Острый холецистит. Осложнения. Малоинвазивные методы лечения

1. Острый холецистит. Осложнения. Малоинвазивные методы лечения

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ОСЛОЖНЕНИЯ.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

2.

Анатомо-физиологические
особенности печени и наружных
желчных протоков

3. Анатомия нижней поверхности печени

АНАТОМИЯ
НИЖНЕЙ
ПОВЕРХНОСТИ
ПЕЧЕНИ

4. Анатомия желчевыводящих путей

АНАТОМИЯ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩ
ИХ ПУТЕЙ

5. Варианты впадения общего желчного протока и поджелудочного протока в 12-перстую кишку.

ВАРИАНТЫ ВПАДЕНИЯ
ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО
ПРОТОКА И
ПОДЖЕЛУДОЧНОГО
ПРОТОКА В 12-ПЕРСТУЮ
КИШКУ.

6. Различные варианты отхождения пузырной артерии (треугольник Калло)

РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТХОЖДЕНИЯ ПУЗЫРНОЙ
АРТЕРИИ (ТРЕУГОЛЬНИК КАЛЛО)

7. Желчнокаменная болезнь

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
• Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) – поливалентное
заболевание, при котором в результате врожденного или
приобретенного нарушения метаболизма холестерина и
желчных кислот в ассоциации с нарушениями пассажа
желчи по желчным путям и деятельностью инфекционных
агентов образуются желчные конкременты (желчные камни).
Клинические проявления и прогноз в конкретных случаях
зависят от стадии конкрементобразованния, первичной
локализации, путей миграции, длительности существования
конкрементов, характера микрофлоры, индивидуальных
особенностей организма пациента

8. Схема эволюции образования желчных конкрементов

СХЕМА ЭВОЛЮЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ
ЖЕЛЧНЫХ КОНКРЕМЕНТОВ
Период клинический
Период
доклинический
1 стадия
Метаболическая
Физикохимическая
Наличие дефекта в
метаболизме
холестерина, желчных
кислот, фосфолипидов
Холестерин-7-a гидроксилаза, гидроксиглютанат-коэнзим-Аредуктаза
2 стадия
Формирование
конкрементов
Секреция печенью
литогенной желчи
Конкременты
обнаруживают при
холецистографии
или УЗД
Наличие кристалов
холестерина в
пузырной желчи и
дуоденальном
содержимом
Конкременты в
желчном пузыре
мелкие, без
осложнений
3 стадия
Хирургическая
Выраженные
клинич. признаки:
печеночные
колики,
блокирование
желчевыводящих
путей
Конкременты в
желчном пузыре,
протоках,
осложнения

9. Основные клинические варианты желчнокаменной болезни:

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ВАРИАНТЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ:
1. Камненосительство.
2. Острый калькулезный холецистит.
3. Хронический калькулезный
4. Внутрипеченочный литиаз.
5. Холедохолитиаз.
6. Билиодигестивные свищи.
холецистит.

10. Камненосительство

КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВО
Наличие конкрементов без субъективных или объективных признаков заболевания

11. Варианты содержимого желчного пузыря при хроническом холецистите

ВАРИАНТЫ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ

12. Острый калькулезный холецистит

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ
ХОЛЕЦИСТИТ
Неспецифичечкое острое воспаление желчного пузыря, которое возникает в
результате действия комплекса факторов, основными из которых есть блокада
пузирного протока и развитие инфекции.

13. Клиническая классификация острого холецистита

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
1. Острый простой холецистит.
2. Острый деструктивный неосложненный с местным неотграниченным
перитонитом.
3. Острый деструктивный осложненный холецистит:
а) желчным перитонитом (без видимой перфорации);
б) перфоративним желчным перитонитом;
в) паравезикальным инфильтратом;
г) паравезикальным абсцессом;
д) механической желтухой;
е) септическим холангитом;
є) острым панкреатитом.
Много хирургов острый деструктивный калькулезный холецистит
классифицируют как острый обструктивный холецистит

14. Патанатомическая класификация острого холецистита

ПАТАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАСИФИКАЦИЯ
ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
• 1. Катаральный
• 2. Флегмонозный (острая эмпиема желчного
пузыря)
• 3. Гангренозный:
• А) без перфорации;
• Б) перфоративный с разлитым желчным
перитонитом;
• В) перфоративный с околопузырным абсцессом.

15. Клиническая картина острого калькулезного холецистита

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
1. Боль в правом подреберье.
2. Диспепсический синдром.
3. Общая слабость, дискомфорт, повышение температуры.
4. Болевые приступы в анамнезе.

16. Возможная иррадиация боли при остром холецистите.

ВОЗМОЖНАЯ
ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ
ПРИ ОСТРОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ.

17. Объективные признаки

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ
1. Субиктеричность склер, кожи.
2. Температура – 38 0С.
3. Тахикардия.
4. Напряжение мышц передней брюшной стенки в
правом подреберье.
5. Болезненность в точке Кера при пальпации.
6. Пальпаторно – увеличенный, болезненный,
напряженный желчный пузырь.

18. Вентральная бимануальная пальпация желчного пузыря по Жильберу

ВЕНТРАЛЬНА
Я
БИМАНУАЛЬН
АЯ
ПАЛЬПАЦИЯ
ЖЕЛЧНОГО
ПУЗЫРЯ ПО
ЖИЛЬБЕРУ

19. Вентродорсальная бимануальная пальпация желчного пузыря по Шоффару

ВЕНТРОДОРСАЛЬНА
Я БИМАНУАЛЬНАЯ
ПАЛЬПАЦИЯ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
ПО ШОФФАРУ

20. Определение симптома Мерфи

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СИМПТОМА
МЕРФИ

21. Лабораторно-инструментальные методы диагностики

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
• 1. Общий анализ крови – нейтирофильный
лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы
влево.
• 2. Общий анализ мочи – протеинурия, гематурия,
пиурия, цилиндрурия, гипостенурия.
• 3. Биохимический анализ крови –
гипербилирубинемия за счет прямого билирубина,
увеличение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ.

22. Извествленные холестериновые конкременты на обзорных рентгенограммах

ИЗВЕСТВЛЕННЫЕ ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ КОНКРЕМЕНТЫ НА
ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММАХ

23. Конкременты в желчном пузыре на холецистограммах

КОНКРЕМЕНТЫ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ НА
ХОЛЕЦИСТОГРАММАХ

24. УЗИ при остром калькулезном холецистите

УЗИ ПРИ ОСТРОМ
КАЛЬКУЛЕЗНОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ

25. УЗИ при остром калькулезном обтурационном холецистите

УЗИ ПРИ ОСТРОМ
КАЛЬКУЛЕЗНОМ
ОБТУРАЦИОННОМ
ХОЛЕЦИСТИТЕ

26. Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.
2. Правосторонняя базальная плевропневмония.
3. Инфаркт миокарда (холецисто-кардиальный синдром).
4. Осложненная мочекаменная болезнь.

27. Лечение острого холецистита

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Консервативное лечение острого безкаменного
холецистита.
1. Постельный режим.
2. Голод.
3. Желудочная декомпрессия.
4. Холод.
5. Паранефральная блокада.
6. Спазмолитики.
7. Дезинтоксикационная терапия.

28. Хирургическое лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. Холецистэктомия (ретроградная, антеградная).
2. Холецистостомия - у больных пожилого возраста при наличии соспутствующих
заболеваний, жизненно важных органов в стадии декомпенсации.

29. Оперативные доступы при холецистэктомии

ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ ПРИ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИ
И

30. Ретроградная холецистэктомия

РЕТРОГРАДНАЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМ
ИЯ

31.

Антеградная
холецистэктомия

32. Операция холецистостомии

ОПЕРАЦИЯ
ХОЛЕЦИСТОСТОМИ
И

33. Хронический калькулезный холецистит

ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Полиморфное заболевание, клиническая характеристика которого определяется не
столько наличием конкрементов в желчном пузыре, сколько нарушением его
моторно-эвакуаторной функции, дистрофическими изменениями всех слоев стенки.

34. Классификация хронического калькулезного холецистита

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
1. Неосложненный хронический калькулезный холецистит.
а) диспептическая форма
б) болевая форма
2. Осложненный:
а) водянкой желчного пузыря;
б) хронической эмпиемой желчного пузыря;
в) рубцевым стенозом выводного протока желчного пузыря –
стенозирующим циститом;
г) пузырно-проточным (билиарным) свищем;
д) пузырно-кишечным (билидигестивным) свищем;
е) раком желчного пузыря.

35. Неосложненный хронический калькулезный холецистит

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
1. Диспептическая форма.
2. Болевая форма.

36. Осложненный хронический калькулезный холецистит

ОСЛОЖНЕННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Водянка (эмпиема желчного пузыря) – вследствие обтурации конкрементами
выводного протока желчного пузыря. Содержимое пузыря асептическое,
прозрачное.
Пальпаторно – безболезненное, увеличенное опухолевидное образование.

37. Холедохолитиаз

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ
а) латентный (“немой”);
б) с вентильным конкрементом, стенозирующим папилитом - периодические
бессистемные вспышки механической желтухи и холангита;
в) с полной блокадой холедоха - прогрессирующая механическая желтуха с
или без холангита;
г) с полной блокадой терминального холедоха на уровне ампулы большого
дуоденального сосочка - прогрессирующая механическая желтуха и
панкреатит;
д) стенозирующий папилит на основе холедохолитиаза в анамнезе;
е) с холедохо-кишечным свищем.
Следовательно, основными клиническими синдромами холедохолитиаза
является механическая желтуха и холангит. Известная характерная триада
холедохолитиаза Вилляра : - печеночная колика, лихорадка, желтуха.

38. Клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Триада Вилляра:
1. Печеночная колика;
2. Повишение температуры;
3. Желтуха.

39. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

40. Пальпаторная ревизия желчных путей и области дуоденального сосочка

ПАЛЬПАТОРНАЯ РЕВИЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ОБЛАСТИ
ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

41. Зондирование желчных путей

ЗОНДИРОВАНИ
Е ЖЕЛЧНЫХ
ПУТЕЙ

42. Операционная холангиометрия

ОПЕРАЦИОННАЯ
ХОЛАНГИОМЕТРИЯ

43. Операционные холангиограммы

ОПЕРАЦИОННЫЕ
ХОЛАНГИОГРАММЫ

44. Глухой шов холедоха с дренированием

ГЛУХОЙ ШОВ ХОЛЕДОХА С ДРЕНИРОВАНИЕМ

45. Дренирование холедоха

ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА

46. Методы супрадуоде-нальной холедохо-дуоденостомии

МЕТОДЫ
СУПРАДУОДЕНАЛЬНОЙ
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ