
Эхографическая
картина
нормальной почки. Контуры
четкие, капсула тонкая в виде
ровной
гиперэхогенной
структуры.
Отчетливо
дифференцируются
медуллярный и корковый
слои паренхимы.
Эхогенность
паренхимы
почки
ниже
эхогенности
паренхимы
печени.
Структуры почечного синуса
хорошо визуализируются и
представлены в виде единого
комплекса,
повторяющего
форму почки. Продольное
сечение правой почки из
поясничной области.

9.

Трансректальное
изображение мочевого пузыря
Эхографическая картина неизмененного
мочевого пузыря. Стрелками указана
складка стенки, прикрывающая устье
мочеточника (на левой половине снимка между фазами выделения мочи из
мочеточника, на правой половине снимка - в
момент фазы выделения).

10. ультразвуковая диагностика мочекаменной болезни

11.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – это заболевание обмена веществ, вызванное
различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственный
характер, и характеризующееся наличием камня(ей) в почках и мочевых путях
Распространенность мочекаменной болезни по регионам
Регион России
Северо-Западный
Центральный
Волго-Вятский
Центрально-Черноземный
Поволжский
Поволжский
Поволжский
Уральский
Западно-Сибирский
Восточно-Сибирский
Дальневосточный
Калининградская область
Распространенность, %
36,1
32,1
31,4
38,1
30,1
30,1
30,1
25,2
29,5
41,5
40,4
33,9

12.

Медико-социальная значимость мочекаменной болезни обусловлено тем, что, встречаясь
практически во всех возрастных группах, в 65-70% она диагностируется в трудоспособном
возрасте – 20-60 лет.
Этиопатогенез
• Экзогенные факторы:
• Эндогенные факторы:
-климат, физико-химические свойства
-урологические факторы : врожденные и
воды и флоры;
приобретенные изменения мочевых путей,
-условия труда;
единственная почка, пузырно-мочеточник –
-нарушение питьевого режим;
овый (почечный) рефлюкс, аномалии
-недостаточное поступление в организм
мочевых путей, инфекция мочевых путей
витаминов А и группы В.
-общие факторы: гиперпаратиреоз, подагра,
заболевания ЖКТ, печени и желчных путей,
резекция кишечника, болезнь Крона,
Педжета, Бека,,
Основным симптомом МКБ в почке: Появляется тупая, ноющая боль в области
поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением,
изменением положения тела.

13.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В настоящее время эхография является наиболее точным методом неинвазивной
диагностики нефролитиаза. Важным преимуществом эхографии является возможность
визуализации конкрементов любого химического состава, в том числе —
рентгенонегативных конкрементов мочевой кислоты.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ МКБ
• Выявление признаков конкрементов в мочевых путях;
• Определение типичных осложнений, и прежде всего уровня и степени
возможной обструкции:
КОНКРЕМЕНТЫ В ПОЧКАХ
Камни наиболее четко видны в собирательной системе почек. Минимальный размер камня,
который визуализируется при использовании ультразвуковой аппаратуры общего
назначения с применением датчика 3,5 МГц, составляет 3-4 мм в диаметре. Меньшего
размера камни (2-3 мм) могут быть выявлены при помощи датчика 5 МГц

14.

Конкременты в почках
Конкремент в почке
визуализируется
в
виде
гиперэхогенного
округлого
образования
с
акустической тенью

15.

Конкременты в почках

16.

Эхографически
трудно
различить
множественные камни и коралловидный
конкремент,
поскольку
веточки
"коралла”, соединяющие через лоханку
крупные фрагменты, расположенные в
чашечках, могут не визуализироваться.
Коралловидный конкремент
В таких случаях правильнее выносить в
заключение два предположительных
диагноза и проводить дополнительно
рентгенологическое исследование почек.

17.

Конкремент мочеточника
Мочеточник визуализируется лучше при исследовании во фронтальной плоскости в
положении пациента на боку. При незначительных дилатациях (при этом мочеточник
визуализируется в виде гипоэхогенной тонкой полоски 4-6 мм), как правило, очень трудна
визуализация предпузырного отдела, так как после 'перекреста' с подвздошными сосудами
мочеточник достаточно резко отклоняется кзади, к задней стенке мочевого пузыря.
Поэтому при большом наполнении мочевого пузыря визуализация предпузырного отдела
мочеточника резко затруднена, т.к. в таких условиях мочеточник еще больше отклоняется
кзади. Можно рекомендовать при исследовании предпузырного отдела мочеточника
максимально форсировать диурез (для более тугого заполнения мочеточника жидкостью) и
не наполнять сильно мочевой пузырь — максимум до 100-150 мл.

18.

Конкремент мочеточника
На
эхограмме
виден
конкремент
предпузырного
отдела
мочеточника (продольный
срез
в
саггитальной
плоскости).
Мочевой
пузырь при этом наполнен
незначительно.
Конкремент в предпузырном отделе мочеточника (отмечен цифрой 1). Эхографически
определяется дилатация мочеточника (2). Отмечается небольшое наполнение мочевого
пузыря.

19.

Конкремент мочеточника
В среде врачей ультразвуковой
диагностики широко распространено
мнение
о
невозможности
визуализации
конкрементов
в
мочеточнике.
Действительно,
мочеточник при обычном уровне
диуреза
практически
не
дифференцируется от забрюшинной
клетчатки. Однако при наличии
уростаза, либо при искусственной
полиурии визуализация мочеточника
возможна.
При
выраженных
дилатациях мочеточника (более 0.70.8 см), мочеточник визуализируется
на всем протяжении до мочевого
пузыря у больного любой комплекции

20.

Конкременты мочевого пузыря
Адекватно наполненный мочевой пузырь является идеальным акустическим окном,
поэтому в мочевом пузыре возможна визуализация более мелких конкрементов, чем в
почке, где гиперэхогенные структуры плохо дифференцируются на фоне клетчатки
почечного синуса. Диагноз "песок в мочевом пузыре имеет право на существование (при
этом, визуализируются частицы 1-2 мм в диаметре), однако песок в мочевом пузыре
необходимо дифференцировать с воспалительной взвесью. Воспалительная взвесь, оседая
в наиболее низко расположенных отделах мочевого пузыря, не дает акустической тени.
Песок, представленный даже тонким слоем, дает акустическую тень.
Конкременты в мочевом пузыре визуализируются в виде гиперэхогенных смещаемых
структур с акустической тенью. Конкременты в мочевом пузыре обычно смещаются при
изменении положения больного, однако есть конкременты, которые визуализируются в
мочевом пузыре, но не смещаются при изменении положения больного.

21.

Конкременты в МП.
Осмотр
трансабдоминальный

22.

Конкременты в устье и
нижней трети
мочеточника.

23.

ТРУЗИ. Конкременты в устье мочеточника

24.

ОСОБЕННОСТИ НЕБОЛЬШИХ КОНКРЕМЕНТОВ
• Акустическая тень выражено слабо
• Если соседняя чашечка не расширена (или конкремент не окружен жидкостью)
он может плохо визуализироваться
ОСЛОЖНЕНИЯ МКБ
ГИДРОКАЛИКОЗ
• Это осложнение МКБ в виде локального расширения (эктазии) отдельной чашечки, по
типу локального гидронефроза
• Механизм развития- блокада шейки чашечки застрявшим в ней конкрементом
• Частая и типичная ошибка - гидрокаликоз принимают за кисту
Отличительные признаки гидрокаликоза от кисты
• Конкременты или эхогенные включения внутри простых кист встречаются редко
• В отличие от кист- конкременты в просвете не смещаются (если они не
множественные), а фиксированы в шейке чашечки
•Фиксированный в шейке конкремент – обязательный компонент гидрокаликоза

25.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• Урология под ред. академика РАМН Н.А. Лопаткина, М, 2004
•Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике под ред.
В.В. Митькова, М.,1996. - Т. 1.
• Ультразвуковая диагностика - практическое руководство под ред.
Шмидт Г., перевод с английского: Р.В.Парменов. М.,2009
•Атлас анатомии человека под ред. Синельникова Р.Д., М, 1996. – Т. 2
•Ультразвуковая диагностика под ред. академика РАМН С.К.
Тернового, М, 2010
•Лучевая диагностика и лучевая терапия под ред. профессора Г.Е.
Труфанова, СПб, 2005