Ишемическая болезнь сердца

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Верхняя полая
вена
Аорта
Левая коронарная
артерия
Легочная
артерия
Огибающая
артерия
Правая
коронарная
артерия
Передняя
межжелудочковая
артерия

2.

Боль в грудной клетке (стенокардия ?!)
Расспрос
– диагностика
Физикальное обследование
ЭКГ
Лабораторные анализы
Эхо КГ
Радиоизотопные методы визуализации
перфузии миокарда в условиях стресса
Коронарная ангиография

3.

Боль в грудной клетке (стенокардия ?!)
Расспрос
– диагностика
1.
Локализация боли
2.
Характер боли
3.
Сила болевых ощущений
4.
Быстрота возникновения
5.
Длительность
6.
Иррадиация
7.
Состав болевого ощущуния
8.
Причины и условия возникновения
9.
Поведение больного вов время приступа
10.
Чем снимаютя или после чего проходят

4.

Английский врач W. Heberden (1768)
«…Это боль в груди с выраженными и характерными
симптомами. Локализация ее и чувство удушья и тревоги,
которые ею вызываются, позволяют назвать ее грудной
жабой. Боль возникает чаще во время прогулок (особенно
во время подъема и после еды) с наиболее непрятными
ощущениями в груди, которые, кажется, затмевают жизнь,
если больной продолжает подниматься или идти, но, если
больной останавливается, она тут же проходит. В
остальных отношениях больные перед началом приступа
совершенно здоровы и не имеют одышки. Боль иногда
располагается в верхней части, иногда в середине и иногда
у основания грудины и более чаще с левой, чем с правой
стороны.
Часто боль распространяется от грудины к середине
левого предплечья. Мужчины более подвержены этой
болезни, особенно кому перевалило за пятьдесят.»

5. «Ишемическая болезнь сердца – острое или хроническое заболевание сердца, возникающее вследствие уменьшения иили прекращения

снабжения миокарда кровью,
что связано с патологическим процессом в
системе коронарных артерий» (ВОЗ, 1962)
ИНТИМА
• Эндотелий
• Внутренняя
эластическая пластина
МЕДИА
• Гладкомышечные
клетки
• Белковый матрикс
Наружная
эластическая
пластина
АДВЕНТИЦИЯ
• Коллагеновые волокна

6.

Статистика смертности в РФ за 2002 г.

7.

Статистика сердечно-сосудистой
смертности в РФ за 2002 г.

8. В основе ИБС лежит морфологический субстрат болезни - Атеросклероз

Атеросклероз – это фиброзно-жировое поражение
(от 1 до 3 см), суживающее просвет крупных
и среднего размера артерий, приводящее
к развитию ишемии органа

9.

Определение атеросклероза
«Атеросклероз» (Marchand,1904)
в переводе с древнегреческого означает
"кашицеобразное уплотнение"
(от "athere" - каша и "sclerosis"-уплотнение)
«Холестериновая модель
атеросклероза» (Н.Н. Аничков,
С.С. Халатов,1912) – на кроликах,
вскармливаемых животной пищей

10.

Механизм развития атеромы
Миграция липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из крови в субэндотелиальное
пространство, где они трансформируются в окисленные ЛПНП
Миграция моноцитов из крови в
субэндотелиальное пространство и
дифференциация в макрофаги.
Миграция гладкомышечных клеток из медиа
в субэндотелиальное пространство.
Пролиферация и синтез коллагена.

11.

ФакторыФакторы
риска атеросклеротических
риска ИБС
заболеваний
•
•
•
Модифицируемые
Модифицируемые
Артериальная гипертония
Курение
Дислипидемия
Дислипидемия
- повышенный ХС ЛНП
- повышенный ХС ЛНП
- низкий ХС ЛВП
- низкий ХС ЛВП
--повышенный
повышенный уровень
уровень ТГ
ТГ
Курение
Артериальная гипертония
Сахарный диабет
Сахарный диабет
Ожирение
Ожирение
Диетические факторы
Диетические факторы
Тромбогенные факторы
Тромбогенные факторы
Низкая
Низкаяфизическая
физическая активность
активность
Избыточное
Избыточное потребление
потребление алкоголя
алкоголя
Немодифицируемые
Немодифицируемые
• Случаи раннего развития КБС у
• Случаи
раннего развития КБС у
близких родственников (в
близких родственников (в
возрасте < 55 лет у мужчин и < 65
возрасте < 55 лет у мужчин и < 65
лет уу женщин)
женщин)
лет
Возраст >> 45
45 лет
лет уу мужчин
мужчинии>>55
55
•• Возраст
лет уу женщин
женщин
лет
Пол
• Пол

12.

Классификация ИБС
1. Первичная остановка сердца (внезапная смерть)
2. Стенокардия
2.1. Стенокардия напряжения
2.1.1. Впервые возникшая (до 1 месяца)
2.1.2. Прогрессирующая
2.1.3. Стабильная
2.2. Стенокардия покоя и стенокардия Принцметалла
3. Инфаркт миокарда
3.1. Острый инфаркт миокарда (определенный или возможный)
3.2. Старый инфаркт миокарда
4. Сердечная недостаточность
5. Нарушения ритма сердца

13.

Боль в грудной клетке
– диагностика
Физикальное обследование (глухость тонов,
аритмия)
ЭКГ

14.

Стабильная стенокардия – ЭКГ покоя
Между двумя эпизодами болей в груди
Нормальная у 50% больных
Если изменена:
2 вариант
1 вариант
R
R
T
P
Q
T
P
Q
S
Депрессия сегмента ST
S
Отрицательные зубцы T

15.

16.

17.

18.

Стабильная стенокардия –
ЭКГ при нагрузке
Тредмил
Велоэргометрия

19.

20.

21.

Боль в грудной клетке
– диагностика
Лабораторные анализы

22.

23.

Боль в грудной клетке
– диагностика
Эхо КГ
Радиоизотопные методы визуализации
перфузии миокарда в условиях стресса
Коронарная ангиография

24.

Стабильная стенокардия –
Эхокардиография

25.

Стабильная стенокардия –
дефекты перфузии миокарда
при нагрузке
Нагрузка
a
б

26.

Стабильная стенокардия –
коронарная ангиография
Передняя
межжелудочковая
артерия

27.

Осложнение атеросклероза - тромбоз
атеросклеротическая
бляшка
Разрыв бляшки
Тромб
Окклюзирующий тромб

28. Морфологический субстрат большинства артериальных катастроф

3R
Поврежденная атеросклеротическая бляшка
с тромбозом просвета артерии

29. Острые проявления атеротромбоза при ОКС

Ангиограмма
левой
коронарной
артерии и ее
ветвей
ОКС включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМПST), ИМ без подъема ST (ИМБПST) и
нестабильную стенокардию (НС), диагностированные по изменениям ферментам и биомаркерам
(тропонинам) и ЭКГ признакам.
В основе патогенеза нестабильной стенокардии и ИМПST и ИМБПST лежит единый
Faxon (1996)
патогенетический процесс: тромбогенез, поэтому необходимо антитромботическое
лечение.
© 1998 McGraw-Hill. All rights reserved.

30.

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

31. Острый коронарный синдром

ИМ СПST
ОКС БПST
1.2 млн ежегодно в
США1
Нестабильная
стенокардия
865,000 ежегодно в США1
Инфаркт миокарда
ОКС без ST , некроз
миоцитов
Маркеры:Tn & КФК-MB тропонин повышен
в норме
Tn T < 1.0 ng/ml
Риск смерти: 5–8%2
ОКС с ST инфаркт
миокарда
Tn T > 1.0ng/ml
12–15%2
(6 месяцев)
1Thom
T, et al. Circulation. 2006;113:85-151.
KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.
2Fox

32.

Диагностика острого инфаркта миокарда
Клинический диагноз
ЭКГ - диагноз
Биохимический диагноз

33.

34.

35. Факторы риска тяжелых исходов ОКС 1. Возраст 2. Мужской пол 3. Предшествующая ИБС (особенно, ИМ) 4. Дисфункция левого желудочка

5. Застойная сердечная недостаточность
6. АГ
7. Сахарный диабет

36.

Осложнения инфаркта миокарда
Осложнения острого периода
1.
Кардиогенный шок
2.
Острая сердечная недостаточность
3.
Аритмии
4.
Разрыв сердца
Осложнения подострого периода
1.
Аневризма сердца
2.
Синдром Дресслера
3.
ХСН
4.
Постинфарктная стенокардия и рецидив ИМ

37.

Стабильная стенокардия
Цели лечения
Предотвратить ИМ
и смерть
Продлить жизнь,
улучшить прогноз
ИМ – инфаркт миокарда
Уменьшить симптомы
заболевания
Улучшить
качество жизни

38. Рис. 18. Основные направления лечения стабильной стенокардии

Предупреждение осложнений/улучшение прогноза
Аспирин/ клопидогрель
Липидснижающие (статины)
Бета-блокаторы (после ИМ)
Реваскуляризация миокарда
Устранение/ уменьшение стенокардии и/или ишемии
миокарда/улучшение качества жизни
Антиангинальные/антиишемические препараты (нитраты,
бета-блокаторы, антагонисты Са ++, нитратоподобные,
метаболические (цитопротекторы)).
Реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)

39. Алгоритм медикаментозной терапии

40. Алгоритм медикаментозной терапии Немедленное устранение симптомов

41.

Создание нитроглицерина
«Это, похоже, ирония судьбы – мне предписано принимать
нитроглицерин. Они называют его тринитрин, чтобы не
волновать аптекарей и публику.
Ваш искренний друг, - А. Нобель"

42. Оценка эффективности препаратов больными

Нитроглицерин
(капсулы)
23%
Нитроспрей
17%
3%
74%
хорошая
83%
средняя
плохая
Марцевич С.Ю. – сравнительное исследование сублингвального нитроглицерина и нитроспрея-ICN

43.

Патогенетическое лечение ОКС
без стойкого ST
Раннее (острое)
Длительное
• в первые 24-72 ч от боли
• обычно не более 1 нед
• более 1 нед
Антиагреганты
• Аспирин
• Клопидогрел
• Ингибиторы ГПР IIb/IIIa
Аспирин (пожизненно)
Клопидогрел (9-12 мес)
Низкомолекулярный гепарин (?)
Непрямые антикоагулянты (?)
Реваскуляризация (по показаниям)
Антикоагулянты
• Нефракционированный гепарин в/в
• Низкомолекулярные гепарины п/к
Реваскуляризация миокарда
• неотложная (по показаниям)
• ранняя (катетеризация в первые 24-72 ч)
• плановая - после 3-6 сут терапии аспирином
и НМГ

44.

Ишемическая болезнь сердца
Основные факторы риска:
- Гиперхолестеринемия
- Артериальная гипертония
- Табакокурение
- 4.0
- 3.0
- 1.6
5,7)
20
Соотношение риска
5
15
4
2,9
)
3
2
1
0
1,0
)
10
1,5
)
5
3,9
5,2
6,5
7,8 ммоль/л
150
200
250
300 мг/дл
MRFIT
Обследовано 356 000 мужчин 35-57 лет
Наблюдение за смертностью от ИБС более 6 лет, Stamler J., 1986
0
Смертность от ИБС (на 1000чел.)
Уровень
ХС и ИБС
6
Риск

45.

46.

СТАТИНЫ
СТАБИЛИЗИРУЮТ
БЛЯШКУ
Липидное ядро
адвентиция
Терапия статинами
Липидное ядро
адвентиция

47. Каскад терапевтических эффектов статинов

Первый этап каскада – триумф плейотропии
(от 1 дня до 4 месяцев и более)
Улучшение функции эндотелия
Подавление воспаления в атероматозной бляшке
Усиление антитромбогенного потенциала
Стабилизация нестабильной атеромы
Воздействие на «суррогатные» конечные точки
(Д.М. Аронов, 2004 - 2006)

48.

Единственной группой лекарственных
средств,
для которых доказано
кардиопротективное
действие при вторичной профилактике
коронарных осложнений являются
бета-адреноблокаторы
Применение препаратов, обладающих
липофильностью сопровождается более
существенным снижением частоты внезапной
смерти у пациентов высокого риска
1)Ивлева А.Я. «Место бетаксолола в лечении артериальной гипертензии и профилактике ее осложнений» «Фарматека» №8 2004
2) Yusuf S.,Wittes J., Friedman L., “Overview of results of randomized clinical trials in heart disease” J.Am Med.Ass 1988; 260:2088-93

49. Фармакологические эффекты бета-адреноблокаторов

Метопролол
Бисопрлол
Бетаксолол
Симпатическая активация
Карведилол
Β1-рецепторы
Β2-рецепторы
Гипертрофия миоцитов+гибель,
Дилатация, ишемия +аритмии
α1-рецепторы
Вазоконстрикция
Задержка натрия
Усиление сердечной
недостаточности

50.

Предпосылки к применению
ингибиторов АПФ при ИБС
ГЛЖ
Снижение АД
Эндотелиальная
функция
Атеросклероз
Почечная
функция
Инсулинорезистентность
ИНГИБИТОРЫ
АПФ
Гемодинамические
нарушения
Серд.-сосуд.
ремоделирование
Нейрогуморальная
активация
Агрегация
тромбоцитов
Нарушение
фибринолиза

51.

Стабильная стенокардия –
реваскуляризация
ЧТКА (Чрескожная транслюминальная
коронарная ангиопластика)
стеноз
Эффективна
в устранении
стенокардии
проведение проводника через стеноз
раздувание баллона в стенозе
восстановление проходимости после удаления
проводника и баллона

52.

Стабильная стенокардия –
реваскуляризация
КШ – коронарное шунтирование
(аортокоронарное и маммарокоронарное)
В группах высокого
риска
Эффективно в:
• устранении
стенокардии
• улучшении
выживаемости
Одиночное
маммарное
Двухстороннее
маммарное
У-образное
Последовательное
маммарное
Аортокоронарное