Плевриты. Туберкулезный плеврит

1. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Проф.
кафедры
фтизиатрии
д.м.н.
И.Ф. Копылова

2. Туберкулезный плеврит

– это острое, подострое, хроническое
или рецидивирующее туберкулезное
воспаление плевры
Виды:
Фибринозный
Экссудативный

3. Структура гидротораксов по этиологии

5
5
туберкулез
злокачественные
образования
20
50
20
неспецифическое
воспаление
плевры
транссудаты, в
т.ч. кардиогенные
редкие причины

4. Частота туберкулезной этиологии в зависимости от возраста

до 40 лет - 65-70%
старше 40 лет - ~ 40 %

5. 1) осложнения туберкулеза легких 2) самостоятельная форма ТБ -аллергический плеврит -перифокальный -туберкулез плевры

Патогенез туберкулезного
плеврита
1) осложнения туберкулеза легких
2) самостоятельная форма ТБ
-аллергический плеврит
-перифокальный
-туберкулез плевры

6. Начало и течение заболевания

10
30
30
Продромальный период в виде
болей в грудной клетке,
стертого синдромаинтоксикации
с последующей острой клиникой
Острое начало
Постепенное начало
30
Бессимптомное течение

7. Частота клинических проявлений

80
78
70
Синдром
интоксикации
Боль в грудной
клетке
Одышка
60
50
40
30
20
10
0
31
Сухой кашель
13
4

8. Другие симптомы

повышение температуры до фебрильных или высоких
цифр
общая слабость
ночные поты
снижение массы тела
ПРИ ОСЛОЖНЕНИИ ПЛЕВРОБРОНХИАЛЬНЫМ СВИЩОМ –
кашель с гнойной мокротой, иногда в значительном
количестве
ПЛЕВРОТОРАКАЛЬНЫЙ СВИЩ –
флегмона мышц грудной стенки, подкожной клетчатки

9. Рентгенологическое исследование Стороны поражения

5
Правая сторона
Левая сторона
51
44
Двусторонние

10. Особенности рентгенкартины:

70
признаки
плевральных
сращений
отсутствие
изменений в
легочной ткани
осумкование
жидкости
70
60
51
50
40
34
30
массивный выпот
(более 1 )
20
10
0
6
незначительное
количество выпота

11. УЗИ и КТ

УЗИ наиболее информативный метод определения
наличия жидкости в плевральной полости.
КТ – дает возможность наиболее точно выявить
изменение в легочной ткани, ВГЛУ

12. Пункция плевральной полости

показана при любом гидротораксе
в диагностических целях.
Проводится чаще по лопаточной
или средней подмышечной линии.
Место пункции оптимально определить
по данным УЗИ

13. Характер экссудата

-
серозный (преимущественно)
серозно-геморрагический (5%)
фибринозный
серозно-гнойный
гнойно-геморраргический
гнойный
холестериновый

14. Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

Признаки
Уд. вес
Белок
Кол-во клеток в
поле зрения
Транссудат
До 1015
До 30 г\л
До 15
Экссудат
Более 1015
Более 30 г\л
Более 15
Глюкоза
Фибриноген
1,24
следы
Менее 0,4
440-630 мг\л

15. Особенности состава экссудата при ТБ:

Клеточный состав - преобладание
лимфоцитов ( 90%)
Эозинофилы - до 10%, клетки мезотелия
Белок - выше 30 г/л
Удельный вес- выше 1015
МБТ – 5% - 15%
Глюкоза – характерно низкое
содержание, при эмпиемах – отсутствие

16. Реакция на туберкулиновую пробу Манту

Часто резко положительная или
выраженная нормергическая (85%)
В 15% - отрицательная за счет пассивной
анергии

17. Пункционная биопсия плевры

Частота обнаружения
специфических
туберкулезных
изменений- 70-80%
Результативность биопсии максимально при
свободном плеврите и снижается по мере
организации экссудата и его осумкования.
Наиболее информативна
видеоторакоскопии с биопсией плевры

18. Прямые признаки туберкулезной этиологии плеврита

МБТ в экссудате
активный туберкулез в легких, бронхах
признаки специфического воспаления
при гистологическом исследовании
плевры

19. Косвенные признаки туберкулезной этиологии плеврита

молодой возраст
наличие заболеваний – синергистов
социальная дезадаптация больного
наличие продромального периода перед
острой клиникой или постепенное начало,
бессимптомное течение
Отсутствие кашля или сухой кашель

20. Продолжение:

указание на контакт с больными ТБ
выраженная
чувствительность
к
туберкулину
серозный лимфоцитарный экссудат
склонность к формированию плевр
сращений, осумкованию
отсутствие
эффекта
при
неспецифическом
противовоспалительном лечении
длительное течение

21. Особенности гнойного туберкулезного плеврита (эмпиемы)

Развивается при распространенном
казеозном некрозе плевры
Может быть результатом
прогрессирования серозного плеврита

22. Клинические проявления:

Выражены в большинстве случаев:
Высокая температура
Ночная потливость
Снижение массы тела
Слабость
Постепенное развивающаяся одышка
Сухой кашель
Может быть тахикардия

23. Продолжение:

Начало постепенное, иногда острое.
Возможно «холодное» течение эмпием
– без синдрома интоксикации, с
нарастающей одышкой, тахикардией

24. Данные лабораторного исследования экссудата:

Экссудат мутный
В клеточном составе
нейтрофилы преобладают
(более 85%)
Возможно наличие
неспецифической флоры
(смешанная эмпиема)
МБТ + в 60-70% случаев

25. Анализ крови:

Резкое повышение СОЭ
Лимфопения
Лейкоцитоз
Сдвиг влево
Возможная анемия

26. Признаки плевробронхиального свища:

Плевральный экссудат при кашле
выделяется через рот, иногда с
примесью крови
Рентгенологически:
Легкое полностью или частично
коллабировано, горизонтальный
уровень жидкости

27. Лечение экссудативного плеврита:

Специфическая химиотерапия не
менее 6 мес.
Повторная аспирация экссудата
Дренаж плевральной полости при
эмпиемы
По показаниям – оперативное лечение

28. Исходы при лечении:

Рассасывание экссудата
Формирование небольших
плевральных наслоений, сращений

29. Исходы без лечения:

Возможно самопроизвольное рассасывание экссудата,
нередко с массивными плевральными наслоениями,
формированием «панцирного легкого», фиброторакса
Самопрозвольно излеченный плеврит часто
сопровождается развитием легочного туберкулеза
через сроки от нескольких месяцев до 1 –2 лет
Гнойный плеврит без лечения приобретает
хроническое течение. В таких случаях возможно
развитие свищей, амилоидоза, анемии, полиорганной
недостаточности вплоть до летального исхода

30. Заключение:

Гидроторакс может развиться при многих
заболеваниях. Наиболее частая этиология –
туберкулезная особенно в молодом возрасте.
В диагностике гидроторакса важно качественное
исследование плевральной жидкости
(дифференциальная диагностика экссудата и
транссудата).
Существуют прямые и косвенные признаки
туберкулезной этиологии плеврита.
Наиболее точный диагноз ставится по результатам
биопсии плевры.

31. Благодарю за внимание!