Безопасность при гемотрансфузии

1. д.м.н., доцент В.Я. ВАРТАНОВ

«Безопасность при
гемотрансфузии»
ТОЛЬЯТТИ
2016

2. Определение ОМК

Кровопотерю следует считать
массивной если в течение 1-2 часов
ориентировочно оцененная
кровопотеря составила не менее 30%
первоначального объема крови.
(по А.И. Горбашко, 1982; Е.А. Вагнер, В.М. Тавровский, 1977)

3. Определение ОМК

• Кровопотеря:
– не < 30% ОЦК в течение 1-2 часов
– 50% ОЦК за 6 часов
– 100% ОЦК за сутки

4. Массивная кровопотеря

• Одномоментная или
внегоспитальная
>30% ОЦК
• Постепенная, в условиях
операционной
60-70% ОЦК

5. Попытки лечения кровью предпринимались с древности

Гиппократ рекомендовал
лечить душевнобольных с
применением крови
здоровых людей, в
сочинениях Плиния и
Цельса встречаются
истории о том, что пожилые
люди с целью омоложения
принимали кровь
умирающих гладиаторов.
Кровь употребляли с лечебной
целью и во время войн.
Например, за египетскими
войсками всегда следовали
стада баранов, кровью
которых лечили раненых –
все потому, что долгие
столетия выпитая кровь
считалась заменой
потерянной.

6. О чем говорит группа крови?

Лучшие черты
I группа – честолюбие,
широкий кругозор,
спортивность, лидерство
II группа – стремление к
совершенству,
надежность,
пунктуальность
III группа – любовь к
животным, высокий
творческий потенциал
IV группа – здравомыслие,
сочувствие
Худшие черты
I группа – жадность,
инфантильность
II группа –
сконцентрированность на
себе, конформизм
III группа – забывчивость,
лень, безответственность
IV группа –
нерешительность,
переменчивость,
злопамятность

7. Пионер

В 1667 году французский
ученый
Жан Батист Дени произвел
первое переливание
крови от
В качестве иглы
использовали птичье
перо, а в качестве
шприца- рыбий пузырь.
Дени перелил один стакан
крови от ягнёнка
больному юноше,
страдающему
лихорадкой. Больной
пережил тяжёлую
аллергическую реакцию,
но поправился.

8. Первые переливания

1615 (1628)
1665-’66
William Harvey
Открытие кровообращения
Wilkins & Lower
Переливание собака/собака
1667
Jean-Baptiste Denis
Первая опубликованная трансфузия
между животным и человеком

9. Трансфузии XX век

Karl Landsteiner
родился в Вене
14 июня 1868 г.
Нобелевская премия
по физиологии в 1930
1901

10. Современный период

Показания
Плазмозаменители
Компоненты
Альтернативы

11.

Гравиметрическое определение кровопотери по
сравнению с визуальной оценкой на модели
послеродового кровотечения
Средняя погрешность гравиметрического метода в
исследовании составила 4%, а метода визуальной
оценки 34,7% с тенденцией к преувеличению объема
кровопотери. Корреляция Пирсона между
актуальной и измеренной кровопотерей составило
0,995 для гравиметрического метода и 0,629
для метода визуальной оценки.
Необходимо проводить регулярные тренинги
акушерской бригады по освоению и рутинному
применению гравиметрического метода.
Karl Pearson
1857–1936
Al Kadri H., Al Anazi B., Tamim H. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum
blood loss:
a prospective cohort study. Arch. Gynecol. Obstet. 2011;283:1207–1213.
Yoong W., Karavolos S., Damodaram M. et al. Observer accuracy and reproductubility of blood loss
in obstetrics:
how accurate are health professionals? Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 281:207–213.

12. ЧСС/СД

ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА

13. Контроль ЦВД

Ориентировочно можно
определить дефицит ОЦК при
измерении ЦВД (центрального
венозного давления). В норме
оно составляет 5-10 см водного
столба. Его снижение
характерно для кровопотери
более 15-20% ОЦК.
Можно использовать для
определения объема
кровопотери так называемый
полиглюкиновый тест:
внутривенно струйно вводят
200 мл полиглюкина и
измеряют ЦВД. Если низкое
ЦВД на этом фоне повышается
- кровопотеря умеренная, если
повышения не происходит массивная.

14.

Гравиметрическое определение кровопотери по
сравнению с визуальной оценкой на модели
послеродового кровотечения
Самым частым методом определения кровопотери
остается визуальная оценка. В литературе
неоднократно указано на неточность метода
визуальной оценки, причем одни авторы считают,
что метод недооценивает объем кровопотери, а
другие, что преувеличивает этот объем.
Lilley G.J., Collis R.E. Gravimetric measurement of blood
loss versus visual estimation in simulated postpartum
haemmorage.
Int. J. Obstet. Anesth. 2013; V.22(51):10.

15.

16. РАСЧЕТ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

0,5-0,7% от массы
тела
физиологическая
кровопотеря
1,1-1,5%
(800-1000мл);
патологическая
кровопотеря
Более 1,5% (более 1000мл)
массивная
кровопотеря
> 1,5% от массы тела геморрагический шок.

17. ИТ пpи остpой кpовопотеpе напpавлена на:

восполнение ОЦК,
поддеpжание адекватной тканевой пеpфузии
ноpмализацию гемокоагуляции
улучшение метаболизма клетки.
Гемотpансфузия - один из основных методов
лечения остpой массивной кровопотери.
• 1 доза донорских эритроцитов увеличивает у пациента
Hb на 10г/л и Ht на 3-4%
Цель терапии – сохранить адекватный уровень
потребления О2 тканями для поддержания метаболизма в
них.

18.

ИЗМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ
КОНСЕРВАЦИИ
Первые 3 часа
1 сутки
3 сутки

19. Осложнения гемотрансфузии  

Осложнения гемотрансфузии
Осложнение
Риск на количество
единиц
переливаемых
продуктов крови
Инфекции
Гепатит С
1:3300
Вирус иммунодефицита человека
Человеческий Т-лимфоцитарный
вирус (I, II)
Гепатит В
1:40000—1:225000
1:50000
1:200000
Иммунологические осложнения
Лихорадка, озноб, сыпь
Гемолиз
Гемолиз с летальным исходом
1:50 — 1:100
1:1000
1:100000

20.

Гемотрансфузия - (transfusio) –
переливание, смешивание - метод
управления функциями организма
путем
целенаправленного
воздействия на морфологический
состав
крови
с
помощью
переливания цельной крови, её
компонентов,
а
также
кровезаменителей.

21.

22.

1832 г. Россия. Используя
изобретенные Бланделлом
инструменты, и его методику, акушер
Андрей Вольф сумел спасти
роженицу с тяжелейшим
послеродовым кровотечением.
1840 г. под руководством Бланделла
английский врач Сэмюэль Армстронг
Лэйн впервые использовал
переливание крови для лечения
гемофилии.

23.

1900 г. австрийский врач
Карл Ландштейнер открыл
и описал первые три
группы крови - A, В и С. В
1930 году он стал
лауреатом Нобелевской
премии.
1902 г. коллеги Карла
Ландштейнера Альфред де
Кастелло и Адриано Стурли
добавили к списку групп
крови четвертую - AB.

24. К. Ландштейнер (1901 г.) и польский врач Я.Янский (1907 г.) открыли законы склеивания эритроцитов одного человека сывороткой

другого.
Все эти открытия дали мощный
толчок исследованиям в области
перекрестной
совместимости крови.
1907 году
в Нью-Йорке было
произведено
первое
переливание крови больному от
здорового
человека,
с
предварительной
проверкой
крови донора и реципиента на
совместимость
(Рубен
Оттенберг).
Он
же
обратил
внимание
на
универсальную
пригодность
первой
группы

25.

ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО
ЛАНДШТЕЙНЕРА
В организме человека антиген группы
крови (агглютиноген) и антитела к
нему (агглютинины) никогда не
существуют вместе.

26.

А + α =
В + β =
О + α +β =
А + β =
В + α =
Агглютинация
Агглютинации
не происходит

27. Распределение агглютининов и агглютиногенов

Классификация
по Янскому
Международная
классификация
Агглютинины
в плазме
Агглютиногены
в эритроцитах
І
O
αиβ
нет
ІІ
OA
β
А
ІІІ
OB
α
В
ІV
AB
нет
АиВ

28.

Определение групп крови по системе АВО
Стандартными изогемагглютинирующими сыворотками
Группа
крови
I
(I)
II
III
IY
IV (АВ0) сыворотка
(II)
(III)

29.

ФИО пациента
Хирургия №1,
палата 3
O(I)
Ант
иА
Ант
иВ
Ант
и–
АВ
A (II)
Порядок проведения исследования
B (III)
AB (IV)
Физ.
раств
ор

30. В 1940 г. Карл Ландштейнер открыл у макак типа «резус» в плазме антиген, который назван резус-фактором.

Известно, что у 8586% людей земного
шара резус
присутствует (Rh+)резусположительная
кровь.
У 14-15% -резус
отсутствует (Rh-)резус
отрицательная
кровь.

31.

Система Резус
Анти – D супер
Rh(+)
положительны
й
Rh(-)
отрицательны
й

32. Резус-конфликт. Возникает, если у матери Rh-отрицательная кровь, а у плода Rh- положительная кровь отца.

Резус-конфликт.
Возникает, если у
матери Rhотрицательная кровь,
а у плода Rhположительная кровь
отца.

33.

Схема совместимости при
переливании крови

34.

ИСТОЧНИКИ КРОВИ
• Фибринолизная (трупная) кровь
• Плацентарную кровь
• Кровь, излившейся в серозные
полости
Группы доноров:
Безвоздмезное донорство
Кадровые доноры
Доноры резерва
Иммунные доноры

35.

Способы гемотрансфузии:
• Аутогемотрансфузия (переливание
заранее заготовленной крови,
реинфузия)
• Переливание донорской крови
– Прямое переливание
– Непрямое переливание:
– Обменное переливание

36. МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

• Внутривенное.
• Внутриартериальное
• Внутрикостное
• Внутриаортальное

37. Показания к гемотрансфузии:

Абсолютные
Острая кровопотеря
(более 21% ОЦК
Травматический
шок II-III степени.

38. Показания к гемотрансфузии:

Относительные:
• Анемия
• Воспалительные заболевания с тяжелой
интоксикацией
• Продолжающееся кровотечение
• Нарушение свертывающей системы
• Снижение иммунного статуса
• Длительные хронические процессы
• Некоторые виды отравлений

39.

Порядок действий врача при
гемотрансфузии:
• Определить показания к гемотрансфузии
• Определить группу крови и резус фактор
реципиента
• Выбрать соответствующую кровь и
макроскопически определить ее годность
• Перепроверить группу крови донора по системе
АВО.
• Провести пробу на индивидуальную совместимость
по системе АВО
• Провести пробу на индивидуальную совместимость
по резус фактору
• Провести биологическую пробу
• Произвести гемотрансфузию
• Заполнить документацию
• Осуществить наблюдение за пациентом после
гемотрансфузии

40. Проба на индивидуальную совместимость

• 2-3 капли плазмы больного + капля донора
(масштаб 1:10)
• Наблюдение в течение 5 минут
• Присутствие агглютинации – кровь
несовместима
Совместимость по Rh-фактору
1)(на водяной бане (2-3 капли сыворотки
больного+ капля донора),
2)с помощью желатина-1 капля крови донора+
2 капли подогретого желатина+ 2-3 капли
сыворотки больного),

41. Проба на биологическую совместимость

3-х кратное переливание с
интервалом 3 минуты
крови донора реципиенту
струйно
• Дозы:
• Дети до 2-х лет- 2 мл.
• Дети от 2 до 5 лет- 5 мл.
• Дети от 5 до 10 лет- 10 мл.
• Старше 10 лет-15 мл.
При операции под
наркозом:
После переливания 100
мл крови -5 мл. крови+
несколько капель
гепарина=
центрифугируют=
оценивают результат

42.

Осложнения при переливании крови:
• Осложнения механического характера:
– острое расширение сердца
– воздушная эмболия
– тромбозы и эмболии
– нарушение кровообращения в конечности
• Осложнения реактивного характера
А) Гемотрансфузионные реакции (пирогенные,
антигенные, аллергические)
Б) Гемотрансфузионные осложнения:
– Гемотрансфузионный шок
– Синдром массивных гемотрансфузий
– Цитратная интоксикация
– Калиевая интоксикация

43.

Осложнения инфекционного
характера:
– передача инфекционных заболеваний
(грипп, корь, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)
– передача заболеваний,
распространяющихся сывороточным
путем (СПИД, сифилис, Т-клеточный
лейкоз, гепатит В и С)
– развитие банальной хирургической
инфекции (флебит, флегмона, сепсис)

44.

Кровезамещающие растворы – лечебные
растворы, предназначенные для замещения
утраченных или нормализация нарушенных
функций крови.
Классификация:
• Кровезаменители гемодинамического
действия- нормализуют показатели центральной и
периферической гемодинамики.
– производные декстрана (полиглюкин, полифер,
рондекс, макродекс)
– препараты желатина (желатиноль, гелофузин,
геможель)
– производные гидроксиэтилкрахмала (рефортан,
стабизол)
– производные полиэтиленгликоля (полиоксидин)

45.

Дезинтоксикационные растворы
(гемодез, полидез)
Для парентерального питания
белковые препараты (гидрализат
казеина, гидролизин,аминопептид, амиген)
жировые эмульсии (липофундин,
интралипид, фатген)
углеводы (сорбит, маннит, ксилит)

46.

Регуляторы КЩС
Кристаллоидные р-ры (Рингера-Локка,
лактасол, ацесоль, хлосоль, дисоль, КМА)
Осмодиуретики (маннитол, сорбитол)
Переносчики кислорода
(геленпол,перфторан, перфукол,
флюсол-да)
Инфузионные антигипоксанты
(мафусол, полиоксифумарин,
реамберин)

47. Альтернативой аллогенным гемотрансфузиям стали современные методы кровосбережения:

• предоперационная
заготовка аутокрови
и аутоплазмы
• предоперационная
гемодилюция
• интраоперационная
аппаратная
реинфузия крови

48.

Трансфузия аутоплазмы в качестве гемостатического
копонента при проведении нормоволемической гемодилюции
способствует стабилизации коагуляционного потенциала крови
и предупреждает развитие гипокоагуляции во время операции
кесарева сечения.
Аутоплазматрансфузия расширяет возможности проведения
острой нормоволемической гемодилюции при
интраоперационной кровопотере объемом до 25% ОЦК и
способствует снижению риска развития геморрагических и
посттрансфузионных осложнений в послеопреционном
периоде.
Шейкина Т.В., Рогачевский О.В., Пучко Т.К., Шифман Е.М. Влияние острой
нормоволемической гемодилюции с аутплазмотрансуфузией на показатели
гемостаза при абдоминальном родоразрешении//Общая реаниматология. 2011.
VII. 2. С.35–38.

49.

Если пациент категорически отказывается от
гемотрансфузии, рекомендуем следующую тактику ведения
ПЛАНОВЫЕ ОПЕРАЦИИ
1. Расширенная коагулограмма.
2. За 2 недели до плановой операции прекращается
приём салицилатов, дипиридамола, НПВС.
3. Коррекция анемии: эритропоэтин 2500 ЕД 2-3
раза в неделю п/к; препараты железа - 100 мг х 3
раза в сутки внутрь, витамин В12.
4.
Искусственное
повышение
с
помощью
эритропоэтина исходной концентрации Hb до 130140 г/л, Ht до 35%, эритроцитов до 3,5 млн.
Противопоказания к применению эритропоэтина:
неуправляемая
артериальная
гипертензия,
эпилепсия, эклампсия, тромбоцитоз.

50.

МЕТОДЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО
СБЕРЕЖЕНИЯ
1. Гемодилюция.
2.Хирургические методы (электрокоагуляция, применение
Spongostan, Surgicel)*.
3. Весь комплекс гемостатиков.
4. Реинфузия в настоящее время
приказу допустима лишь с помощью
«селл-сэйвера».

51.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1. Продолжить назначение гемостатиков.
2. Эритропоэтин (10000 ЕД в сутки в/в).
3. Препараты железа (1,5 мг/кг в сутки в/м). Альтернативой является
внутривенное введение сахарата железа (Venofer), обладающего большей
биодоступностью. (100 - 200 мг в сутки в течении недели).
При использовании Spongostan, Surgicel пользоваться
селл-сэйверами нельзя!
4. Продолжить инфузию перфторана

52. Исторические вехи:

В 1818 г. J. Blundell оказался беспомощным
свидетелем маточного кровотечения, после
чего он провел серию экспериментов по
реинфузии крови на собаках и рекомендовал
её для применения у больных.
«Рассуждая позже на эту мрачную тему, я
отметил обстоятельства, которые
придавали ей особый интерес. Я не мог
противостоять нахлынувшим размышлениям
о том, что эта больная, вероятно, могла
быть спасена переливанием крови; и,
несмотря на то, что здесь была небольшая
благоприятная возможность для операции в
обычном режиме, сосуды могли быть
пополнены кровью посредством шприца с
легкостью и быстротой».

53. 1795 г. американский врач Филипп Синг Физик провел первое переливание крови от человека к человеку, однако не стал предавать

свой опыт широкой огласке.
1818 г. Настоящий прорыв в
практике переливания крови.
Британский акушер Джеймс
Бланделл:
1.Спас жизнь одной из своих
пациенток,
перелив
ей
кровь мужа.
2.Изобрел первые удобные
инструменты для взятия и
переливания крови.
3.В период с 1825 по 1830 год
произвел 10 трансфузий,
пять из которых спасли
жизни его пациентам.
4.В
1830-1831
г.г.
опубликовал
результаты
своих исследований.

54. Немного истории:

William Highmore (1874), предложил
собирать кровь, излившуюся после
родов, согревать её до температуры
тела и переливать родильнице при
помощи шприца Хиггинсона.
В 1914-15 г.г. три исследователя из
разных стран (A. Hustin, Belgium; R.
Lewisohn, USA; L. Agote, Argentina),
работающих независимо друг от
друга, пришли к выводу, что цитрат
натрия может быть использован при
гемотрансфузиях в качестве
антикоагулянта.
В 1886 г. John Duncan (Edinburg) первым
перелил около 100 мл излившейся
крови во время ампутации нижней
конечности. Антикоагулянтом служил
цитрат натрия.

55. Современная эра реинфузии

Американский военный хирург Gerald
Klebanoff (1968) использовал кардиотомный
резервуар и роликовый насос DeBakey для
сбора, антикоагуляции, фильтрации и
интраоператорной реинфузии.
Klebanoff работал в сотрудничестве с
лабораториями Bentley, поэтому первым
промышленно выпущенным в 1971 году
аппаратом для реинфузии крови стал
Bentley ATS 100.
Упрощённая обработка крови (только
фильтрация) сопровождалась: лизисом
эритроцитов, повышением уровня
свободного Hb, расстройством
гемокоагуляции, почечной
недостаточностью, воздушной эмболией.

56. Принцип аппаратной реинфузии

Промышленные стерильные системы сбора и
фильтрации раневой крови, как правило, состоят
из кардиотомного резервуара с антикоагулянтом,
120 микронного фильтра и шланга подключения
вакуум-аспиратора.

57. Рабочие моменты

Сепарационная
камера
позволяет проводить
непрерывно –
поточную
отмывку крови
независимо от
объема и
скорости обработки.

58. РАБОЧИЕ МОМЕНТЫ

59. Преимущества C.A.T.S.

• Непрерывно-поточный метод отмывки
крови, независимый от объема и
скорости. Количество циклов отмывки
от 1 до 7, в зависимость от программы.
• Постоянно высокий уровень
гематокрита. Система обеспечивает
постоянный и высокий уровень Ht (65%)
независимо от используемой
программы, идентичный уровню Ht,
получаемому на станции переливания
крови;
• Высокая скорость обработки.
Программа экстренной отмывки крови
позволяет получать до 100 мл
эритроцитарной массы в минуту.

60. Режимы обработки:

"Высококачественный"
(High Quality Wash) – тщательная
обработка загрязнённой крови.
7 циклов отмывания.
"Качественный" (Quality Wash) –
стандартная программа интра- и
послеоперационной обработки как
раневой, так и дренажной крови.
5 циклов отмывания.
Реинфузия только через лейкоцитарные
фильтры:(PALL RCXL-1 (США),
ПК 23-01 « ИНТЕРОКО» (Россия)!
«Аспекты онкологической безопасности аппаратной реинфузии
отмытых эритроцитов при онкоурологических операциях»
Болихова Н.А., Петрова М.В., Чазова Н.Л., Мельникова Н.В., ФГУ
«РНЦРР Росмедтехнологий» , г.Москва.
http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v9/papers/bolihova_v9.htm

61. Режимы обработки:

• "Ускоренный" (High Flow Wash) для обработки чистой крови при
массивной одномоментной
кровопотере. 3 цикла отмывания.
Поток эритромассы - 30-70
мл/мин.
• "Быстрый" (Ultra Flow Wash) - для
обработки чистой крови при
массивной одномоментной
кровопотере. 1 цикл отмывания.
Поток эритромассы - 50-100
мл/мин.

62. Режимы обработки:

Срочный" (Emergency Wash) максимальная скорость обработки. 1
цикл отмывания. Поток эритромассы
- 50-100 мл/мин.
"Экстренный 190" (Blood Transfer 190)
- работает как система сбора и
фильтрации в ургентных случаях.
Кровь только фильтруется и
перегоняется из кардиотомного
резервуара в мешок для реинфузии
со скоростью 100-190 мл/мин. Кровь
не отмыта и не концентрирована.
"Экстренный 350" (Blood Transfer 350)
- то же самое, только скорость
перегонки повышается до 200-350
мл/мин.

63. Абсолютные и относительные противопоказания к ИАРЭ.

По решению 25 съезда Международного
трансфузиологического общества (1998)*
интраоперационная реинфузия крови абсолютно
противопоказана при ее загрязнении:
гноем; содержимым кишечника; веществами,
противопоказанными к введению в сосудистое
русло (антибиотики, не разрешённые к
парентеральному применению, бетадин, перекись
водорода, спирт, гемостатические препараты на
основе коллагена)
*25th Congress of the International Society of Blood Transfusion: Plenary and State-of-theart Lectures by T. Kristensen(Editor) Special Order. Karger Paperback

64. Осложнения:

1. Коагулопатии.
Удлинение АЧТВ или тромбинового
времени должно быть сигналом для
использования антагонистов.
2. Гемолиз.
Механическая обработка крови,
пропускание ее через роликовый
насос и длинные магистрали всегда
чреваты развитием гемолиза, а
следовательно, острой почечной
недостаточностью.
Профилактика гемолиза состоит в
тщательном отмывании крови.
Следует обратить особое внимание
на ограничение степени разрежения в
вакуум-аспираторе.
При заметном гемолизе используют
осмодиуретики, ощелачивают
плазму.

65. НЕДОСТАТКИ:

• Плазма крови, вместе с
промывными водами
безвозвратно утрачивается.
• Восстановление КОД и
коагуляционного потенциала
крови с помощью
классического Cell Saver'a не
возможно.
• Нестабильность и резкое
укорочение срока хранения, а
также хрупкость эритроцитов и
примесь частично разрушенных
клеток.

66. Клиническое наблюдение

Пациентка М., 32л. поступила в ОПБ
18.03.2011 г. Клинический диагноз: V
беременность 39 недель. Поперечное
положение плода. Множественная миома
матки. Ожирение IV ст.
Под общим обезболиванием по ЭТМ на
фоне ИВЛ аппаратом Draeger Fabius GS
(ДО 650 мл, МОД 9,1 л, FiO2 40%) и
миоплегии ардуаном
(6 мг) с применением препаратов для
НЛА и ГОМК-а (6 г) произведены:
лапаротомия, надвлагалищная
ампутация без придатков. Мониторинг по
Гарвардскому стандарту. Технически
операция без особенностей, брюшная
полость послойно ушита наглухо.
Течение операции и анестезии без
особенностей, суммарная кровопотеря
составила 2000 мл. Длительность
операции 1 час 30 мин.

67. Анестезиологическое пособие у больной Л., 41 г.

68. Параметры коагулограммы на момент перевода:

Этаноловый тест – слабо +
Фибриноген «В» – слабо +
Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин
Антитромбин III - 75,5%
Тромбиновое время 15,3 сек
Фибринолитическая активность 260 мин
Тромботест - V ст.
Фибриноген - 5,3 г/л
ПО - 0,82
Протромбиновое время – 14,65 сек
Ретракция сгустка – 46%
АДФ-агрегация тромбоцитов -13 сек
АЧТВ - 23,4 сек
Активность системы протеина С - 0,7
Каолиновое время - 63 сек

69.

Пациентка Л., 41 г. поступила в ОПБ 6.08.08 г. Клинический
диагноз: V беременность 37-38 недель. Полное предлежание
плаценты. Сочетанный гестоз на фоне хронического
пиелонефрита, ремиссия. Rh-отрицательная кровь. Варикозная
болезнь вен нижних конечностей.
Больная по религиозным мотивам (свидетельница Иеговы)
категорически отказалась от применения крови и её препаратов.
Со дня поступления эпокрин (2000 ЕД/сутки), фолиевая кислота и
витамин В12 (500 мкг/сутки).
Hb вырос со 103 до 133 г/л, Ht с 32,1% до 36%, эритроциты с
3280000 до 3900000.
15.08.08 под спинно-мозговой анестезией (маркаин-спинал 13
мг) произведено ретровезикальное кесарево сечение. Течение
операции и анестезии без особенностей, интраоператорная
кровопотеря составила 800 мл. Длительность операции 48 минут.

70. Анестезиологическое пособие у больной Л., 41 г.

71. Через 2 часа по окончанию операции при очередном массаже матки из половых путей выделилось около 300 мл сгустков и жидкой

крови.
Гемодинамика оставалась стабильной (АД 118/73 мм рт.ст., ЧСС 83 уд/мин).
Начато введение утеротоников. Матка сократилась, однако вскоре
расслабилась вновь. Кровянистые выделения «струйкой» продолжались,
общая кровопотеря составила 1100 мл.
В связи с наличием позднего послеродового маточного кровотечения с
целью окончательного хирургического гемостаза 15.08.08 (в 15.07 начата в
16.35 закончена, длительность 1 час 28 минут) под общим обезболиванием
по эндотрахеальному методу на фоне ИВЛ аппаратом Draeger Fabius GS (ДО
650 мл, МОД 9,1 л, FiO2 50%) и миоплегии ардуаном (4 мг) с применением
препаратов для НЛА и ГОМК-а (6 г) произведена релапаротомия, ампутация
матки с левыми придатками. Интраоператорно выполнялся Гарвардский
стандарт мониторинга. Технически операция без особенностей, брюшная
полость послойно ушита наглухо. Суммарная кровопотеря составила 2000
мл.

72. Интраоператорно проводилась коррекция гемокоагуляции (транексам 750 мг), Биологический гемостаз адекватен (ВСК в пределах 4 мин

15 с - 4 мин 30 с, 5 мин 10 с - 5 мин 25 с).
Также по ходу операции и в течение 6 часов раннего
послеоперационного периода осуществлялась инфузия допмина
(3 мкг/кг/ минуту).
Коррекция анемии: эритропоэтин (8000 ЕД первые 2 суток в/в, далее
до 10-х суток 2000 ЕД п/к х 2 раза/сутки); венофер (200 мг в/в в течение
3 дней).
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений через
12 часов после операции назначено 0,3 мл фраксипарина (введение
препарата продолжено еще в течение 5 суток).
Антибактериальная терапия: цефтриаксон 2г/сутки (в течение 7
суток).
Обезболивание в I-е сутки представлено трамадолом (50 мг х 3
раза/сутки) и промедолом (20 мг в/м х 2 раза /сутки), на II- III-е сутки
трамадол (50 мг х 4 раза/ сутки).

73. Параметры коагулограммы на момент перевода:

Этаноловый тест – слабо +
Фибриноген «В» – слабо +
Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин
Антитромбин III - 75,5%
Тромбиновое время 15,3 сек
Фибринолитическая активность 260 мин
Тромботест - V ст.
Фибриноген - 5,3 г/л
ПО - 0,82
Протромбиновое время – 14,65 сек
Ретракция сгустка – 46%
АДФ-агрегация тромбоцитов -13 сек
АЧТВ - 23,4 сек
Активность системы протеина С - 0,7
Каолиновое время - 52 сек

74.

Этапы исследования
Некоторые показатели гемограммы у больной Л. в
послеоперационном периоде
4
3
Ряд2
Ряд1
2
1
0
20
40
60
Значения Hb и Ht
80
100

75.

Какой раствор?
Сколько?

76. Поддержание сердечного выброса

СИ л/(мин*м2)
1
Эр.масса
0,75
Цельная кровь
0,5
Плазма
Коллоидный
раствор
0,25
0
0
30
60
Время ИТТ, мин
(Shoemaker W.C. Intensive Care Med 1987;13:230-243)

77.

Сравнительные объемы различных
растворов, необходимых для
увеличения объема плазмы на 1000 мл
у здоровых лиц
Замещаемый
объем
плазмы (mL)
Объем
инфузии
Изменение
интерстиц. объема
(mL)
5% альбумин
1000
1,000
20% альбумин
1000
250
–750
5% глюкоза
1000
14,000
+3700
Лактат Рингера /
Изотонический
солевой р-р
1000
4,700
+3700
HES 130
1000
1,000
Взято с изменениями из Zornow и Prough5
Заполнение
межклеточного
пространства
9300

78. Классификация ГЭК

Молекулярный вес:
Высокий:
450.000 Da - Стабизол
Средний
200.000 Da - Хаес-стерил, Рефортан, Инфукол,
Гемохес
130.000 Da - ВОЛЮВЕН, ВОЛЮЛАЙТ
Низкий:
70.000 Da

79.

Растворы ГЭК
ГЭК 450/0.7
ГЭК 200/0.5
ГЭК 130
Вязкость плазмы
Агрегация эритроцитов
++
+
+/-
++
+
-
+
+/-
-
-
+
++
Показатель
Влияние на коагуляцию
Накопление в плазме и
РЭС
Влияние на почки
Улучшение
микроциркуляции

80.

Волемический эффект 6% ГЭК 130
(Waitzinger et al.,
Результат:
1998)
Волюмический эффект
~100%
Плато эффект - 4 часа
Стабильный волемический
эффект до 6 часов
Часы

81. Венофундин

• Фармакологические свойства
• Средний молекулярный вес:
120000 – 140000 Da
• Молярное замещение:
0.42
• C2:C6:
6:1
Крахмал:
Картофельный
HES-concentration:
6 % (60 g/l)
Осмолярность:
309 mOsm/l
Кристаллоид:
0.9 % натрия хлорид

82. Коллоиды и риск повреждения почек.

• Декстраны- острое повреждение почек (Matheson NA,. 1970;
//Mailloux L, 1967;.//Morgan T, 1967;) – МАКСИМАЛЬНЫЙ РИСК.
• ГЭК 450
• ГЭК 200*
• ГЭК 130/0,42
Чем выше концентрация, молекулярная масса и степень
замещения, тем выше риск ОПН
• Альбумин - минимальное влияние на почки
;
• ГЭК 130/0,4 – минимальное влияние на почки
• Желатины – не оказывает отрицательного влияния, однако
требуются дополнительные исследования**

83. Критерии "RIFLE"

Критерии "RIFLE"
Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage
kidney disease) ―
(
Риск, Дисфункция, Недостаточность, Несостоятельность и Терминальная почечная
недостаточность): были учтены возрастание сывороточного содержания
креатинина и снижение диуреза от исходного уровня.
R
I
F
L
E

84.

СРАВНЕНИЕ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ
ПРЕПАРАТОВ ГЭК ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ
А. Ю. Буланов Гематологический научный центр РАМН
Результаты
Показатель ТЭГ
Данные
r, мин
k, мин
угол
mA, мм
%30LY
Исходные
8,8±1,2
4,7±2,0
52,2±11,2
52,1±5,7
0,54±0,5
Венофундин
9,7±1,4
6,1±3,7
42,2±20,0*
34,4±2,3
1,0±0,98
РеоХЭС
9,6±1,1
7,3±4,1
39±18,2*
33,7±3,8
7,4±1,2*
Примечание * – p<0,05 по сравнению с исходными данными
Обсуждение:
Оба раствора в разведении, эквивалентном инфузии пациенту
в дозе 20 мл/кг проявляют значимые антиагрегантные свойства.
Для препарата РеоХЕС в отличии от Волювена продемонстрирована
достоверная способность активировать фибринолиз.
Наиболее вероятная причина – наличие высокомолекулярных
фракций ГЭК в препарате.

85. Результаты CHEST Значительные отличия от 6S-Study!

Существенный положительный эффект на острое
повреждение почки (ОПН), используя объективный критерий
RIFLE.
Voluven
Saline
Relative Risk
(95% CI)
P Value
RIFLE-R
1.788/3.309
(54.0%)
1.912/3.335
(57.3%)
0.94
(0.90 to 0.98)
0.007
RIFLE-I
1.130/3.265
(34.6%)
1.253/3.300
(38.0%)
0.91
(0.85 to 0.97)
0.005
RIFLE-F
336/3.243
(10.4%)
301/3.263 (9.2%)
1.12
(0.97 to 1.30)
0.12
Variable
Renal Outcomes

86.

Желатины
Преимущества:
Недостатки:
• Минимальное влияние на
систему гемостаза
• Волемический эффект ~ 70%
• Нет ограничения дозы
введения
• Не улучшает микроциркуляцию
тканей
• Препараты последнего
поколения (Гелофузин)
практически не дают
анафилактоидные реакции
III-IV ст.
• Вызывает агрегацию тромбоцитов
по данным тромбоэластографии
• Содержит Са++
• Анафилактоидные реакции (+
0.34%)
• Риск инфицирования
трансмиссивной спонгиоформной
энцефалопатией («бешенство
коров») 1: 100 000

87.

Больная С., 28 лет поступила на лечение в отделение патологии
беременности МУЗ ГКБ №5 20.01.2004 г. Диагноз:V Беременность 38
недель. Поперечное положение плода. Краевое предлежание плаценты
Хронический пиелонефрит. ВСД по смешанному типу. ЖКБ.
Хронический вирусный гепатит «В» в стадии ремиссии. 27.02.2004 г.
взята на плановое кесарево сечение. Сразу же после извлечения плода
в связи с частичным вращением плаценты, началось раннее
послеродовое кровотечение, в течение первых 5 минут больная
потеряла 1,5 литра крови. Как видно из представленной карты начата
немедленная струйная инфузия модифицированного р-а желатина. За
30 минут было перелито струйно 2 литра препарата. Больной
произведена простая экстирпация матки без придатков, дренирование
брюшной полости. Общая кровопотеря составила 5,5 литров.

88.

89.

Показатели гемограммы.
Исходная 110 г/л гемоглобин, эритроциты 3250000, гематокрит 33
л/л.
В 10.15. 27.2.: эритроциты 2340000, гемоглобин 75 г/л, гематокрит
23,1 л/л, ВСК 3 мин 45 сек – 4 мин 25 сек, тромбоциты 234000;
в 11.25 гемоглобин 64 г/л, гематокрит 20,5 л/л, тромбоциты 94000,
ВСК 4.50-5.35, эритроциты 2090000;
в 12.18 гемоглобин 82 г/л, гематокрит 25,5 л/л, эритроциты
26000000, тромбоциты 92000 ВСК 4.25-4.40.
Объём инфузии: эритроцитарная масса 3430 мл, физиологический
раствор 2000 мл, альбумин 800 мл, СЗП 1200 мл, бикарбонат
натрия 200 мл. Общий объём инфузии составил 9 л 630 мл, диурез
1000 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов 3:1.

90. АЛЬБУМИН: PRO ET CONTRA

ЗА:
Возможные
осложнения:
• Отек легких.
• Нарушение газообмена в
легких.
• Нарушение функции
внутренних органов у
септических больных.
• Теоретическая
возможность заражение
вирусным гепатитом.
• Анафилактоидные
реакции.
• Стоимость альбумина в 3
раза больше, чем ГЭК.
Поддержание КОД.
Обеспечение про- и антикоагулянтной
активности.
Антиоксидантная функция, что
особенно важно при сепсисе,
массивной кровопотере.
Транспортная функция (Переносит
лекарства, гормоны, минералы,
нутриенты (жиры, аминокислоты) и др.).
Гемодинамическая. 1 грамм альбумина
удерживает 19 мл воды. Поддерживает
артериальное давление.
Детоксикационная. Связывает и
переносит к органам выделения
билирубин, желчные кислоты,
свободные радикалы и различные
токсины.
Буферная. Участвует в поддержании
кислотно- щелочного равновесия (КЩР).

91. Инфузионная терапия Martin GS et al. Crit Care Med 2002;30:2175-2182 Сrit Care Med 2008;36:296-327

Альбумин
• Более эффективен при гипопротеинемии (<50 г/л) по
сравнению с кристаллоидами
• Улучшает оксигенацию
• Возможны детоксицирующие и абсорбирующие свойства
• Онкотическое давление крови <15 мм.рт.ст.
Но:
• Высокая стоимость
• Может усилить интерстициальный отек на фоне
повышенной проницаемости сосудов

92. 20% альбумин человеческий компании Бакстер. Основные преимущества:

1. Комфорт для пациента, спокойствие для врача.
− частота любых нежелательных побочных действий не
превышает 0,003%;
− отсутствие консервантов;
2. Надежный терапевтический эффект.
− свойства белка максимально сохранены: T1/2=19 дней;
− альбумина не менее 95% от растворенного вещества (в
среднем 97%);
3.Трансфузионное инфицирование исключено.
− ни одного случая передачи инфекции за всю историю
применения.
4. Быстрый старт.
− полностью готов к применению;
− не требует хранения в холодильнике;
− концентрации электролитов не влияют на показатели
гомеостаза;
− универсальная концентрация 20%.

93. Извечный спор – коллоиды и/или кристаллоиды?

94. Использование кристаллоидов для плазмозамещения - объем распределения - влияние на КОД

Клетка
Интер
стиций
Плазма
Использование кристаллоидов для
плазмозамещения
- объем распределения
- влияние на КОД
0.2-0.25
0.75-0.8
Отек??
1 л кристаллоидов

95. Характеристика кристаллоидов

Преимущества
Недостатки
Сбалансированный
электролитный состав
Ограниченная
возможность
коррекции гиповолемии
Возможность
коррекции Необходимость
КОС
введения
(лактат или ацетат)
большого объема
Простота введения
Снижение КОД
Отсутствие риска побочных
реакций
Риск развития
интерстициального
отека
Отсутствие
нарушений
гемостаза
риска Риск гипергидратации

96.

Является ли «физиологический» раствор
физиологическим?
180
154
160
140
154
142
120
Плазма
103
100
80
0,9% NaCl
60
40
20
0
Na
Cl

97.

Последствия гиперхлоремического метаболического
ацидоза (ГХМА)
В эксперименте:
Усиление
воспалительной
реакции
Вазодилатация
Почечная
вазоконстрикция
В клинических
исследованиях:
Задержка мочи
Абдоминальный
дискомфорт
Послеоперационная
тошнота
и рвота
Ментальные нарушения
Grocott 2005, Boldt 2002, Williams 1999, Morgan 2005,
Kellum 2004,2007, Wilcox 1983, Wilkes 2001

98.

Является полиионным, изоосмолярным
Содержит избыток хлора
Не содержит носителей
резервной щёлочности

99.

Сбалансированные электролитные растворы:
время рекомендаций?
Рекомендация 1
Учитывая риск развития гиперхлоремического
ацидоза в обычной практике, в случае, когда
показано использование для объёмного или
жидкостного замещения кристаллоидов,
вместо 0,9% раствора
NaCl следует использовать сбалансированные
солевые растворы, …
Уровень доказательности 1b

100. Что же из кристаллоидов предпочесть?

101. ОПЛ: отек легких на фоне инфузии кристаллоидов Kirov MY et al. Crit Care 2004;8:R451-R458

Раствор Рингера 5 мл/кг/ч

102. При кровопотере до 25% ОЦК суточный объем трансфузии составляет 200-250% кровопотери, инфузионная терапия состоит из коллоидных

(р-ры ГЭК, гелоплазма) и
кристаллоидных растворов в соотношении 2:1.
При дефиците ОЦК 25-40% суточный объём переливаемой
жидкости должен быть не менее 250% дефицита ОЦК;
кровью возмещается на 50% потерянной, коллоидными и
кристаллоидными растворами в соотношении 2:1.
Уже на этом этапе считаем необходимым подключение
аппаратной реинфузии крови. Аппаратная реинфузия
крови в режимах «Quality Wash», «High Quality Wash»,
предусматривающем тщательную обработку загрязнённой
крови (5-7 циклов отмывания).

103. 1. Общий объём вводимой жидкости на 300% превышает кровопотерю. 2. Возмещение кровью осуществляется на 100% потерянной,

При кровопотере более 50% ОЦК:
1. Общий объём вводимой жидкости на 300% превышает
кровопотерю.
2. Возмещение кровью осуществляется на 100% потерянной,
коллоиды и кристаллоиды 3:1.
3. Коррекции гемокоагуляции до 1 л СЗП.
4. Удлинение АЧТВ и ПВ в 1,5 раза увеличивает риск клинически
значимого кровотечения.
5. При критически низком (< 1,0 г/л) уровне фибриногена криопреципитат.
6. Тромбоциты не должны быть ниже 50-100 х109/л. При
тромбоцитопении вводится порядка 7- 8 доз тромбомассы.

104. По-прежнему дискутабелен вопрос должных значений Ht, Hb и эритроцитов при восполнение ОЦЭ.

Адекватное кол-во эритроцитов
необходимо для «масс-эффекта» обеспечение должного
ламинарного потока,
прижимающего тромбоциты к
стенкам сосудов и эндотелию, где
они и должны работать. Показано,
что система свёртывания работает
лучше при гематокрите > 35% .
(Семинар по острым кровотечениям и
свёртывающей системе Ассоциации
Британских Анестезиологов , 2008).

105. Принципы применения СЗП

Переливание СЗП показано только для
восполнения плазменных факторов свёртывания!
Показаниями к трансфузии СЗП:
Кровопотеря свыше 25-30% ОЦК
Снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л
Снижение протромбинового индекса менее 60%
Удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от
контроля
Разовая доза СЗП – 10-20 мл/кг массы (при 70
кг – 700-1400 мл)
(В.М.Городецкий и соавт., 2004)

106.

Принципы применения СЗП
Трансфузия аутоплазмы в качестве гемостатического копонента
при проведении нормоволемической гемодилюции способствует
стабилизации коагуляционного потенциала крови и
предупреждает
развитие гипокоагуляции во время операции кесарева сечения.
Аутоплазматрансфузия расширяет возможности проведения
острой
нормоволемической гемодилюции при интраоперационной
кровопотере объемом до 25% ОЦК и способствует снижению риска
развития геморрагических и посттрансфузионных осложнений
в послеопреционном периоде.
Шейкина Т. В., Рогачевский О. В., Пучко Т. К., Шифман Е. М. Влияние острой нормоволемической
гемодилюции с аутплазмотрансуфузией на показатели гемостаза
при абдоминальном родоразрешении//Общая реаниматология. 2011. VII. 2. С. 35–38.

107. Пеpеливание больших количеств плазмы может пpивести к опасным осложнениям (З.С. Баркаган, 2005): В 1 на 5000 трансфузий случае

развивается отёк лёгких.
До лечения
После лечения

108. Изменения гемостаза при физиологической беременности

• Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы
VII, VIII, IX, XII), уровня D-димера
• Снижается уровень протеинов С и S
• Снижение активности фибринолиза – увеличение уровня
активированного тромбином ингибитора фибринолиза TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) до 7,60-13,50
мкг/мл к 35-36 нед, увеличивается уровень ингибиторов
активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).
• В родах активируется как система гемостаза, так и
фибринолиз
• Система гемостаза возвращается к норме через 4-6
недель после родов

109.

«Смертельная триада»
Коагулопатия
Гипотермия
Кровотечение
Ацидоз

110. Стадии ДВС-синдрома:

Гиперкоагуляция.
Коагулопатия потребления.
Коагулопатия потребления с
геморрагическим синдромом.
Исход.
По течению:
– Острый
– Подострый
– Хронический

111. Лабораторные проявления острого ДВС-синдрома включают (А.В. Куликов, 2006):

• Тромбоциты ‹ 150 000
• Фибриноген ‹ 2 г/л.
• Продукты деградации
фибриногена › 1/40.
• D-димер › 2.
• ПТИ ‹ 70.
• Снижение
антитромбина III,
плазминогена.
• Увеличение
тромбинового
времени, АПТВ, ВСК,
активация протеолиза.

112. Что можно увидеть?

113. Nota bene !

Если имеет место гипокоагуляция,
сопровождающаяся капиллярным
кровотечением и она сохраняется на
момент окончания радикальной
операции, то выполняется тампонада
операционного поля до нормализации
гемостаза и остановки кровотечения.
Уходить из брюшной полости
только после нормализации
гемодинамики и гемостаза; при
неудовлетворительном гемостазе
завершить операцию наложением
лапаростомы.

114. Анестезиологическая тактика -1

Искусственные коллоидных растворы:
при нарушении гемокоагуляции
предпочтительнее Гелоплазма баланс!
При нарушенной сосудистой
проницаемости предпочтительнее ГЭК130 (ВОЛЮВЕН или ВОЛЮЛАЙТ)!
При кровопотере более 1200 мл
приступить к гемотрансфузии.
Гепарин при остром ДВС-синдроме
запрещен!

115. АHЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

• Премедикация: 0,1% метацин или атропин.
Антигистаминные препараты, малые
транквилизаторы на фоне гипотонии,
применять не следует!
• наркотические анальгетики 1/2-1/3 от
обычной дозировки
• Основная опасность индукции возможность pазвития глубокой
гипотензии и декомпенсации
кpовообpащения.
• Для вводного наpкоза обычно
используется кетамин

116. Анестезиологическое пособие

Интубация трахеи должна быть
выполнена быстро и атравматично.
Пpи наличии полного желудка crushиндукция!
Анестезиологическое пособие
пpоводят на фоне базис-наркоза ГОМКом с пpименением наркотических
анальгетиков. N2O следует исключить?
Профилактика и лечение гипотермии.
Пролонгированная ИВЛ до
стабилизации состояния пациента.

117. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФИБРИНОЛИЗ (ГИПЕРФИБРИНОЛИЗ)

• Массивная кровопотеря (обычная
доза 10-15 мг/кг массы тела).
• Сопутствующие тромбофилии
(гемофилия, тромбоцитопеническая
пурпура)
• HELLP-синдром
• Заболевания печени

118. Противопоказания к применению Транексама

• Повышенная чувствительность к препарату;
• Применение концентратов активированного протромбинового
комплекса (КАПК), например, ФЕЙБА.
• При сочетанном применении с ингибиторами протеолиза
(контрикал) имеет место риск тромботических осложнений.
Применять при этом препараты ТК можно лишь в самых
крайних случаях и с очень большой осторожностью.

119.

Применение апротинина повышает риск инфаркта миокарда
и сердечной недостаточности, инсульта и энцефалоптии
у пациентов с первичной коронарной реваскуляризацией...
Mangano D. T., Tudor I. C., Dietzel C. The risk associated
with aprotinin in cardiac surgery. New Eng. J. Med. 2006;354(4):353–365

120.

Протоколы по применению
rFVIIa
при акушерских
кровотечениях
находятся в начальной
стадии разработки
D. Karalapillai, P. Popham. Recombinant factor VIIa in a massive postpartum
haemorrhage. Int. J. Obstet. Anesth. 2007; 16: 29–34

121.

Фактор VIIа в дозе 90–100 мкг/кг при
акушерском
кровотечении, не поддающемуся
стандартной терапии,
выполняет гемостатическую функцию даже
при
развившемся диссеминированном
внутрисосудистом
свертывании
Boehlen F., Morales M.A., Fontane P., Ricon B., ron O., Moerloose P. Prolonged treatment
of massive postpartum hemorrhage with recombinant factor VIIa: a case report and review
of the literature. Br. J. Obstet. Gunecol. 2004; 111: 284–287.
Bouwmeester F.W., Jonkhoff A.R., Vorheijen R., van Geijn H. Seccesful treatment of life
Threatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor VII. Obstet.
Gynecol. 2003: 101; 1174–1176.
Segal S., Shemesh I.Y., Blumenthal R., et al. Treatment of obstetric hemorrhage with
recombinant activated factor VII (rRVIIa). Acta Haematol. 2002; 108: 162–163.

122. КОАГИЛ-VII

Первый отечественный
рекомбинантный фактор
свертывания крови
МНН: Эптаког альфа
(активированный)
Фармакотерапевтическая группа:
гемостатическое средство
Лекарственная форма: лиофилизат
для приготовления раствора для
внутривенного введения
Биоаналог
1мл раствора содержит 0,6 мг Эптакога альфа активированного
У

123.

Риск тромбоза составляет
25 на 100 000 инфузий
Aledot L.M. Comparative trombotic event incidence after infusion of recombinant
factor VIIa versus factor VIII inhibitor bypass activity. J. Tromb. Haemost. 2004; 2:
1700–1708

124.

rFVIIa при беременности: выводы
Критический обзор применения рекомбинантного VIIa фактора
при жизнеугрожающих послеродовых кровотечениях
Massimo Franchini, MD, Massimo Franchi, MD, Valentino Bergamini, MD,
Gian Luca Salvagno, MD, Martina Montagnana, MD, Giuseppe Lippi, MD

125. Анестезиологическая тактика -3

Ингибиторы протеаз (контрикал в/в болюсно
200 тыс. ЕД, затем в виде непрерывной
инфузии до 750 тыс. ЕД/сут)?
Заместительная терапия предусматривает
также назначение криопреципитата (VIII
фактор) 7-8 доз
Ранняя пpофилактическая стеpилизация
кишечника.
Профилактика и лечение гипотермии,
способствующей гипокоагуляции (подогрев
инфузионных сред, согревание пациентки).

126.

Гипотермия
Нарушение функции коагуляции – коагулопатия
Причины:
Мокрая одежда/отсутствие одежды
Геморрагический шок нарушает перфузию
и метаболическую активность
Растворы и препараты крови
комнатной температуры
Решения:
Подогретые растворы
Сухая одежда

127. ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ГОМЕОСТАЗА

128.

МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X
в комбинации Гемостатическое средство
Фактор II свёртывания
Фактор VII свёртывания
Хранение
от 2 до 8°С
Фактор IX свёртывания
Фактор X свёртывания
а так же каждый флакон содержит
Протеин С (~400 МЕ)
Гепарин (~0,5 МЕ/МЕ фактора IX)
Антитромбин III (0,75 – 1,5 МЕ/мл)
Введение ВВ струйно, эффект наступает в течении нескольких минут после введения
одной дозы
Internal use statement goes here.