Аутосенсибилизация к хорионическому гонадотропину человека при синдроме привычной потери беременности

1.

АУТОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ К
ХОРИОНИЧЕСКОМУ ГОНАДОТРОПИНУ
ЧЕЛОВЕКА ПРИ СИНДРОМЕ ПРИВЫЧНОЙ
ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ

2.

Иммунологические факторы синдрома привычной
потери беременности
I категория
Совместимость супругов по HLA системе
II категория
III категория
IV категория
V категория
Антифосфолипидный синдром
Наличие антинуклеарных и антигистоновых антител
Наличие антиспермальных антител
1. Раздел.
2. Раздел.
Повышение содержания NK-клеток с фенотипом CD56
Повышение содержания В-клеток с фенотипом CD19+5+:
1. Выработка антител к гормонам: ХГЧ, прогестерону,
эстрадиолу, антитериоидных антител, антител к
гормонам роста
2. Выработка антител к нейротрансмиттерам:
энкефалинам, эндорфинам, серотонину
A. Beer, J. Kwak, 1999, 2000

3.

4.

Возникновение и развитие синдрома
аутосенсибилизации к ХГЧ определяется следующими
факторами:
рецидивирующими инфекционными заболеваниями;
аллергическими состояниями;
искусственными абортами;
самопроизвольными
репродуктивными
потерями
в
типичных сроках:
в I триместре - 7,8±0,2 нед. (76,4%),
во II триместре 24,8±0,9 нед. (17,9%),
в III триместре 33,8±0,8 нед. (5,7%).
использованием ранее гонадотропных препаратов с целью
стимуляции овуляции.

5.

Алгоритм обследования и ведения женщин
с аутосенсибилизацией к ХГЧ до беременности
Определение факторов риска:
Предшествующие самопроизвольные репродуктивные
потери в 7.8+0.2, 24.8+0.9 и 33.8+0.8 нед.
Рецидивирующие инфекционные заболевания
Отягощенный аллергологический анамнез
Искусственные аборты
Использование гонадотропных препаратов
Исключение других возможных причин репродуктивных
потерь
Контроль показателей системы гемостаза,
противотромботическая терапия (сочетание а-ХГЧ и АФА)
Коррекция НЛФ, системная энзимотерапия, назначение
глюкокортикоидных средств со II фазы цикла
Разрешение беременности

6.

7.

Динамика ХГЧ, антител к ХГЧ при различных режимах
глюкокортикоидной терапии
100
400
50
300
25
200
Динамика ß-ХГЧ
Динамика а-ХГЧ при стандартной
глюкокортикоидной терапии
Динамика а-ХГЧ при пульсирующей
глюкокортикоидной терапии
100
12.5
76.4%
17.9%
0
6
9
11
15
17
19
22
5.7%
23
28
31
34
40
Гестационный возраст нед.

8.

Глюкокортикоидной
терапии
принадлежит
важнейшая
роль
в
лечении
беременных
с
аутосенсибилизацией к ХГЧ. Дозы глюкокортикоидов
должны коррегироваться в соответствии с подъемом
уровней антител к ХГЧ, что позволяет существенно
уменьшить вероятность развития хронической формы
синдрома ДВС и плацентарной недостаточности и,
соответственно, снизить общую медикаментозную
нагрузку на организм беременной.

9.

Синдром аутосенсибилизации к ХГЧ, в
отличие от сочетания а-ХГЧ и АФА,
характеризуется развитием
хронической формы синдрома ДВС в
основном во время беременности.

10.

Динамика показателей системы гемостаза у женщин
с аутосенсибилизацией к ХГЧ
18,5
6,5
11,3
63,7
I триместр
7,5
38,8
III триместр
38,8
II триместр
14,9
13
2,9
1
8,6
7,2
76,8
3,8
6,3
До беременности
91,4
88,9
После родов
Без отклонений от нормы
Активация тромбоцитарного
и плазменного звена
Преимущественная активация
плазменного звена
Преимущественная активация
тромбоцитарного звена

11.

Динамика показателей системы гемостаза у женщин
с а-ХГЧ и АФА
22,2
I триместр
7,8
50,6
42,9
1,6
32,6
6,6
II триместр
9
III триместр
69,6
0,9
9,3
8,3
81,5
9,8
57,1
До беременности
После родов
Без отклонений от нормы
Активация тромбоцитарного
и плазменного звена
24,4
63,3
2,5
Преимущественная активация
плазменного звена
Преимущественная активация
тромбоцитарного звена

12.

Сочетание а-ХГЧ и АФА, а также
наличие резкоположительных проб на
а-ХГЧ у матерей является
неблагоприятным фактором по
развитию перинатальной патологии.

13.

Сравнительная характеристика состояния новорожденных
от матерей с а-ХГЧ и матерей с а-ХГЧ и АФА
36,9
Перевод на II этап
Внутриутробное инфицирование
11,9
11,6
Перинатальное поражение ЦНС
11,9
7,8
Задержка развития плода
13,1
11,7
Морфофункциональная незрелость
Недоношенность
Гипоксия при рождении
Удовлетворительное состояние
24,7
дети от матерей с а-ХГЧ
дети от матерей с а-ХГЧ
и АФА
14,3
23,8
33,3
13
18,2
27,4
72,6
81,8

14.

Влияние уровня антител к ХГЧ на перинатальные исходы
Новорожденные от первобеременных матерей с
резкоположительными пробами на а-ХГЧ
81,8
Новорожденные от матерей с а-ХГЧ
52,9
47,1
47,1
24,7
23,5
18,2
17,6
11,7
Удовлетворительное
состояние
Гипоксия при
рождении
Задержка развития
плода
13
Недоношенность
Перевод на II этап

15.

а-ХГЧ, у.е.
Низкая эффективность глюкокортикоидной терапии
при наличии резкоположительных проб на ХГЧ
400
350
300
250
200
150
100
50
0
5-8
9-10
11-12
13-15
16-18
19-20
21-23
24-25
Динамика а-ХГЧ у первобеременных с резкоположительными пробами
Динамика а-ХГЧ при пульсирующей глюкокортикоидной терапии
26-29
30-33
34-37
Гестационный возраст нед.

16.

Алгоритм обследования и ведения женщин
с аутосенсибилизацией к ХГЧ во время беременности
Определение уровней а-ХГЧ и АФА, гемостазиологический
контроль при задержке менструации 10 – 14 дней
Коррекция дозы глюкокортикоидов,
противотромботическая терапия
Увеличение дозы глюкокортикоидов, системная
энзимотерапия, профилактика плацентарной
недостаточности в 5 – 15, 21 – 25, 30 – 33 нед.
УЗИ:
оценка характера имплантации и плацентации
толщины и степени зрелости плаценты
Допплерометрия с 24 нед. каждые 3 – 4 нед,
по показаниям - чаще
КТГ с 34 нед. каждые 2 нед, по показаниям - чаще
Родоразрешение в 38 – 40 нед.

17.

Алгоритм обследования и ведения женщин
с аутосенсибилизацией к ХГЧ в послеродовом периоде
Постепенное снижение доз глюкокортикоидов (при
использовании более 10 мг преднизолона во время
беременности)
Контроль гемостазиологических показателей,
противотромботическая терапия (при сочетании а-ХГЧ
и АФА)

18.

При патоморфологическом исследовании
было установлено, что основное
повреждающее воздействие антител к ХГЧ
направлено на нарушение формирования
ворсин хориона и плаценты с развитием
дистрофии и некроза базального слоя
децидуальной ткани.

19.

Синцитиотрофобласт ворсины
плаценты при
аутосенсибилизации
к ХГЧ (ЭМ)

20.

Нарушение инвазии цитотрофобласта
при аутосенсибилизации к ХГЧ

21.

Дистрофия клеток d. basalis при
аутосенсибилизации к ХГЧ

22.

Гиперпродукция свободных симпластов
при аутосенсибилизации к ХГЧ

23.

Схема патогенеза формирования первичной плацентарной
недостаточности при аутосенсибилизации к ХГЧ
Антитела к ХГЧ
Атрофия ворсин синцитиотрофобласта
Снижение
синтеза ХГЧ
Гиперпродукция
свободных
симпластов
Частичная гибель
децидуальных
клеток
Недостаточность
I волны инвазии
трофобласта
Активация
локального
тромбообразования
Неполная
гестационная
перестройка
маточноплацентарных
артерий
патогенные влияния
Усиление синтеза ХГЧ
Гиперреактивность Т-лимфоцитов
и БГЛ
Периферическая материнская кровь
компенсаторные реакции