Кровосберегающие технологии в ортопедии

1.

ФГКУ « Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко» МО РФ
г. Москва
Брижань Л.К.,
Сорокин Н.А., Абрамкин Д.Г.,
Петров В.К.
Кровосберегающие технологии в
ортопедии как один из главных
факторов экономии донорской крови
2014 г.

2.

1818 г. — Джеймс Бланделл (англ. James
Blundell), британский акушер, проводит
первое удачное переливание человеческой
крови пациентке с послеродовым
кровотечением, используя в качестве донора
мужа пациентки. Бланделл опубликовал
свои результаты, а также изобрёл первые
удобные инструменты для взятия и
переливания крови.
1832 г. — петербургский акушер
Андрей Мартынович Вольф впервые в
России успешно перелил роженице с
акушерским кровотечением кровь её
мужа и тем самым спас ей жизнь.
Вольф использовал для переливания
аппарат и методику, полученную им от
пионера мировой трансфузиологии
Джеймса Бланделла.

3.

В переливании крови нуждается
1 000 000 – 1 500 000 россиян ежегодно
Из них 6 – 7 % при эндопротезировании
крупных суставов
По данным Минздрава за 2011 г, в
настоящее время регулярно сдают кровь
около 1,8 - 2 миллиона россиян.

4.

Для поддержания запасов крови на случай
чрезвычайных ситуаций регулярными
донорами должны быть 10-20 %
процентов взрослого населения страны.
Для России - 14,2-28,5 миллиона человек .
Очевидно, число доноров крови
необходимо увеличить в 8-10 раз.
Значительно изменился контингент
доноров, среди которых появились
асоциальные элементы.

5.

20 января 2013 г. вступил в действие
федеральный закон Российской Федерации от 20
июля 2012 г. N 125-ФЗ : "О донорстве крови и ее
компонентов"
Вопрос об отмене оплаты донорской крови задел
в России около 2 миллионов доноров.
В Москве после введения в действие
Федерального закона 40 процентов человек,
которые были возмездными донорами на
протяжении ряда лет, не пришли на сдачу крови
на станции переливания.

6.

Приказ Минздрава России от 26 апреля 2013 г.
№ 265н : О случаях возможности замены
бесплатного питания донора крови и (или) ее
компонентов денежной компенсацией и
порядке установления ее размера
Цена за 100 миллилитров донорской крови,
будет составлять пять процентов от
прожиточного минимума в регионе. Говоря
проще, например, в Москве это примерно 740
рублей за 100 граммов.

7. Себестоимость 1 литра донорской крови на апрель 2013 г. – 5500 р. Коммерческая цена 1 л в рублях: Эритроцитарной массы – 14 000. Свежезамороженной п

Себестоимость 1 литра донорской
крови на апрель 2013 г. – 5500 р.
Коммерческая цена 1 л в рублях:
Эритроцитарной массы – 14 000.
Свежезамороженной плазмы – 26 000.
Тромбоцитарная взвесь – 52 000.

8.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РИСКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
От риска заражения не застрахованы даже ВИП
персоны.
13 мая 1981 г. Папа Римский Иоанн Павел II стал
жертвой покушения. К моменту доставки в клинику, он
потерял свыше трех литров крови. Спасла понтифика
донорская кровь, однако с перелитой кровью была
занесена цитомегаловирусная инфекция.
Лечение главы Ватикана продлилось более двух
месяцев, но, к счастью, все закончилось
благополучно.

9.

Во время хранения эритроциты теряют до 96 %
2,3-дифосфоглицерата, низкий уровень 2,3DPG
снижает объемы переносимого гемоглобином
кислорода к периферическим тканям.
2,3 DPG (%) depletion in stored blood
120
100
%
80
60
40
2,3 DPG (%)
20
0
0
7
14
21
Storage Duration (Days)
28

10.

Гемоглобин эритроцитов долгих сроков
хранения на протяжении 4 часов после
гемотрансфузии не способен отдавать
кислород тканям, а полностью
восстанавливает свои функции только
через 24 часа. Таким образом, при
мнимом улучшении газотранспортной
функции, гемическая гипоксия не будет
достаточно компенсирована.
выживаемость донорских эритроцитов
разных сроков хранения тоже различна:
средний срок жизни донорского
эритроцита – 72 часа.

11.

Проблема ограничения использования
донорской крови путем использования
аутокрови пациента в настоящее время
решается 3 основными путями :
Предоперационная заготовка крови
пациента
Интраоперационный забор крови из
операционной раны с дальнейшей
реинфузией
Реинфузия дренажной крови.

12.

Первая система для реинфузии дренажной крови была
разработана и выпущена в 1988 году, и с тех пор ее
использование при эндопротезировании крупных суставов
стало стандартом во многих ортопедических клиниках.

13. Преимуществом метода реинфузии дренажной крови является:

Снижение риска передачи заболеваний и развития
посттрансфузионных анафилактических реакций
Простота в использовании, удобство и относительная
дешевизна
Идеальный метод при эндопротезировании коленного
сустава с использованием пневматического жгута, при
ревизионном эндопротезировании и одноэтапной
замене обоих тазобедренных суставов.
Подходит для лиц, отказывающихся от переливания
донорской крови по религиозным убеждениям

14.

Противопоказания к послеоперационной
реинфузии включают
• наличие у пациента наследственной
коагулопатии, серповидно – клеточной
анемии
• сепсис или инфекция в зоне оперативного
вмешательства
• опухоль в зоне оперативного вмешательства
• попадание местных гемостатиков в пакет
для аутогемотрансфузии может
способствовать образованию сгустка в
устройстве

15.

Устройства для реинфузии дренажной крови делятся на 3
категории:
1. Низковакуумные
2. Со средним
вакуумным
разрежением и одним
контейнером
3. С 2 – мя пакетами для
реинфузии и высоким вакуумным
разрежением

16.

вакуумный
дренажный
сифон
1 - 2 мешка
для сбора
крови
Разъем для
подключения к
дренажам
Липидный
фильтр
2
полиуретановых
дренажа с
трокарами

17. 20 – ти минутное правило Stephen Boxall

Прежде, чем приступить к реинфузии дренажной крови,
требуется выждать 20 минутный промежуток после того,
как рана была ушита или когда был снят жгут.
В этот 20-минутный период происходит
дефибринирование крови - освобождение крови от
белка фибрина. Последний выпадает в осадок в виде
белых нитей. Дефибринированная кровь не позволяет
сформировать сгусток в дренажном мешке и затруднить
проведение реинфузии.
Stephen Boxall, Clinical Manager for Pathology at Royal
United Hospital Bath. Consultant Haematologist

18.

Общее время сбора крови из послеоперационной раны и
последующее переливание не должно превышать 6 часов в один
пакет согласно Российским рекомендациям*.
* Проект приказа Минздрава России от 29 августа 2012 г.
Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов

19.

Для снижения уровня основных загрязнителей
дренажной крови: липидных частиц,
анафилатоксина C3a, микроагрегатов и
лейкоцитов - используется Pall LipiGuard SB,
липидный фильтр для реинфузируемой крови.
Полиэфирное
40 µm волокно

20.

Пример окончательной фильтрации:
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
до
фильтрации
после
фильтрации
F
WBC
C3a
F – жировые шарики; WBC – лейкоциты; C3a - комплемент

21.

При эндопротезировании крупных суставов,
послеоперационная кровопотеря может
составлять по времени до 12 часов и более.
Использование системы с одним дренажным
пакетом лишает врача преимущества сбора и
использования всей дренажной крови и
поэтому целесообразно использование
системы с 2 – 3 пакетами для сбора крови.
На Российском рынке имеется всего одна
такая модель – это CellTrans SUMMIT
MEDICAL, Великобритания.

22.

В Центре травматологии и ортопедии
ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» МО РФ с
декабря 2009 г. при эндопротезировании
коленного и тазобедренного сустава
используются системы для реинфузии
дренажной крови в послеоперационном
периоде.
Проведено 930 аутогемотрансфузий.

23.

Реинфузия
дренажной крови
после эндопротезирования
тазобедренного сустава
выполнялась у 720 пациентов
коленного сустава у 210
пациентов
Возраст пациентов составлял
от 18 до 92 лет

24.

Гемотрансфузионных
осложнений при реинфузии
дренажной крови не отмечено, в
то время как при переливании
донорской крови их количество
по данным врачей составляло
до 5,7 %.

25.

250
200
тазобедренн
ый
коленный
150
100
50
0
500
1000 1500 2000
мл
Средний объем реинфузии при
эндопротезировании тазобедренного
сустава составил 550 мл, а при
эндопротезировании коленного 850 мл

26.

Из установленных 930 систем, в 80
случаях при кровопотере менее 200
мл реинфузия не проводилась.
В 486 случаях для реинфузии
использовались оба пакета
В 16 случаях кровопотеря составила
около 2000 мл
В 2 – х случаях задействовано 4
пакета, пациенты взяты на ревизию,
явного источника кровопотери не
выявлено

27.

Пациент С, 75 лет.
Правосторонний коксартроз 3 – 4 ст.
ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст.
РССО - 3. Стенокардия напряжения 1
ФК. Атеросклеротический
кардиосклероз.
Операция – 31.10.2012 г.
Интраоперационная кровопотеря 350
мл. Дренажная кровопотеря – 1800
мл. Реинфузия – 1400 мл.

28.

Пациент С, 75 лет. ИБ № 18476 пост. 24.10.2012 г.
До
операции
1 – е сутки
6.00
2 – е сутки
8.00
12 сутки
п/о
HGB
141
138
135
140
HCT
0.41
0.43
0.39
0.40
RBC
4.75
4.3
4.2
4.55
MCV
85.6
100
91
88.4
29.6
32.1
31.1
30.7
(ср. объем эр)
MCH
(ср. Гб в эр)

29.

Пациент Н, 68 лет.
Двусторонний гонартроз
3 – 4 ст. Синхронный рак
почек. Люмботомия,
краевая резекция от
2011 г.
Эндопротезирование от
05.10.2011 г. и
25.09.2012 г.
Интраоперационная
кровопотеря – 400 мл.
Дренажная кровопотеря
в 2011 г. – 2000 мл.
Реинфузия 1300 мл.
в 2012 г. – 1200 мл.
Реинфузия 1050 мл.

30.

Пациент Н, 68 лет, ИБ № 16321 от 26.09.2011 г.
и № 16081 от 17.09.2012 г.
HGB
HCT
RBC
MCV
До
1–е
операции сутки
6.00
2–е
сутки
8.00
12 сутки
п/о
148/141
0.46/0.42
4.84/4.80
95.3/88
105/100
0.32/0.31
3.5/3.6
93.6/85.7
110/105
0.33/0.32
3.61/3.6
93/88.6
117/112
0.33/0.34
3.5/3.7
94.2/91.8
(ср. объем эр)
MCH
(ср. Гб в эр)
30.5/29.2 33.4/30.2 30.1/28.0 30.5/29.4

31.

32.

Система для реинфузии
крови может стать
подушкой безопасности
молодого хирурга на
этапе становления и
набора практического
опыта

33. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

реинфузия дренажной крови позволяет
практически полностью отказаться от
использования донорских компонентов
крови при эндопротезировании крупных
суставов, тем самым значительно
уменьшая посттрансфузионные реакции
и осложнения и обеспечивая
существенную экономию денежных
средств медицинского учреждения

34. Спасибо за внимание !!!