Кератопластика. Законодательная основа

1. Кератопластика

Кировская государственная медицинская академия
Кафедра офтальмологии

2. Законодательная основа

• Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей
человека (№ 4180-I от 22.12.1992)
Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или)
тканей
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение
ЗО на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни
данное лицо либо его близкие родственники заявили о несогласии на
изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации
реципиенту.
Статья 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у
трупа
Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения
главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения
требований настоящего Закона.

3.

Приложение 4. О порядке изъятия
органов человека у доноров-трупов
•п. 6. Бригада специалистов по забору и
заготовке органов создаётся при
учреждениях здравоохранения,
осуществляющих трансплантацию.
•п. 13. Бригаде по забору и заготовке органов
предоставляется право на изъятие тканевого
донорского материала (роговицы) по
обращению учреждений здравоохранения,
осуществляющих эти виды трансплантации.

4. Виды кератопластики:

Эпикератопластика
Послойная кератопластика
Сквозная кератопластика
Послойно-сквозная кератопластика

5. Показания для сквозной кератопластики

Первичная дистрофия роговицы
ЭЭД на артифакичном глазу
Посттравмвтические рубцы роговицы
Послеожоговое бельмо роговицы
Васкуляризированное бельмо как
исход язвы роговицы
Язва роговицы или кератомаляция с
угрозой перфорации
Кератоконус III степени

6. Сопутствующие СКП хирургические манипуляции

Хирургическая манипуляция
Реконструкция переднего
сегмента
(синехиотомия, формирование
зрачка, иссечение
ретрокорнеальной мембраны,
восстановление передней
камеры)
Экстракция катаракты
Экстракция катаракты с
имплантацией ИОЛ

7. Показания к послойной кератопластике

Рецидивирующий вирусный
кератит
Поверхностный кератит,
резистентный к терапии
Птеригиум

8. Древовидный герпесвирусный кератит

9. Материал для СКП

• Донорская роговица, взятая с трупного
глаза, выдержанного во влажной камере
до 18 часов
• Главное условие - наличие
отрицательных результатов экспресстестов донорской крови на наличие
антител к ВИЧ, HbS антигена и реакции
Вассермана

10. Материал для ПКП

• Свежая донорская роговица (для
глубокой послойной
кератопластики)
• Консервированная донорская
роговица
• Аллопланты

11. Сроки выполнения СКП

• ЭЭД - через 6 мес. после первичного вмешательства
(хирургия катаракты, имплантация ИОЛ и т.д.)
• Посттравматические рубцы - через 10-12 мес. после
травмы
• Поствоспалительные бельма - через 3-6 месяцев после
острого воспаления
• Рецидивирующий герпетический кератит - при частых
рецидивах (чаще, чем 1 раз в 6 мес.), независимо от
времени, прошедшего с момента последнего
обострения
• Послеожоговое бельмо - не ранее 12-18 месяцев после
травмы

12. Сроки выполнения СКП при острых процессах

• Острый кератит - при наличии
изъязвления глубже 1/3 стромы и
кератомаляции (особенно при
акантамёбном воспалении!) по
экстренным показаниям
• Ожоги роговицы III и IV степени - не
позднее 5 суток после травмы при
термических и 7 суток при химических
ожогах (II стадия ожоговой болезни)

13. Цель СКП при острых процессах

• Сохранение глаза как органа
ожоги
кератомаляция
!!! Васкуляризация трансплантата является
благоприятным прогностическим признаком
• Лечебный эффект - удаление поражённой
ткани вместе с возбудителем

14. Преимущества СКП перед эпикератопластикой

1. Удаление очага воспаления и возбудителя
вместе с иссечённым роговичным диском
- лечебный эффект
- удаление источника протеолиза
2. Восстановление нормальных анатомических
отношений структур переднего сегмента
- формирование передней камеры
- уменьшение риска развития вторичной
глаукомы

15. Язва роговицы

16. Осложнения сквозной кератопластики

• Интраоперационные
1. Пропульсия хрусталика и стекловидного
тела
2. Кровотечение
• Послеоперационные
1. Мелкая передняя камера (несостоятельность
шва, ущемление радужки в ране, гипертензия)
2. Лизис трансплантата
3. Передний увеит

17. Особенности анестезии при СКП

1. Ретробульбарная анестезия нежелательна
2. Премедикация препаратами
бензодиазепинового ряда (реланиум, седкусен)
3. Индукция: тиопентал натрия+фентанил
тиопентал натрия +кетамин
4. Поддержание анестезии: фентанил, тиопентал
натрия, седуксен или дроперидол
5. ВГД на уровне 12 - 15 мм рт. ст.
6. АД на уровне 10-15 мм рт. ст. ниже «рабочего»

18. Осложнения послойной кератопластики

• Итраоперационные
перфорация роговицы в процессе трепанации
или расслаивания
• Послеоперационные
1. Несоответствие d ложа и
трансплантата
2. Врастание эпителия под трансплантат
3. Кровотечение из новообразованных сосудов
4. Лизис трансплантата
5. Потеря трансплантата

19. Послеоперационная терапия

1. НПВС
диклофенак местно и в/м
индометацин в таблетках
2. Антиоксиданты
токоферола ацетат
местно и в/м
3. Антибиотики
местно
4. Гемодез
в/в
5. Искусственная слеза
лакрисифи
vismed
tears naturale
6. Кортикостероиды
парабульбарно
в каплях с момента полной
эпителизации
трансплантата

20. Послеоперационная терапия (продолжение)

7. Гипотензивные препараты при необходимости
8. Специфическая терапия
ацикловир
хлоргексидин
низорал
хлорамфеникол
колбиоцин
после кератопластики по поводу острых воспалений
герпесвирусной, акантамёбной и бактериальной этиологии
9. Ингибиторы протеаз в каплях
трасилол
гордокс
контрикал

21. Судьба трансплантата после СКП

1. Лизис - при несоблюдении сроков вмешательств
после ожога роговицы
2. Эктазия - при выраженной внутриглазной
гипертензии;
при синдроме Съегрена
3. Приживление
• Прозрачное
• Полупрозрачное
• Мутное

22. Факторы, определяющие характер приживления

1. Качество донорского материала
2. Иммунологические реакции на пересаженную
ткань
3. Жизнеспособность стволовых клеток лимба
4. Уровень ВГД
5. Ишемия тканей переднего сегмента
6. Воспаление роговицы и трансплантата, не
связанное с иммунными процессами (вирусное,
бактериальное и т.п.)
7. Мастерство хирурга и анестезиолога

23. Характер приживления трансплантата в зависимости от патологии роговицы

%
Характер приживления трансплантата в
зависимости от патологии роговицы
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
прозрачное
полупрозрачное
мутное
дистрофии и
воспаления
ожоги

24. Причины мутного приживления трансплантата в случае ожоговых бельм

• Гибель стволовых клеток лимба
• Нарушение дифференцировки
регенерирующих клеток
эпителиального слоя - восстановление
эпителия роговицы за счёт
конъюнктивы
• Васкуляризация роговицы

25. Решение проблемы

• Тотальная пересадка роговицы, включая
лимбальную зону
- манипуляции в зоне угла передней
камеры
• СКП + пересадка лимба
с парного глаза
с глаза живого донора
с трупного глаза
• СКП + пересадка культивированных
стволовых клеток

26. Биомикроскопическая картина глаза в раннем послеоперационном периоде после СКП с пересадкой лимба

27. Болезнь трансплантата

28. Неоваскуляризация роговичного трансплантата после СКП

СКП по поводу
бельма
роговицы после
гнойной язвы на
артифакичном
глазу
Врастание сосудов в
трансплантат на
9 часах

29. Решение проблемы

• Длительное местное и системное введение
кортикостероидов (дексаметазон, пренацид,
преднизолон)
• Десенсибилизирующая терапия
(антигистаминные препараты, хлористый
кальций)
• Назначение антиметаболитов (имуран,
циклофосфан, циклоспорин А)

30. Судьба трансплантата после ПКП

• Лизис - донорская роговица свежая или
консервированная, аллопланты
• Резорбция - консервированная роговица и
аллопланты (с 10 до 30 дня после пересадки)
• Приживление: прозрачное, полупрозрачное,
мутное - свежая донорская роговица

31. Этап операции послойной кератопластики

32. Биомикроскопическая картина глаза в раннем послеоперационном периоде после ПКП