Вирусный гепатит С

1. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

2.

HCV-инфекция является медленно
прогрессирующей, малосимптомной,
бурнофиниширующей патологией с
преимущественным поражением
печени.
Вирусный гепатит С (вместе с вирусным
гепатитом В) является основным
“поставщиком” хронической патологии
печени.

3. Распространение вирусного гепатита С

4. Заболеваемость острым гепатитом С в РФ с 1994 г.(начала официальной регистрации) до 2007 г.(на100000 населения)

25
21,1
19,3
20
16,7
15
11,6
10
6,8
5
3,2
8,4
9,1
7,2
5,3 4,8
4,5 4,1
3,6
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

5. Заболеваемость острым гепатитом С в Москве в 1993-2007 г.г. (на 100000 населения)

50
45,2
45
40
35
28,8
30
25
21,3
18,8
20
14,1
15
10
5
6,4
1,1
9,1
8,3
2,9
6,6 5,9 4,3
4,2
3,7
0
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007

6. Возрастной состав больных ХВГС

54,9
60
50
32,9
40
30
11,7
20
10
0,6
0
до 14 лет
15-19 лет
20-29 лет
30 лет и
старше

7. Частота выявления анти-ВГС у беременных женщин в г.Череповце в 1997-2005 г.г. (%%)

Частота выявления анти-ВГС у
беременных женщин в г.Череповце в
2,7
3
1997-2005 г.г. (%%)
2,5
2,0
2
1,5
0,95
1
0,5
0
1997
2000
2005

8. Вирус гепатита С (HCV) – мелкий вирус принадлежащий к семейству Flaviviridae с однонитевой линейной РНК открыт в 1989 году

ЭТИОЛОГИЯ
Вирус гепатита С (HCV) –
мелкий вирус принадлежащий
к семейству Flaviviridae с
однонитевой линейной РНК
открыт в 1989 году

9.

Гликопротеин Е 1
Гликопротеин Е 2
РНК
Нуклеокапсид

10. СТРУКТКУРА HCV

Геном вируса кодирует 9 белков, из них три
структурных и шесть неструктурных.
Структурные: белки сердцевины вируса
(core-антиген, или С-белок) и гликопротеины
оболочки (Е1 и Е2), обеспечивающие
связывание и проникновение вируса в клетку.
Неструктурные: белки с ферментативной
активностью, обеспечивающие репликацию
вируса: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B.

11. Мутации генома HCV

Мутации генома в зоне кодирования
белков оболочки вируса Е1 и Е2 приводят
к изменению этих белков и появлению
множества постоянно изменяющихся
иммунологических вариантов вируса
называемых квазивидами. Именно
благодаря квазивидам вирус способен
уходить из-под иммунологического
надзора.

12. Генотипы HCV

Вирус гепатита С обладает способностью менять последовательность
нуклеотидов в своем геноме с образованием множества географически
районированных генотипов и субтипов.
• Известно 11 генотипов HCV и более 80 субтипов.
В клинической практике разграничивают 6
генотипов, из них основные 1а, 1в, 2а, 2в, 3а.
• В России чаще обнаруживаются генотипы: 1 (a
и b), 2a и 3a.
• У одного и того же больного могут выявляться
HCV разных генотипов.

13.

14. Генотипы HCV в мире

1a, 1b
2a, 2b, 2c,
3a
1a, 1b
2a, 2b,
3a
2a
4
4
1b,
3a
1b
1b,
6
3b
1a, 1b,
2b, 3a
5a
1b,
3a

15.

16. Структура генотипов ВГС в г.Сургуте в 1997 году (%)

60
51,4
50
40
30
22,8
17
20
5,9
10
2,9
0
1в
2а
3а
2с
1в+3а
Н.Ю.Бахлыкова, 1998 год

17. Инфекциозность HCV

Инфекциозность вируса гепатита С
значительно меньше чем у вируса гепатита
В, и следственно для заражения нужен
относительно больший объем крови,
поэтому случайные мелкие царапины и
неглубокие повреждения кожных покровов
во время медицинских манипуляций не
всегда приводят к заражению ВГС (1,2-1,4%
от общего числа случайных травм).

18. Источники HCV-инфекции

• Вирусный гепатит С – антропоноз.
• Источниками вируса ГС являются
больные острым и хроническим вирусным
гепатитом С, особенно при его
бессимптомном течении.
• Потенциальными источниками являются
все анти-HCV положительные лица вне
зависимости от результатов выявления у
них РНК в реакции ПЦР.

19. Частота перинатальной передачи ВГС среди женщин с моно НС-вирусной инфекцией и сочетанием НС-вирусной и ВИЧ-инфекции (%%)

%
30
21,4
20
16,3
10
5,5
3,5
0
1 группа (моно HCV-инфекция)
2 группа (HCV+HIV)
при наличии у матери антиВГС+
при наличии у матери
антиВГС+РНКВГС+
3,5
5,5
16,3
21,4

20. Механизм передачи HCV

- контактный.
-вертикальный
(перинатальная и реже
интранатальная
передача вируса)
Обнаружение анти-HCV
у новорожденных требует
исключения у них наличия
материнских антител.

21.

Пути передачи HCV
Пути передачи
- Артифициальный (вирус передается через
кровь или продукты крови инфицированного
человека).
- Половой (возможный, но не основной)
- Контактно-бытовой (семейный)
- Грудное вскармливание эпидемиологически
безопасно
- Через укус насекомых вирус не передается.

22. Пути передачи ВГС

Неизвестный
Другие
Заражение при работе с вирусом
Гемотрансфузии
Употребление
инъекционных
наркотиков
Половые
контакты
Data adapted from Centers for
Disease Control

23. Структура путей передачи НС-вируса в г. Череповце в 1995 - 2005г.г(%)

100%
90%
80%
70%
0
16,7
4,3
3,7
3,6
5,4
60%
19,2
3,8
53,5
20
26,3
46,2
50%
52,7
40%
30%
15,4
56,6
79,9
71,3
66,7
66,6
36
31,8
20%
17,7
37,1
25
10%
20,2
0%
1995
17,7
1996
1997
1998
медицинские
12,1
6,3
4,1
1999
2000
2001
в/в наркот.
половой
9,4
15,6
20
2002
2003
2004
не установлен
11,8
2005

24. Факторы передачи.

• Основным фактором передачи является кровь и
продукты крови, включая цельную кровь,
эритроциты, плазму. Описаны случаи переноса
HCV – вируса через иммуноглобулин.
Преимущественной контагиозностью обладает
цельная кровь.
• Способствуют передаче вируса дефекты
стерилизации медицинских инструментов, в т.ч.
шприцов, режущих инструментов, аппаратуры для
гемодиализа, известны случаи заражения ГС
после гастро- и колоноскопии.

25. Частота выявления антител к ВГС у первичных доноров крови в отдельных регионах РФ в (%)

4,5
4,5
4
3,5
3
2,4
2,5
2
1,5
1,7
1,6
1,2
1
0,5
0
Москва
Вологда
Нальчик
Сургут
Владимир

26. Восприимчивость

Группы риска инфицирования НСV:
-
Наркоманы
Реципиенты донорской крови
Больные гемофилией
Медицинские работники

27. Заразный период ВГС

На 7-21 день после заражения
определяется присутствие РНК вируса в
крови и с этого времени, поэтому HCVинфекцию можно диагностировать уже
через 1-3 недели после заражения
обнаружением HCV в ПЦР.
При хроническом течении ВГС вирус
спонтанно из организма не исчезает,
даже если он не определяется в ПЦР.

28. Патогенез ВГС

Течение инфекционного процесса ВГС регулируется
взаимоотношениями репликационной активности
вируса и эффективностью механизмов иммунного
надзора:
• в острую фазу иммунитет частично блокирует вирус –
возможна элиминация вируса и выздоровление (1015%);
• В латентную фазу –иммунитет сдерживает
репликацию вируса, но элиминация его не
происходит;
• В фазу реактивации иммунный ответ полностью
блокирован – наступает бурное прогрессирование
инфекционного процесса с выраженными
патологическими процессами в печени.

29. Патогенез ВГС

Вирус гепатита С обладает прямым
цитопатическим действием. Активная
репликация вируса сопровождается
некрозом гепатоцитов,
прогрессирующей печеночной
недостаточностью, внепеченочными
системными поражениями.

30. Течение ВГС-инфекции

HCVинфекция
Субклиническое
течение – 75%
Клиническое
течение 25%
Хронический
Внепеченочные
изменения
•Артриты
•Заболевания кожи
•Гломерулонефрит
•Криоглобулинемия
Латентное
гепатит 85%
Ремиссия
Реактивация
Цирроз
12-25% (~через 20
ГЦК (НСС)
1-5%
лет)
Течение HCV инфекции

31. Течение HCV инфекции

HCVинфекция
Острый HC
Субклиническое
течение – 75%
Латентный
период
25%
Фульминантное
течение (очень
редко)
85-100%
Хронический
Внепеченочные
изменения
•Артриты
•Заболевания кожи
•Гломерулонефрит
•Криоглобулинемия
Гепатит 50-70%
Цирроз
12-25% (~через 20
лет)
ГЦК (НСС)
1-5%

32. Клиническое течение ВГС. Острая фаза.

Инкубационный период – 7-8 недель (от 3-4
недель до 4-6 месяцев)
В 70 - 80 % случаев острая HCV-инфекция
протекает в инаппарантной и субклинической
формах, желтуха возникает только у 5 - 25%
больных (феномен "айсберга").
Клиническая симптоматика скудная: слабость,
вялость, утомляемость, снижение аппетита,
тяжесть в правом подреберье. Желтушный
синдром не резко выражен – легкая
иктеричность кожи и слизистых, транзиторные
холурия и ахолия. Повышение АЛТ – в 5-10 раз.
Исход: выздоровление – 10-15%, переход в
латентную фазу - 85-90%

33. Клиническое течение ВГС. ХГС. Латентная фаза.

Длительность течения -15-20 и более лет
(интеркурентные заболевания печени,
иммуносупрессивные состояния, токсический и
алкогольный гепатиты, наркомония этот срок
сокращают).
Клиническое течение –бессимптомное, возможно
волнообразное течение с периодическими
ферментативными обострениями. Может быть
выявлена гепатомегалия.
Скрининговые объективные показатели
течения латентной фазы включают: уровень АЛТ
(норма или превышение нормы в 2-3 раза), HCVРНК (уровень вирусной нагрузки), анти-HCV IgM/G
(наличие Ig G и отсутствие Ig M), анти-NS4.

34. Клиническое течение ВГС. ХГС. Латентная фаза.

20 % больных, зараженных вирусом
гепатита С, переносят болезнь в латентной
форме без перехода в фазу реактивации.
Активность печеночных трансаминаз у
таких больных не превышает норму, цирроз
печени формируется у 0,5%больных,
гистологический индекс активности
процееса не превышает 0-1 балла.
Данная группа больных не нуждается в
лечении интерферонами, но требуется
постоянный клинический и лабораторный
контроль..

35. Частота развития хронического гепатита у больных, перенесших желтушную и безжелтушную формы острого ГС

Желтушная
форма
Безжелтушная
форма
56%
81%

36. Клиническое течение ВГС. ХГС. Фаза реактивации.

Точка отсчета – клиническая манифестация,
высокая вирусемия, последовательное развитие
цирроза печени, ГЦК.
Симптомы: астения, слабость, утомляемость,
снижение торудоспособности, нарушение сна,
снижение аппетита, похудание, субфебрилитет,
увеличение и уплотнение печени, спленомегалия,
иногда желтуха. Течение – волнообразное.
Лабораторные показатели: повышение АЛТ, γ-ГТ
появление анти-HCV IgM при сохраненном IgG,
анти-NS4, высокая вирусемия.

37. Клиническое течение ВГС. ХГС. Фаза реактивации.

• В клинической практике степень активности
хронического процесса определяется
степенью активности аминотрансфераз (АЛТ
и АСТ).
• Возможны варианты морфологически
доказанного хронического гепатита при
нормальных показателях активности этих
ферментов.
• Цирроз печени развивается у 25% больных
ХГС, морфологические признаки (в биоптате)
определяются у 50% больных. К циррозу
чаще приводит HCV генотип 1b.

38. Cirrhosis

39. Цирроз печени

40.

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЦИРРОЗА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ
ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕЧЕНИ
Тяжелое воспаление
Воспаление средней
интенсивности
Легкое воспаление

41. Liver Biopsy

LiverБиопсия
Biopsy печени

42. Биопсия печени

43. Внепеченочные изменения при хронической НСV- инфекции

Гематологические
-Смешанная криоглобулинемия
Глазные
-Апластическая анемия
-Язва роговицы
-Тромбоцитопения
-Увеит
-Не Ходжкинская β-клеточная лимфома
Дерматологические
-Кожная порфирия
-Плоский лишай
-Кожный некротизирующий васкулит
Ренальные
-Гломерулонефрит
-Нефротический синдром
Сосудистые
-Некротизирующий васкулит
-Узелковый полиартрит
-Пульмонарный фиброз
Нейромускулярные
-Миалгия
-Периферическая нейропатия
-Артрит/артралгия
Эндокринные
-Антитиреоидные антитела
-Диабет
Сиалоденит
Аутоиммунные
реакции

44. Серологический профиль НСV-инфекции

• РНК HCV в ПЦР может выявляться уже через 2 недели
после заражения.
• Повышение уровня АЛТ и АСТ свидетельствуют об
окончании инкубационного периода и начале клинического.
• Анти-HCV определяются через 1-2 месяца после
появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения
активности АлАТ). Сначала в крови больных определяются
антитела к ядерному (core) антигену классов M, затем G.
• Обнаружение в сыворотке крови больного ВГС
иммуноглобулина M не свидетельствует об острой фазе
инфекционного процесса, эта фракция может выявляться
у больных хроническим гепатитом, особенно в период
реактивации.
• У больных хроническим ВГС и в латентной и в фазе
реактивации определяется анти-NS4

45. Частота выявления РНК ВГС у лиц с наличием анти-ВГС в крови

93,9%
86,0%
67,9%
64,3%
беременные
женщины
больные
гемофилией
пациенты
гемодиализа
больные ХГС

46.

Серологический профиль острого ВГС
с выздоровлением
antiHCV
Symptoms +/-
Titer
HCV RNA
ALT
Normal
0
1
2
3
4
Months
5
6
1
2
3
Years
Time after Exposure
4

47.

Серологический профиль острого ВГС
с исходом в хроничсеский.
anti-HCV
Ig G
Symptoms +/-
HCV RNA
Titer
anti-HCV
Ig M
ALT
Normal
0
1
2
3
4
Months
5
6
1
2
3
Years
Time after Exposure
4

48. Лечение вирусного гепатита С (1)

Лечение острого вирусного гепатита С – базисное,
патогенетическое (как при других гепатитах).
Лечение хронического вирусного гепатита С.
• Решение об этиотропном лечении больных ХВГС
без фиброза, с нормальными показателями
аминотрансфераз решается индивидуально, с
учетом динамического клинического и
лабораторного наблюдения.
Этиотропное лечение ХВГС
• Стандартный интерферон–альфа (ИФ-α 2а или ИФ- α
2в) - 3 млн. МЕ , 3 раза в неделю внутримышечно в
сочетании с рибавирином в дозах рассчитанных на
массу тела.
• Пегелированный интерферон α 2а назначается в дозе
180 мкг или α 2в в дозе 1,5 мкг/кг один раз в неделю,
внутримышечно в сочетании с рибавирином.

49. Лечение вирусного гепатита С (2)

Длительность курса лечения ВГС:
• - Для больных с генотипом « 1» и «4» - 48
недель;
• - Для больных с генотипом «2» и «3», без
морфологических признаков цирроза печени
и низкой концентрации вируса в крови – 24
недели;
• - Для больных с генотипом «2» и «3» с
высокой концентрацией вируса и/или
морфологическими признаками цирроза
печени или фиброза 3 степени – 48 недель;

50.

51. Эффективность лечения ХВГС в зависимости от длительности болезни

61,6
70
41,1
излеченность в %
60
50
40
11,2
30
20
10
0
до 3-х лет
3-5 лет
более 5 лет

52. Иммунитет при ВГС

В результате HCV-инфекции стойкого
иммунитета не образуется. После
острого гепатита возможна реинфекция
того же генотипа или заражение
вирусом другого генотипа на фоне
текущей HCV-инфекции.

53. Профилактика гепатита С

Источник инфекции Своевременная диагностика и
специфическое лечение острых и хронических форм ГС с
целью уменьшения числа потенциальных источников
НС-вирусной инфекции
• Пути и факторы передачи
Использование высокочувствительных тест-систем
для обследования доноров крови, внедрение технологии
карантинизации плазмы крови с целью
совершенствования контроля за посттрансфузионным
ГС

54. Профилактика ГС

• строгое соблюдение санитарнопротивоэпидемического режима,
• внедрение современных методов
дезинфекции и стерилизации, в том числе
сложной медицинской техники,
• модернизация ЦСО,
• расширение ассортимента и
удовлетворение потребности в изделиях
медицинского назначения однократного
использования.

55. Не греши и спи спокойно.

СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ !