Внелегочный туберкулез. Плеврит

1.

Медицинская академия имени
С.И.Георгиевского
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

2.

Внелегочный
туберкулез
Плеврит

3.

Плевра – это соединительно-тканная
оболочка, которая имеет два листка: наружный
(париетальный), выстилающий грудную полость
и средостение и внутренний (висцеральный),
покрывающий легкие.

4.

Между наружным и внутренним листками
плевры содержится несколько миллилитров
мукоидной плевральной жидкости, которая
обеспечивает скольжение листков плевры друг
относительно друга при вдохе и выдохе.
Внешний вид
висцеральной плевры

5.

Плевральная жидкость фильтруется в
плевральную полость через париетальную
плевру, а всасывается в капиллярах
висцеральной плевры и через лимфатическую
систему легкого.
Процесс фильтрации
плевральной жидкости

6.

Механизм возникновения плевритов
Основную роль в развитии плеврита играют
пути проникновения инфекции в плевральную
полость (лимфогенный, гематогенный,
контактный).
Контактный путь

7.

Экссудативная реакция плевры связана с
повышенной проницаемостью кровеносных и
лимфатических капилляров париетальной
плевры, пропускающих жидкую часть крови в
плевральную полость.

8.

Торможение всасывания экссудата обусловлено сдавлением лимфатических сосудов
висцеральной плевры, закрытием люков между
мезотелиальными клетками фибрином,
нарушением дыхательной экскурсии легкого,
играющей роль насоса.

9.

Таким образом накопление экссудата в
плевральной полости связано с повышенной
экссудацией париетальной плевры и нарушением оттока жидкости через висцеральную плевру.
Жидкость в
плевральной полости

10.

Классификация плевральных выпотов
По этиологии
Инфекционные или плевриты
По инфекционному возбудителю – пневмококковый,
стафилококковый, туберкулезный, микоплазменный,
вирусный, грибковый, сифилисный, бруцеллезный
и др.
Неинфекционные
По заболеванию, приводящему к образованию
плевральбного выпота – рак легкого, метастазы рака
другой локализации, системные заболевания
соединительной ткани (ревматизм, склеродермия,
системная красная волчанка, васкулит), инфаркт
миокарда, сердечная недостаточность, геморрагические
диатезы, панкреатит, травмы грудной клетки,
гемоторакс и т. д.)

11.

Классификация инфекционных плевритов
По характеру поражения плевры
Фибринозный (сухой), экссудативный.
По характеру течения процесса
Острый, подострый, хронический.
Легкое покрыто
фибрином

12.

Фибринозный
(сухой) плеврит

13.

Фибринозный (сухой) плеврит
Характеризуется выпадением фибрина
на поверхности плевры
Фибринозный
налет на плевре

14.

Фибринозный (сухой) плеврит
Клиническая картина характеризуется
выраженным интоксикационным синдромом и
болями в грудной клетки, усиливающимися
при кашле, дыхании.

15.

Фибринозный (сухой) плеврит
Аускультативно определяется шум трения
плевры.

16.

Фибринозный (сухой) плеврит
Рентгенограмма
Подчеркнута
междолевая борозда
и костальная плевра

17.

Фибринозный (сухой) плеврит
Рентгенограмма
Уплотнена
междолевая борозда

18.

Фибринозный (сухой) плеврит
Боковая рентгенограмма
Уплотнена
междолевая борозда

19.

Фибринозный (сухой) плеврит
Компьютерная томограмма
Подчеркнуты
междолевые борозды
с обеих сторон

20.

Фибринозный (сухой) плеврит
Компьютерная томограмма
Уплотнена
междолевая и
париетальная
плевра с обеих
сторон

21.

Фибринозный (сухой) плеврит. Лечение
Антибиотики широкого спектра действия,
патогенетическая, симптоматическая терапия.
Если эффекта нет, проводится дополнительная
диагностика (КТ, бронхоскопия, торакоскопия с
биопсией плевры).

22.

Экссудативный
(выпотной) плеврит

23.

Экссудативный плеврит
Характеризуется наличием жидкости в
плевральной полости
Жидкость в
плевральной полости

24.

Классификация экссудативных
плевритов
По количеству экссудата.
Тотальный, субтотальный, малый.
По распространению.
Диффузный, осумкованный.
По локализации.
Апикальный, костальный, диафрагмальный ,
междолевой, парамедиастинальный, смешанный.
По характеру экссудата.
Серозные, геморрагические, гнойные (эмпиема
плевры), холестериновые, хилезные (хилоторакс),
эозинофильные, гнилостные, смешанные.

25.

Клиническое течение
экссудативного плеврита
Интоксикационный сидром выражен при
остром течении.
Легочный сидром характеризуется чувством
давления в плевральной полости, одышкой.

26.

Клиническое течение
экссудативного плеврита
Перкуторно определяется притупление
легочного звука.
Аускультативно - ослабленное дыхание или
его отсутствие

27.

Диагностика разлитого экссудативного
плеврита
Рентгенограмма
Левосторонний
разлитой
субтотальный плеврит
Линия
Демуазо

28.

Диагностика разлитого экссудативного
плеврита
Рентгенограмма
Левосторонний
разлитой
тотальный плеврит
Средостение
смещено в
здоровую сторону

29.

Диагностика осумкованного
экссудативного плеврита
Варианты осумкованного плеврита
а. Апикальный
б. Костальный
в. Медиастенальный
г. Диафрагмальный
д. Междолевой

30.

Диагностика осумкованного
экссудативного плеврита
Рентгенограмма
Правосторонний
парамедиастенальный
плеврит

31.

Диагностика осумкованного
экссудативного плеврита
Рентгенограмма
Левосторонний
костальный
плеврит

32.

Диагностика осумкованного
экссудативного плеврита
Рентгенограмма
Левосторонний
костодиафрагмальный
плеврит

33.

Диагностика осумкованного
экссудативного плеврита
Рентгенограмма
Правосторонний
апикальный
плеврит

34.

Диагностика экссудативного плеврита
Рентгенограмма
Правосторонний
диафрагмальный
плеврит

35.

Диагностика осумкованного
экссудативного плеврита
Боковая рентгенограмма
Правосторонний
междолевой плеврит

36.

Диагностика экссудативного плеврита
КТ
Правосторонний
плеврит

37.

Диагностика экссудативного плеврита
КТ
Правосторонний
смешанный плеврит

38.

Диагностика этиологии экссудативного
плеврита
Если есть характерные изменения в легких
туберкулезного характера, можно думать о
плеврите туберкулезной этиологии (вторичный
туберкулезный плеврит).
Тотальный
плеврит
Туберкулезные
изменения
(очаги в легком)

39.

Диагностика этиологии эссудативного
плеврита
Проводится рентгеноскопия грудной клетки
для установления оптимальной для пункции
точки, наиболее приближенной к экссудату.

40.

Диагностика этиологии
экссудативного плеврита
По намеченной точке проводится пункция
плевральной полости с удалением экссудата.

41.

Диагностика этиологии
экссудативного плеврита
Экссудат исследуется по трем параметрам
1. На МБТ (микроскопия, посев)
2. Посев на неспецифическую флору и
чувствительность к антибиотикам.
3. Цитология на злокачественные клетки.
Комплекс
злокачественных
клеток

42.

Диагностика этиологии
экссудативного плеврита
Основным критерием этиологии плеврита является
клеточный состав экссудата.
Преобладают нейтрофилы – неспецифический плеврит.
Преобладают лимфоциты и наличие МБТ –
туберкулезный плерит.
Нейтрофил
Лимфоцит

43.

Диагностика этиологии
экссудативного плеврита
Пункционная биопсия плевры.

44.

Диагностика экссудативного плеврита
Торакоскопия, биопсия плевры
Инструменты для
биопсии

45.

Экссудативный плеврит. Лечение
Этиотропная (неспецифическая или противотуберкулезная), патогенетическая, симптоматическая терапия.
Пункции плевральной полости, удаление экссудата,
промывание антисептическими растворами, введение
антибиотиков или противотуберкулезных препаратов.
Дренирование плевральной полости с активной
аспирацией экссудата.

46.

Эмпиема
плевральной
полости

47.

Эмпиема плевры
Эмпиема плевры - это гнойный плеврит.
Причиной эмпиемы чаще всего является
прорыв полости деструкции легкого (абсцесс,
киста, туберкулезная каверна и др.) в
плевральную полость.

48.

Эмпиема плевры. Патогенез.
При прорыве полости деструкции в
плевральную полость попадает ее содержимое
и воздух. Образуется легочно-плевральный
свищ и легкое коллабируется .

49.

Эмпиема плевры. Клиника
Интоксикационный синдром ярко выражен.
Легочный сидром - резкие боли в грудной
клетке, одышка, кашель, отставание гемиторакса
в акте дыхания.
Перкуторно – тимпанит.
Аскультативно – отсутствие дыхания.

50.

Эмпиема плевры. Классификация
По этиологии – парапневмоническая,
туберкулезная, посттравматическая и др.
По течению - острая (1 мес.), подострая (до 3 мес.),
хроническая (более 3 мес).
Осложнения - с бронхиальным свищем и
без свища.
Макропрепарат
Гнойная полость эмпиемы

51.

Эмпиема плевры. Диагностика
Рентгенограмма
Острая
левосторонняя
эмпиема плевры
с бронхиальным
свищем

52.

Эмпиема плевры. Диагностика
Рентгенограмма
Правосторонняя
острая эмпиема
плевры
многоуровневая

53.

Эмпиема плевры. Диагностика
Боковая рентгенограмма
Ограниченная острая
эмпиема с
бронхиальным свищем

54.

Эмпиема плевры. Диагностика
Рентгенограмма
Подострая эмпиема
с уровнем жидкости

55.

Эмпиема плевры. Диагностика
Рентгенограмма
Хроническая
туберкулезная
эмпиема
плевры

56.

Эмпиема плевры. Диагностика
КТ
Прорыв абсцесса
легкого в плевральную
полость

57.

Эмпиема плевры. Диагностика
КТ
Острая эмпиема с
бронхиальным
свищем

58.

Эмпиема плевры. Диагностика
КТ
Легкое поджато
гнойным
экссудатом в
плевральной
полости

59.

Диагностика этиологии острой
эмпиемы плевры
Рентгеноскопия грудной клетки, пункция по
установленной метке, дренирование полости
эмпиемы с активной аспирацией, цитология
экссудата. Торакоскопия, биопсия плевры.
Торакоскопия
Гнойный экссудат в
плевральной полости

60.

Лечение острой эмпиемы плевры
Этиотропная (неспецифическая или противотуберкулезная), патогенетическая терапия.
Пункции плевральной полости, удаление экссудата,
промывание антисептическими растворами, введение
антибиотиков или противотуберкулезных препаратов.
Дренирование плевральной полости с активной
аспирацией экссудата.

61.

Лечение подострой эмпиемы плевры
Этиотропная терапия.
Торакотомия, вскрытие полости эмпиемы, удаление
гноя и некроза, обработка и промывание плевральной
полости антисептиками, введение антибиотиков или
противотуберкулезных препаратов, дренирование с
активной аспирацией.

62.

Лечение хронической эмпиемы
плевры
Этиотропная терапия.
Торакотомия. Плеврэктомия.

63.

Плевриты разной
этиологии и
плевральные выпоты

64.

Парапневмонический плеврит
Рентгенограмма
Инфильтрация легочной
ткани и диафрагмальный
плеврит
Легочная ткань после
антибиотикотерапии

65.

Гемоторакс. Ранение грудной клетки.
Рентгенограмма
Тотальный
гемоторакс

66.

Гемоторакс. Диагностика.
Свернувшийся гемотракс.
Свернувшийся
гемоторакс.
Уровень жидкости.

67.

Гемоторакс. Лечение.
Дренирование
плевральной
полости с активной
аспирацией экссудата и
сгустков крови

68.

Гемоторакс. Лечение.
Свернувшийся гемоторакс.
Торакотомия
Удаление
сгустков крови.

69.

Раковый плеврит. Диагностика
Рентгенограмма
Центральный рак
правого легкого.
Экссудативный
плеврит

70.

Раковый плеврит. Диагностика
Диагностика опухоли (КТ с усилением, бронхоскопия,
биопсия опухоли).
Диагностика экссудата (плевральная пункция,
цитология экссудата).
Центральный рак с
ателектазом легкого.
Вторичный раковый
плеврит.

71.

Мезателиома плевры
Рентгенограмма и КТ
Деформация плевры с
разрастанием
опухолевидных образований

72.

Мезателиома плевры. Диагностика
Плевральная пункция, пункционная биопсия,
цитология экссудата, торакоскопия с биопсией
плевры.
Злокачественный
мезотелий

73.

Хилоторакс
Разрыв большого грудного лимфатического
протока
При пункции или
дренировании
плевральной полости
выделяется молочного
цвета жидность
(лимфа).

74.

Хилоторакс
Лечение направлено на облитерацию дефекта
лимфатического протока (введение
склерозирующих веществ в плевральную
полость).
Хирургическое ушивание дефекта.
Контрастирование
лимфы для диагностики
дефекта лиматического
протока

75.

Системная красная волчанка
В 80 - 50% случаев - сухой или экссудативный
плеврит

76.

Геморрагический васкулит
Системное сосудистое полиэтиологическое
заболевание (в основном аллергический
генез).

77.

Патология сердца
Сердечная недостаточность
Гидроперикард.
Двухсторонний
гидроторакс

78.

Патология сердца
Сердечная недостаточность
Двухсторонний
гидроторакс.

79.

Патология сердца. Диагностика.
Патология сердца (порок сердца, сердечная
недостаточность (острая и хроническая).
Диагностика основного заболевания (ЭКГ, УЗИ
сердца, отеки нижних конечностей, асцит и др.).
Пункция плевральной полости, исследование
плевральной жидкости (транссудат).

80.

Перикардит
Рентгенограмма
Экссудативный
перикадит