Тромбоцитопатии и болезнь Виллебранда

1. Тромбоцитопатии и Болезнь Виллебранда

СРС
Тромбоцитопатии и
Болезнь Виллебранда
Выполнил: Олжабаев А
Факультет: Общая медицина
Группа: 505А
Проверила: _______________
Алматы-2016

2. Тромбоцитопатии -

Тромбоцитопатии группа геморрагических заболеваний,
возникающих вследствие нарушения функции
тромбоцитов (Тр). При этом количество Тр
может быть нормальным, несколько сниженным
или повышенным.

3. Классификация

Первичные (наследственные)
Вторичные (возникают вследствие воздействия
внешних причин)

4. Классификация

Нарушения адгезии:
болезнь (синдром) Бернара-Сулье,
тромбоцитарный тип болезни Виллебранда
Нарушения первичной агрегации
тромбастения Гланцмана
дефекты рецепторов тромбоцитарных агонистов
Нарушения вторичной аггрегации
дефекты альфа-гранул: синдром серых тромбоцитов, тромбоцитопатия Квебек
Нарушения плотных гранул: Вискота-Олдрича, Херманского – Пудлака, Чедиака-Хигаси,
ТАР-синдром
дефекты передачи сигнала и реакци высвобождения
другие
Нарушения коагуляционной функции тромбоцитов
дефекты пулов хранения
синдром Скотта (Скотт – синдром)
Другие

5. Клиника

Геморрагический синдром,
преимущественно по
микроциркуляторному типу
Степень значительно варьирует
Наиболее характерные локализации:
Кожный
Кровотечения со слизистых (особенно носовые)
Маточные кровотечения
Длительные кровотечения после травм,
неостанавливающиеся интра- и послеоперационные
кровотечения

6. Диагностика

Клиника
Семейный анамнез
Лабораторное обследование:
Скрининг: ВК (удлинено у 50%), АЧТВ, ПВ, ТВ,
фибриноген - норма
Подсчет количества тромбоцитов
Оценка размера тромбоцитов
Аргегатограмма
Дополнительные тесты: определение
активности фактора Виллебранда, др.

7. Синдром Бернара-Сулье

Тяжёлая геморрагическая тромбоцитопатия, возникающая вследствие нарушения функции
тромбоцитарных рецепторов GP IB-IX.
Наследование аутосомно-рецессивное
Семейный анамнез, чаще не отягощен
Распространённость ~ 1: 2 - 3.000.000
Клиника: тяжёлые геморрагические проявления по смешанному типу с раннего возраста:
Кожные: гематомы, экхимозы, петехии, мелкоточечные элементы, редко пурпура
Профузные кровотечения со слизистых носа, рта
Длительные кровотечения из ран, после взятия анализов
другое
Лабораторная диагностика:
Скрининг: ВК (удлинено ), АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген - норма
Тромбоцитопения различной степени, редко норма или ниже 50 х 109/л.
Размеры тромбоцитов – макроцитоз (более 4 мкм)
Аргегатограмма: отсутствие или значительное снижение агрегации с ристомицином
(ристоцетином или аггристином). С остальными индукторами – нормальная. Агрегация
не улучшается после добавления нормальной плазмы. Активность фактора Виллебранда
– нормальная.
Дополнительные тесты: подсчет концентрации тромбоцитарных рецепторов GP GP IB-IX

8. Синдром Вискотта-Олдрича

Это иммунодефицитный синдром,
Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с X-хромосомой. Болеют
мальчики.
Частота встречаемости – 3,6-5,7 на 1 млн новорожденных.
Заболевание дебютирует обычно в первые недели – месяцы жизни. Характерна
триада симптомов:
тромбоцитопения,
экзема,
рецидивирующие гнойные инфекции.
Лабораторная диагностика:
Скрининг: ВК (удлинено ), АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген - норма
Тромбоцитопения различной степени, часто тяжёлая (менее 50 х 109/л.)
Аргегатограмма: снижение агрегации с коллагеном, адреналином,
тромбином, отсутствие второй волны агрегации с АДФ
снижение IgM, при повышении IgA, IgD, IgE, возможно повышение IgG,
недостаточность клеточного иммунитета
Анализ WASP

9. Терапия

Направлена на профилактику и остановку кровотечений
Тщательный механический (хирургический) гемостаз
Дицинон (Этамзилат)
профилактики
Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота (макс. сут
доза 0,4 г/кг) и транексамовая кислота (макс. сут. доза 0,02 –
0,025 г/кг)
Десмопрессин (ДДАВП, эмосинт, др.) 1 р/сут 0,3 мкг/кг в/в
–
относительно
эффективен
для
300 мкг интраназально
Рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког альфа):
разовая доза: 90 – 120 мгк/кг с интервалом 2 – 4 часа
270 мгк/кг, с интервалом 6 – 8 часов
Концентрат тромбоцитов (только при отсутствии эффективности
от других препаратов!) 1 доза / 10 – 20 кг. УГРОЗА РАЗВИТИЯ
ИНГИБИТОРА!
Гормональный
гемостаз
при
маточных
кровотечениях:

10. Хирургическое лечение

Оперативное лечение назначать с учётом высокой
степени риска интра- и послеоперационного
кровотечения
Тщательный хирургический гемостаз
Все время вести в тесном сотрудничестве с
гематологом!
Тщательный
контроль
лабораторный
и
клинический

11. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ

гемобластозы, миелопролиферативные заболевания,
эссенциальная тромбоцитемия,
В12- дефицитная анемия,
уремия,
циррозы, опухоли и паразитарные заболевания печени,
ДВС-синдром и активация фибринолиза,
миеломная болезнь,
цинга,
гормональные нарушения (гипо- и дистиреозы, гипоэстрогения и
др.),
лучевая болезнь,
массивные гемотрансфузии,
гигантские ангиомы,
обширные тромбозы,
лекарственные

12. Наблюдение

Наблюдение в специализированном центре
Исключить приём препаратов, ухудшающих функции тромбоцитов!
Исключить (ограничить) инвазивные вмешательства и манипуляции
Профилактика травматизма:
Исключить наиболее травмоопасные формы физической
деятельности
Все инвазивные манипуляции – под наблюдением гематолога и с
применением профилактических препаратов
Рациональное ведение беременности и родов у женщин
Профилактические прививки не противопоказаны! Необходимо привить от
гепатитов как можно раньше
Контроль состояния печени и обмена железа 1 раз в год, при
необходимости чаще (клинический анализ крови с подсчётом формулы,
кол-ва тромбоцитов, оценкой морфологии эритроцитов, биохимический
анализ крови: печеночные ферменты, сывороточное железо, ОЖС, при
необходимости – ферритин, анализ на ВИЧ, маркеры гепатитов В и С)
Показано оформление инвалидности

13.

Болезнь Виллебранда –
геморрагическое заболевание,
возникающее вследствие
нарушения функции фактора
Виллебранда.
В 1920г. Минот и Ли описали в одной семье 5 больных, имеющих
геморрагические проявления с раннего возраста. При обследовании у этих больных
было выявлено удлинение времени кровотечения, при нормальном времени свертывания крови, нормальном
количестве тромбоцитов и нормальной ретракции кровяного сгустка. Инфузия крови давала положительный
гемостатический эффект.
В 1926 году Эрик фон Виллебранд описал больных с аналогичной
кровоточивостью, проживающих на Аландских островах (Финляндия),
обозначив их состояние, как «Наследственная псевдогемофилия», а затем «Конституционная
тромбоцитопатия», доказав доминантный путь наследования.
В 1971 году Циммерман открыл гликопротеин, известный как фактор
Виллебранда.
Частота клинически значимых форм (30% от всех) – 1: 10.000

14. Диагностика болезни Виллебранда

Геморрагический анамнез пациента или
родственников
Скрининг: ВК удлинено у 50%, АЧТВ – может
быть удлинено, ПВ, ТВ, фибриноген - норма
Определение
активности
фактора
Виллебранда – снижен
Определение активности фактора VIII
(норма, чаще снижен)
Агрегация
тромбоцитов:
ристомицин
(ристоцетин, аггристин) – снижение у 50% –
70%, остальное - норма
Дополнительные тесты для уточнения
формы бВ

15. Клинические проявления (по литературным данным)

Обильные носовые кровотечения
5% – 60%
Десневые кровотечения
Выраженный кожный гемосиндром
Кровотечения после удаления зубов
1% - 13%
Кровотечения после тонзилектомии
2,4% - 11%
Послеродовые кровотечения
Меноррагии
23% - 44%
Гемартрозы
редко
Внутричерепные кровоизлияния
После- и интраоперационные кровотечения
7% - 51%
12% - 24%
6% - 23%
редко
часто

16. Классификация

Тип I – частичный количественный дефицит
Тип II – качественные дефекты (подтипы А, B, M, N).
Тип III – полное отсутствие фВ в крови

17. ТИП I

Пропорциональное количественное
снижение всех мультимеров
Активность и антиген снижены
Активность/антиген >0,6
Ф.VIII – норма или умерено снижена
Агрегация тромбоцитов с ристомицином
– норма или снижена
Около 70% от всех случаев (частота в
популяции от 1 до 30 на тысячу)

18. Тип III

Отсутствие антигена, активности фВ и
тромбоцитов с ристомицином
агрегации
Выраженная кровоточивость по смешанному типу
Аутосомно-рецессивное наследование
Частота в популяции: 1 – 5 на миллион

19. Тип IIA

Отсутствие тяжелых
средних мультимеров
Активность/антиген ≤0,6
Ф.VIII нормальный или умерено снижен
Агрегация тромбоцитов с ристомицином
снижена, реже нормальная
Аутосомно-доминантное или
рецессивное наследование
10% - 15%
случаев
всех
либо
тяжелых
клинически
и
аутосомнозначимых

20. Тип IIB

Увеличение связывания фВ с тромбоцитами,
тромбоцитов и тяжелых мультимеров из крови.
элиминация
Активность/антиген ≤0,6
Ф.VIII нормальный редко умерено снижен
Агрегация тромбоцитов с низкими концентрациями ристомицина
положительная (отсутствует у здоровых людей)
Вариабельная тромбоцитопения , редко ниже 50х109
Геморрагический синдром выражен больше, чем можно ожидать
при такой тромбоцитопении
Наследование аутосомно-доминантное
Частота – менее 5% от всех форм

21. Тип IIM

Изолированное снижение активности при нормальном антигене
Активность/антиген <0,6
Ф.VIII нормальный, редко умерено снижен
Агрегация тромбоцитов
умерено снижена
Аутосомно-доминантное наследование
Единичные описания
с
ристомицином
нормальная,
редко

22. Тип IIN

Снижение способности связывать фVIII
Разная степень выраженности геморрагического
синдрома по гематомному типу (сходна с
нетяжелыми формами гемофилии А)
Активность фВ нормальная
Ф.VIII снижена активность и период полужизни
Агрегация с ристомицином нормальная
Встречается редко
Аутосомное наследование

23. Псевдо болезнь Виллебранда

Повышения связывания фактора Виллебранда с
тромбоцитами за счет мутации тромбоцитарного
рецептора GPIb
Клинически сходна с типом IIB болезни Виллебранда

24. Лечение

Специфическая терапия:
Заместительная терапия препаратами ф. VIII с фВ
Десмопрессин
Тромбоконцентрат
Неспецифическая терапия
Тщательный хирургический (механический)
гемостаз
Дицинон
Аминокапроновая кислота
Местные кровоостанавливающие средства
Механический гемостаз

25. Профилактическое лечение при болезни Виллебранда

Дозировки не отработаны (можно
ориентироваться на лечебные
дозы)
Показания:
Тип 3
Гемартрозы
Рецидивирующие носовые кровотечения
Маточные кровотечения
Риск кровотечений другой локализации
Предстоящее оперативное лечение

26. Отношение к оперативному лечению

Возможно плановое хирургическое лечение
Риск выше, чем у «обычных» пациентов
Применение препаратов фактора VIII с
фактором Виллебранда
Требует координации с гематологом.
Тщательный хирургический гемостаз
Выбор наименее инвазивных методов
Тщательный лабораторный и клинический
контроль гемостаза

27. Особенности ведения

Максимально
ограничить
применение
неочищенных,
не
прошедших
вирусинактивации препаратов крови!
Бережно относиться к состоянию вен!
Хороший венозный доступ – основа жизни и
безопасности этих пациентов!
Максимально рано начинать гемостатическую
терапию! (сразу после травмы или появления
первых признаков кровотечения!)