Болезни ВНЧС. Классификация, этиология, клиника

1.

Карагандинский Государственный Медицинский Университет
Кафедра стоматологии детского возраста с курсом хирургической
стоматологии
Лекция: Болезни ВНЧС. Классификация,
этиология, клиника.
Лектор: Тулеутаева С.Т.

2.

План
1. Анатомо-физиологические особенности височнонижнечелюстного сустава у детей
2. Классификация заболеваний ВНЧС у детей и
подростков
3. Клиника заболеваний ВНЧС

3.

Анатомо-физиологичекие особенности височнонижнечелюстного сустава у детей.
Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
весьма разнообразна и включает в себя различные
формы проявления.
В течении ряда лет высказывались различные точки
зрения по поводу этиологии, патогенеза и клиники
заболеваний ВНЧС у детей и подростков. Эти вопросы не
потеряли актуальность и в наши дни. Общность
симптомов (боль, хруст, щелканье) различных
заболеваний и функциональных нарушений, сложность и
ошибки диагностики приводят к ошибочному,
нецелесообразному методу лечения. Многие больные с
заболеваниями ВНЧС, сопровождающиеся
невралгическими болями, лицевыми, головными болями,
шумом в ушах, головокружением обращаются к врачам
другого профиля (ЛОР, невропатолог, психиатр, хирург).
Эти врачи не всегда бывают достаточно знакому со
спецификой стоматологических заболеваний, в
частности с патологией ВНЧС. Это приводит к тому, что в
течение многих лет проводится симптоматическое, а не
патогенетическое лечение таких больных.

4.

ВНЧС – парный орган. Он образован из элементов:
Нижнечелюстная ямка.
Сутавной бугорок
Головка нижней челюсти или мыщелковый отросток
Суставной диск.
Суставная капсула
Нижнечелюстные суставные связки.
Т.о. ВНЧС – сочленение, образованное височной и
нижнечелюстной костью. Суставная ямка, суставной
бугорок является частью височной кости; суставная
(нижнечелюстная) головка и суставной (мыщелковый)
отросток относятся к нижнечелюстной кости.
Суставная ямка (СЯ) – вогнутое образование
эллипсовидной формы на височной кости, выстлана
соединительнотканным хрящом. В заднем отделе СЯ
отделена от наружного слухового прохода очень тонкой
костной пластинкой (поэтому воспалительный процесс из
наружного слухового прохода переходит на сустав).

5.

Спереди - задней поверхностью суставного бугорка
височной кости. От высоты СБ зависит глубина СЯ. Чем
выше он, тем глубже ямка, поэтому труднее выскользнуть
головке из суставной впадины. Глубина СЯ меняется с
возрастом – у новорожденных ямка плоская, в
последующем ее глубина увеличивается и
устанавливается в индивидуальных размерах, примерно к
6-летнему возрасту.
Суставной бугорок – образован утолщением кости заднего
отдела скулового отростка височной кости. Высота
бугорка более или менее постоянна и равна 0,5-1,5 см,
соответственно возрасту. У детей СБ утолщен. Форма
различна, выделяют: плоский, средний и крутой. При
вертикальных движениях н/ч суставная головка скользит
по задней поверхности СБ вплоть до вершины. СБ
претерпевает сложные возрастные изменения. У
новорожденных он отсутствует, первые признаки
появляются к концу первого года жизни и его
формирование заканчивается примерно к 6-7 годам.

6.

Суставная головка н/ч имеет эпилепсоидную
форму, она удлинена в поперечном
направлении и сужена в сагитальном.
Суставной диск – имеет двояковогнутую форму
и обуславливает конгруэнтность
сочленяющихся поверхностей. СД построен из
грубоволокнистой соединительной ткани,
который по периферии сратается с суставной и
делит полость сустава на два отдела, не
сообщающихся между собой: верхнепередний
расположенный между СЯ и СБ височной
кости, и нижнезадний, расположенный между
сочленовой поверхностью СГ и нижнезадней
частью диска.

7.

Суставная капсула – эластичная
соединительнотканная оболочка,
регулирующия движение СГ в СЯ.
СК состоит из 2 слоев: наружного фиброзного
и внутреннего, образованного синовиальной
оболочкой. Клетки синовиальной оболочки
вырабатывают синовиальную жидкость,
обуславливающую скольжение суставных
поверхностей и выполняющую функцию
биологической защиты сустава от внедрения
инфекции. СК обладает высокой прочностью и
эластичностью.
Связки сустава регулируют движение в
суставе. Функции связок определяются местом
их прикрепления и направлением.

8.

Особенностью функция ВНЧС –является:
Комбинация поступательных и вращательных движений в
суставе.
Синхронность движения в двух суставах, т.к. оба сустава
связаны между собой непарной нижнечелюстной костью и
это следует учитывать при диагностике заболеваний
ВНЧС.
Особенностью строения ВНЧС в детском и подростковом
возрасте является то, что суст. головка покрыта тонким
слоем гиалинового хряща и надхрящницей с хорошо
выраженными камбиальным и фиброзным слоями. СЯ и
СБ выстланы только надкостницей с теми же слоями. СД
состоит из плотной коллагеновой соед. ткани (у взрослых
суставные поверхности и СД в центре приобретают
строение хряща). Поэтому у детей и подростков при
воспалительных процессах сустава между суставными
поверхностями всегда образуется костное сращение (у
взрослых – соединительнотканное сращение).

9. Классификация заболеваний ВНЧС у детей и подростков (по Н.Н. Каспаровой).

1. Первично-костные повреждения и заболевания сустава:
врожденная патология ВНЧС
воспалительные заболевания суставных концов костей и их
исходы
остеоартрит
вторичный деформирующий остеоартроз
неоартроз
костный анкилоз
2. Функциональные дистензионные заболевания ВНЧС и их
исходы в подростковом возрасте:
юношеская дисфункция ВНЧС
воспалительные и воспалительно-дегенеративные первичнохрящевые заболевания, развившиеся вследствие дисфункции
сустава
артрит (острый, хронический)
деформирующий юношеский артроз

10.

Причинами заболеваний ВНЧС у детей могут
быть
окклюзионные
нарушения,
воспалительные процессы в зубочелюстной
области и жевательных мышцах, ушиб и
ранение
сустава,
в
том
числе
и
травмирование
при
тяжелых
родах,
одноразовые кратковременные перегрузки
его,
инфекционные,
эндокринные
заболевания, нарушения обмена веществ и
роста костей (несоответствие между ростом
альвеолярного и мыщелкового отростков
нижней челюсти), отиты.

11. ОСТРЫЙ АРТРИТ

Термин "артрит" предложил Гиппократ. Это воспаление
суставного хряща, капсулы и связочного аппарата,
которое может иметь инфекционное, травматическое или
аллергическое происхождение. Инфекционные артриты
могут возникать у детей любого возраста, а
травматические — чаще в возрасте 3-9 лет.
Клиника. Может наблюдаться асимметрия лица
вследствие отека мягких тканей околоушной области,
болезненных при пальпации. Открывание рта
болезненное и ограниченное. Объем движений
сохраняется, но нижняя челюсть смещается в сторону
больного сустава, поскольку возникает защитная реакция
жевательных мышц на стороне поражения. В первые дни
заболевания острым артритом рентгенологическое
исследование малоинформативно, но иногда выявляется
незначительное расширение суставной щели вследствие
выпота экссудата

12.

Одним из главных рентгенологических признаков всех
видов артрита является околосуставной остеопороз,
сопровождающийся равномерным уменьшением
количества костных балок в единице объема кости и
разрежением ее структуры. Особенность острых
артритов, возникающих у детей после родовой травмы, —
это затрудненная их диагностика. Заболевание у грудных
детей практически не диагностируется, поэтому не
лечится. К сожалению, в дальнейшем оно завершается
развитием анкилоза, что проявляется у ребенка
постепенным сведением челюстей и трудностями при его
кормлении. Именно с такой жалобой мать ребенка
обращается к врачу. При травматическом артрите в
области ВНЧС могут возникнуть гематомы, при
надавливании на подбородок возникает боль в
травмированном суставе.

13.

Диагноз
острого
травматического
или
инфекционного
артрита
основывается
на
жалобах (боль в околоушной области с
иррадиацией в ухо и затылок, невозможность
нормального питания, болезненное открывание
рта, скованность движений в суставе и
нарушения
общего
состояния),
данных
объективного обследования (болезненный при
пальпации отек мягких тканей околоушной
области, ограниченное из-за боли открывание
рта, смещение челюсти в сторону больного
сустава
при
ее
движениях),
данных
рентгенологического обследования (в начале
заболевания — расширение суставной щели за
счет выпота экссудата, а дальше — ее
частичное сужение).

14. ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический артрит (artritis articulationis
temporomandibularis chronica) развиается незаметно,
на протяжении продолжительного времени, и
выявляется чаще впред- и пубертатный период (1215 лет).
Клиника. Лицо симметричное. Пальпация сустава и
козелка уха несколько болезненная. Бимануальная
пальпация через наружный слуховой проход выявляет трение суставных поверхностей за счет их
неровностей, что не следует путать с симптомом
щёлканья в суставе при смещении мениска. При
надавливании на подбородок и угол нижней челюсти
боль в суставе усиливается. Периодически возникает
обострение хронического процесса, тогда
клиническая картина напоминает острый артрит. На
рентгенограмме сустава определяется расширение
суставной щели, если превалирует экссудативный
элемент воспаления, или неравномерное сужение —
при преобладании продуктивных процессов

15.

Диагноз хронического артрита основывается на:
характерных жалобах ("хруст" при
открывании рта, утренняя скованность и
незначительная боль, усиливающаяся при
еде, головная боль, обмороки, шум в ушах,
снижение слуха, иногда — сухость во рту или
жжение в языке, продолжительное течение
заболевания);
данных объективного обследования:
болезненной пальпации сустава и козелка
уха, усиления боли при надавливании на
подбородок;
рентгенологического обследования
(неравномерное расширение или сужение
суставной щели).

16. АРТРОЗ

Хронические артриты с заметным изменением формы
сустава в середине XIX ст. были выделены как
деформирующие. Позднее по предложению Р. Вирхова их
назвали anhritis deformans, поскольку деформация
суставов может быть конечным результатом разных
процессов.
Клинические признаки артроза разделяют на суставные и
внесуставные. Подавляющее большинство их являются
суставными — это ограниченность движений,
тугоподвижность и при этом быстрая утомляемость при
еде. После продолжительной нагрузки и периода покоя
(после сна, в начале еды) возникает "стартовая боль".
Ребенок иногда даже отказывается от пищи, поскольку во
время еды возникает неудобство в суставе.
Односторонняя нарастающая микрогения является
внесуставным клиническим признаком, который хорошо
определяется рентгенологически . Переход артритоартроза или артроза в анкилоз обычно не наступает

17.

Ортопантомограмма ребенка с
двусторонним вторичным
деформирующим артрозом ВНЧС

18.

С течением времени суставная ямка и головка уплощаются, суставной
бугорок уменьшается, а шейка мыщелкового отростка укорачивается и
утолщается.
Ортопантомограмма
больного с
деформирующим артрозом
правого ВНЧС.
Ортопантомограмма больного с
деформирующим артрозом
правого ВНЧС и односторонней
микрогенией после
артропластики.

19. БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

У детей болевая дисфункция (БД) височно-нижнечелюстного
сустава наблюдается очень редко, в основном в возрасте 14 лет
и старше. При прикусывании губы, языка, сжимании челюстей
(бруксизм), изменении прикуса, деформации зубных рядов,
травмах лица, нераспознанных переломах и неправильно
репонированных фрагментах нижней челюсти после переломов
разных ее отделов, скуловой кости создаются благоприятные
условия для нефизиологического напряжения жевательных
мышц и элементов ВНЧС, способствующие развитию БД.
Клиника. Асимметрия лица за счет сужения глазной щели и
поднятого угла рта на стороне поражения. При пальпации
определяются болезненные и спазмированные жевательные,
височные, крыловидные, грудино-ключично-сосцевид-ная
мышцы и задние шейные, щёлканье и хруст в области ВНЧС.
Открывание рта может быть ограниченным, нижняя челюсть
смещается в больную сторону, делая S-образное движение;
нельзя определить состояние физиологического покоя. Во рту:
отложение зубного камня на зубах, стертость эмали, нарушение
прикуса (перекрестный, снижение его высоты, феномен ГодонаПопова).

20. АНКИЛОЗ

Анкилоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis)
— это полное или частичное ограничение
подвижности нижней челюсти, обусловленное
изменениями в суставе, в отличие от контрактуры.
Последняя также характеризуется полной или
частичной неподвижностью сустава, развивающейся
вследствие любых внесуставных причин
(воспалительные процессы, травмы, опухоли).
Различают анкилозы фиброзные и костные,
последние у детей составляют 95 %. У младших
детей существует большая вероятность развития
костного анкилоза, что связанно с анатомическим
строением ВНЧС. Приобретенный фиброзный
анкилоз чаще наблюдается в подростковом и
старшем возрасте.

21.

Односторонний анкилоз
Жалобы детей или их родителей — на изменение
конфигурации лица, иногда — хранение во сне, резко
ограниченное открывание рта и невозможность
нормального употребления пищи.
Клиника. При обследовании наблюдается
асимметрия лица за счет уменьшения размеров
одной половины челюсти. Со стороны пораженного
сустава мягкие ткани щеки пухлые, тогда как на
здоровой стороне они выглядят плоскими. Это
обусловлено тем, что один и тот же объем мягких
тканей распределяется на разных плоскостях
(площадь пораженной стороны меньшая, чем
здоровой, за счет уменьшения высоты ветви и
размеров тела нижней челюсти). . Средняя линия
подбородка и резцовая на нижней челюсти всегда
смещены в сторону больного сустава

22.

Вид лица
ребенка с
правосторонни
м костным
анкилозом
ВНЧС
Смещение срединной линии
подбородка в сторону больного
сустава у ребенка с
левосторонним анкилозом
ВНЧС

23.

На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму
для сравнения изменений в обоих суставах) за счет
сращения деформированных суставных поверхностей на
стороне поражения сустава щель отсутствует, высота
ветви челюсти снижена, ветвь более широкая, чем на
здоровой стороне. В области угла обычно выявляется
"шпора". Венечный отросток увеличен но высоте и имеет
вид шила.
Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как:
невозможность открывания рта (резкое ограничение
движений нижней челюсти);деформация мягких тканей в
области нижней челюсти с одной стороны:смещение
средней линии подбородка и резцовой в сторону больного
сустава;
на рентгенограмме — отсутствие суставной щели,
наличие "шпоры" в области угла челюсти со стороны
поражения.
Дифференциальная диагностика одностороннего
анкилоза проводится с контрактурами, вторичным
деформирующим артрозом

24.

Двусторонний анкилоз
Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического
заболевания или родовой травмы вследствие неудачного
наложения щипцов на голову ребенка при родах.
Клиника. Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого
недоразвития фронтального отдела его нижней трети. Прикус
открытый, дистальный. Пальпаторно подвижность головок
ВНЧС не определяется. Открывание рта резко ограниченное (до
щелевидного). При осмотре ротовой полости — множественный
кариес, воспаление слизистой оболочки десен, веерообразное
расположение зубов верхней и нижней челюстей .
Рентгенологически при двустороннем костном анкилозе
признаком является частичное или полное отсутствие суставной
щели, наличие костной ткани, объединяющей в один
конгломерат мыщелковый отросток и височную кость. Размеры
ветвей и тела нижней челюсти уменьшены, определяются
костные выросты в виде "шпор" в области обоих углов,
венечные отростки увеличены.
Общие изменения в организме те же, что и при
одностороннем анкилозе ВНЧС, но более выражены.

25.

Симптом птичьего лица у ребенка с двусторонним
костным анкилозом ВНЧС (профиль)

26.

Ребенок с
двусторонним
анкилозом ВНЧС
(симптом птичьего
лица)
Веерообразное
расположение
резцов и клыков у ребенка с
двусторонним анкилозом ВНЧС

27. Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (А.И. Мирза, 1993)

28.

Лечение костных анкилозов ВНЧС только хирургическое.
Оперативное вмешательство проводят под общим
обезболиванием, чаще используют внутривенный способ, что
обусловлено ограниченностью открывания рта и невозможностью
провести интубацию. Принципиальные положения хирургического
лечения анкилозов ВНЧС:
1-проводится сразу после установления диагноза, то есть не ждут,
пока ребенок подрастет; у детей необходимо как можно раньше
восстановить функцию сустава;
2-соматическое развитие ребенка зависит от нормального питания,
поэтому сначала ребенку надо обеспечить условия для этого, то
есть открыть рот;
3-единственным способом открытия рта является артропластика,
суть которой состоит в проведении остеотомии. Последняя должна
быть выполнена:
а) по возможности выше (ближе к бывшему суставу);
б) остеотомированные фрагменты должны быть разведены
аппарато или изолированы один от другого биологически
совместимыми материалами — твердой мозговой оболочкой,
белочной оболочкой семенника быка до того времени, пока не
сомкнутся кортикальные пластинки обоих томированных
фрагментов челюсти, что происходит через 1-1,5 мес после
вмешательства;
4) решение вопроса об одноэтапной ликвидации анкилоза и
микрогении зависит от возраста ребенка и соматического его
состояния.

29.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!