Шишигин Интересный больной практика

1. История болезни Слепцова А.И., 53 года

Выполнил: студент 5 курса ЛД 504-1
Шишигин Д.В.
Якутск, 2017

2. Паспортная часть

• Фамилия, имя, отчество: Слепцов Алексей
Иннокентьевич
• Возраст: 53 года
• Национальность: якут
• Пол: мужской
• Профессия: сантехник
• Социальное положение: гражданский брак
• Диагноз, с которым больной направлен в клинику:
люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом
• Предварительный диагноз при поступлении в клинику:
люмбоишиалгия с выраженным болевым синдромом

3. Жалобы

• На сильные боли в поясничной области,
иррадиирующие в правую ногу. Сильные боли в
области реберных дуг.
• На скудную мокроту слизисто-гнойного характера с
полоской алой крови.

4. Анамнез

• 21.04.17 возникли острые боли в поясничной
области позвоночника после подъема тяжести.
• Лечился у невролога в платной клинике, принимал
диклофенак, мидокалм, омепразол, без
положительного эффекта, появились боли при
любых движениях, из-за чего не мог ходить.
• Динамика ухудшения после лечения у костоправа.
• 30.05.17 был направлен на госпитализацию в ЦЭМП
РБ №2 для обследования и подбора тактики
лечения. Динамика ухудшения.

5. Анамнез

• 08.06.17 консультация онколога: Диагноз: опухоль
верхней доли правого легкого, не исключается
c-r с множественными mts в ребра,
позвоночник, печень.

6. Объективный осмотр

•Резкое ограничение движения в грудном отделе
позвоночника во все стороны.
•Поясничный лордоз сглажен, при пальпации –
резкое напряжение паравертебральных мышц
спины в грудо-поясничном отделе. Пальпаторно –
болезненность по остистым отросткам.
•Аускультативно – жесткое дыхание.

7. Инструментальная диагностика

•КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
с внутривенным болюсным контрастированием 03.06.16
Заключение: Множественное метастатическое поражение печени
и костей, образование левого надпочечника. Метастаз в S9 левого
легкого.

8. Инструментальная диагностика

•МРТ грудного отдела позвоночника 08.06.16 Заключение:
вторичное mts поражение грудного отдела позвоночника, со
сдавлением спинного мозга на уровнях Th7 и Th9. Патологический
перелом тела Th9.
•КТ обоих легких 10.06.16 Заключение: образование S9 левого
легкого, конгломерат бифуркационных лимфоузлов, множественное
метастатическое поражение костей.

9. Клинический диагноз

• (основной): опухоль верхней доли правого легкого,
не исключается c-r с множественными mts в ребра,
позвоночник, печень. Патологический перелом тел
позвонков
Th
9,
L1.
Нижний
спастический
парапарез.
Тораколюмбалгия
с
выраженным
болевым синдромом.
• (сопутствующий): хронический простатит, вне
обострения.
Хронический
холецистит
с
эхопризнаками
застоя
желчи.
Хронический
панкреатит, обострение.

10. Трудности диагностики

• Диагноз злокачественной опухоли выставлен только
спустя месяц с начала болевого синдрома,
имитировавшего остеохондроз поясничного отдела
позвоночника.
На
деле
оказалось,
что
множественные метастазы в позвоночник из
первичной локализации опухоли в правом легком
привели к патологическому перелому Th1 и L1
позвонков. Это привело к ущемлению нервных
корешков, которое проявлялось сильным болевым
синдромом.