Неонатальная желтуха

1. Неонатальная желтуха

Учебный модуль 4N
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Неонатальная желтуха

2. Неонатальная желтуха

Желтуха определяется как появление видимого
желтушного окрашивания кожных покровов и
слизистых вследствие повышения уровня общего
билирубина в сыворотке крови
Желтуха – наиболее часто встречаемое
состояние в периоде новорожденности:
– у 50% доношенных новорожденных пик
гипербилирубинемии на 3-4 сутки
– у 80% недоношенных новорожденных пик
гипербилирубинемии на 5-7 день
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Неонатальная желтуха
4N-2

3. Неонатальная желтуха является результатом гипербилирубинемии

Для большинства новорожденных желтуха
является нормальным процессом адаптации к
внеутробной жизни
Желтуха становиться видимой при уровне
общего билирубина сыворотки (ОБС)
≥ 80 мкмоль/л или 5 мг/дл
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Неонатальная желтуха является
результатом гипербилирубинемии
4N-3

4. Причины повышения уровня билирубина в неонатальном периоде

Повышенная продукция билирубина
Физиологическая незрелость печени
Пониженное выведение билирубина
Повышенная энтерогепатогенная циркуляция
билирубина
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Причины повышения уровня
билирубина в неонатальном периоде
4N-4

5. Физиологическая желтуха

Обычно проявляется после 36 часов жизни ребенка
Пик уровня билирубина у доношенного ребенка на 3-4 день, у недоношенного ребенка на 5-7 день
Пиковый уровень билирубина 12 мг/дл (205
мкмоль/л)
Удовлетворительное клиническое состояние
ребенка
Убывание до 14 дня жизни у доношенного
новорожденного, до 21 дня жизни у недоношенного
новорожденного
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Физиологическая желтуха
4N-5

6. Патологическая желтуха (1)

Появление желтухи в первые 24 часа жизни и
после 7 дня жизни ребенка
Темп прироста ОБС > 0,2 мг/дл/час = 3,5
мкмоль/л/час ИЛИ > 5 мг/дл/сутки = 85
мкмоль/л/сутки
Уровень прямого билирубина > 34 мкмоль/л (2
мг/дл) или ≥ 20% от уровня ОБС
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Патологическая желтуха (1)
4N-6

7. Патологическая желтуха (2)

Нарушенное состояние ребенка
Увеличение размеров печени и селезенки
Обесцвеченный стул или темная моча испражнения
Сохранение желтухи без тенденции к убыванию >
14 дня жизни у доношенного новорожденного и >
21 дня жизни у недоношенных новорожденных, так
называемая затяжная желтуха
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Патологическая желтуха (2)
4N-7

8. «Опасная» желтуха

4. Оценка
тяжести
Возраст
Локализация
(дни)
желтухи
1
желтухи
Вывод
Любая
2
Конечности
3
Стопы, кисти
«Опасная»
желтуха
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
«Опасная» желтуха
4N-8

9. Возможные осложнения неонатальной желтухи (1)

Билирубиновая энцефалопатия - острое
поражение центральной нервной системы
Ядерная желтуха – необратимое хроническое
поражение центральной нервной системы
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Возможные осложнения
неонатальной желтухи (1)
4N-9

10. Возможные осложнения неонатальной желтухи (2)

Большинство причин развития неонатальной
желтухи являются физиологическими но очень
важно тщательно наблюдать за ребенком с
желтухой для своевременного выявления и
начала лечения «опасной» желтухи
Очень важно своевременно определять развитие
патологических признаков у ребенка с желтухой
для немедленного начала терапии и
соответствующего обследования
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Возможные осложнения
неонатальной желтухи (2)
4N-10

11. Клиническое обследование (1)

Оценка цвета кожных покровов
– Осматривать полностью раздетого ребенка, при
хорошем освещении (желательно дневном),
проводить тепловую защиту во время осмотра
– Осматривать участок кожи после легкого
надавливания до уровня подкожно-жировой
клетчатки
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Клиническое обследование (1)
– Определить локализацию желтухи
4N-11

12. Оценить локализацию желтухи

Модифицированная шкала Крамера
4
4
Зона
ОБС
мкмоль/л
1
2
3
4
5
100
150
200
250
>250
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Оценить локализацию желтухи
Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn.
Amer J Dis Child. 1969; 118:454-458
4N-12

13. Клиническое обследование (2)

Оценка общего состояния, включая оценку
активности ребенка (рефлексы)
Оценка адекватности грудного вскармливания
Оценка характера мочи и стула (частота и цвет)
Оценка размеров печени и селезенки
Проверка на наличие гематом или кефалогематом
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Клиническое обследование (2)
4N-13

14. Анамнез

Материнская группа крови и Rh-принадлежность
Инфекции во время беременности или родов
Наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ,
гипотиреидизм и другие редко встречаемые
заболевания)
Наличие желтухи у предыдущего ребенка
Вес ребенка при рождении и срок гестации
Вскармливание ребенка (недостаточное
вскармливание и/или рвота)
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Анамнез
Проводилась ли ребенку неонатальная
реанимация
4N-14

15. Факторы риска

Острый гемолиз
Недоношенность
Кровоизлияния или кефалогематомы
Резкое снижение массы тела ребенка (более 10%)
Неонатальная асфиксия или ацидоз
Гипогликемия
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Факторы риска
Неонатальная инфекция
Гипоальбуминемия (< 30 г/л)
4N-15

16. Ведение неонатальных желтух

Антенатальный и ранний послеродовый периоды
Постнатальный уход за ребенком с желтухой
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Ведение неонатальных желтух
4N-16

17. Антенатальный и ранний послеродовый периоды

На дородовом этапе всем беременным
женщинам рекомендуется определить группу и
Rh-принадлежность крови [B]
Мать с Rh-отрицательной принадлежностью
крови
– определить группу крови и Rh-принадлежность крови,
пробу Кумбса из пуповинной крови ребенка [B].
Мать с группой крови 0 (I) и Rh-положительной
принадлежностью
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Антенатальный и ранний
послеродовый периоды
– определить из пуповинной крови ребенка группу
крови ребенка и пробу Кумбса [С]
4N-17

18. Постнатальный период

Осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов в
течение первых нескольких дней [C]
Обеспечить основные принципы ухода
соответствующие принципам ухода за здоровым
новорожденным:
– адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз
в сутки) [В]
– не рекомендуется выпаивать детей водой или
раствором глюкозы в дополнение к грудному
вскармливанию [C]
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Постнатальный период
Обеспечение тепловой защиты [A]
4N-18

19. Физиологическая желтуха

Желтуха появляется не ранее 2 суток, распространяется не
более 1-3 зон по шкале Крамера
Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и
нормальную температуру
Размеры печени и селезенки не увеличены
Моча светлая, стул окрашен
Определить «ориентировочный» уровень билирубина по
шкале Крамера и/или провести ТКБ
Обеспечить адекватное вскармливание
Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка
Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком
Ребенка можно выписать домой
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Физиологическая желтуха
4N-19

20. Желтуха, связанная с грудным молоком

Определяется у 3-5% новорожденных,
находящихся на исключительно грудном
вскармливании
Диагностируется у здоровых новорожденных в
случае отсутствия клинических проявлений
любого заболевания
Может быть 2 пика повышения билирубина:
между 4-5 и 14-15 днями
Желтушное окрашивание кожи может
сохранятся до 12 недель жизни ребенка
Дети с этой желтухой не нуждаются в
медикаментозной терапии и прекращении
грудного вскармливания
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Желтуха, связанная с грудным
молоком
4N-20

21. Патологическая желтуха

Желтуха появилась в первые 24 часа или определяется на подошвах и
ладонях
Желтуха появилась после 7 дня жизни
Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у
недоношенных без четкой тенденции к уменьшению
Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным
Печень и селезенка могут быть увеличены
Возможно изменение цвета мочи и испражнений
Немедленное начало фототерапии
Определить общий билирубин сыворотки крови и его фракции
Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов
и ретикулоцитов
Провести контроль веса новорожденного
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Патологическая желтуха
Оценить адекватность грудного вскармливания
При наличии данных за другое заболевание – дополнительные
вмешательства согласно соответствующих заболеваний
4N-21

22. Терапия неонатальных желтух

Фототерапия
Заменное переливание крови
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Терапия неонатальных желтух
4N-22

23. График 1. Показания к фототерапии у доношенных новорожденных [C]

График 1. Показания к фототерапии у доношенных
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
новорожденных [C]
4N-23

24. График 2. Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных или у новорожденных с признаками гемолиза [C]

График 2. Показания к фототерапии у недоношенных
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
новорожденных или у новорожденных с признаками гемолиза [C]
4N-24

25. Проведение фототерапии

Ребенок должен быть
полностью раздет
Прикрыть глаза
светонепроницаемой повязкой
Лампу установить на возможно
близком расстоянии
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Проведение фототерапии
Проводить фототерапию
непрерывным способом (кроме
перерывов на кормление)
4N-25

26. Мониторинг во время фототерапии

Контроль температуры тела ребенка как минимум
каждые 3 часа
Взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки
Изменять положение тела ребенка как минимум
после каждого кормления
Продолжить кормление грудью не менее 8 раз в
сутки без ночного перерыва
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Мониторинг во время
фототерапии
Лабораторное обследование в динамике
4N-26

27. Прекращение фототерапии

Фототерапия у доношенного новорожденного
– прекращается в случае получения результата общего
билирубина сыворотки крови ниже уровня ,
изображенного на графике 1 согласно возраста
ребенка и наличия либо отсутствия факторов риска
Фототерапия у недоношенного новорожденного
– прекращается при удержании результата билирубина
ниже уровня, указанного на графике 2 согласно
возраста ребенка на протяжении как минимум 12 часов
и наличия либо отсутствия факторов риска
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Прекращение фототерапии
Если у ребенка светлый стул или темная моча
4N-27

28. График 1. Показания к фототерапии у доношенных новорожденных [C]

График 1. Показания к фототерапии у доношенных
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
новорожденных [C]
4N-28

29. График 2. Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных или у новорожденных с признаками гемолиза [C]

График 2. Показания к фототерапии у недоношенных
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
новорожденных или у новорожденных с признаками гемолиза [C]
4N-29

30. Показания для заменного переливания крови

В случае неэффективности фототерапии
В случае развитии клиники острой
билирубиновой энцефалопатии независимо от
уровня билирубина [D]
В случае нарастания уровня общего билирубина
сыворотки крови до критических цифр на
графиках 1 и 2
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Показания для заменного
переливания крови
4N-30

31. График 1. Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у доношенных новорожденных [C]

График 1. Показания к фототерапии и заменному переливанию
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
крови у доношенных новорожденных [C]
4N-31

32. График 2. Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у недоношенных новорожденных или у новорожденных с признаками гемолиза [C]

График 2. Показания к фототерапии и заменному переливанию
крови у недоношенных новорожденных или у новорожденных с
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
признаками гемолиза [C]
4N-32

33. Требования к заменному переливанию крови

Критерий направления ребенка на 3
уровень оказания медицинской помощи
[C]
Процедуру должен проводить только
обученный персонал [D]
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Требования к заменному
переливанию крови
Является стерильной процедурой
4N-33

34. Критерии выписки и последующее наблюдение за ребенком (1)

Удовлетворительное клиническое состояние
ребенка
Локализация желтухи в 1-3 зонах по шкале
Крамера
Налаженное грудное вскармливание
Мать/семья проинформированы и обучены:
–
–
–
–
как наблюдать ребенка с желтухой
кормление по требованию (днем и ночью)
содержать ребенка в тепле
немедленно обратиться за помощью, если у
ребенка возникли проблемы со вскармливанием
или ребенок кажется больным
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Критерии выписки и последующее
наблюдение за ребенком (1)
4N-34

35. Критерии выписки и последующее наблюдение за ребенком (2)

Решение о выписке ребенка принимается
индивидуально в каждом случае согласно
результатов обследования и присутствия или
отсутствия факторов риска [C]
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Критерии выписки и последующее
наблюдение за ребенком (2)
4N-35

36. Оценка риска развития значительной желтухи (шкала Bhutani)

Зона высокого риска
Зона низкого риска
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Общий билирубин сыворотки крови, мг/дл
Оценка риска развития
значительной желтухи (шкала Bhutani)
Постнатальный возраст, часы
1 - зона высокого промежуточного риска
риска.
2 - зона низкого промежуточного
4N-36

37. Критерии для перевода ребенка на третий уровень или для повторной госпитализации

Проведение обменной трансфузии
Ухудшение клинического состояния ребенка с
желтухой
Определение фракции прямого билирубина более
34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС)
Увеличение печени и/или селезенки
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Критерии для перевода ребенка на
третий уровень или для повторной
госпитализации
Наличие темной мочи и/или обесцвеченного стула
Распространение желтушного окрашивания на
подошвы и стопы
4N-37

38. Заключение (1)

Каждый новорожденный ребенок нуждается в
наблюдении с целью раннего выявления желтухи
Выявленная желтуха должна быть
дифференцирована как физиологическая или
патологическая
Желтуха, проявившаяся в первые 24 часа жизни,
всегда является патологической
У каждого ребенка с желтухой необходимо
наблюдать за клиническим состоянием и оценивать
риск развития «опасной» гипербилирубинемии
Фототерапия является основным методом лечения
неонатальных желтух
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Заключение (1)
4N-38

39. Заключение (2)

В случае неэффективности фототерапии и/или
наличия показаний необходимо провести
заменное переливание крови
Вопрос о выписке ребенка с желтухой в каждом
случае решается индивидуально в зависимости
от уровня желтушного окрашивания кожи,
клинического состояния ребенка и проводимой
терапии.
Каждая мать/семья должны быть обучены
наблюдению за ребенком с желтухой и уметь
определять «опасные» симптомы
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Заключение (2)
4N-39

40. Работа в малых группах 10 минут

Как необходимо оценивать тяжесть желтухи у
Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.
Какие основные принципы в ведении Софии
необходимо соблюдать? Обоснуйте. Сравните с
задачей.
Какие обследования необходимо было провести
Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.
Какое лечение необходимо было провести
Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей.
Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ)
Работа в малых группах 10 минут
Возможна ли выписка Софии домой? Обоснуйте.
Определите план дальнейших действий.
4N-40