Остый холецистит

1. Острый холецистит. Желчнокаменная болезнь

2.

Анатомия и физиология желчевыделительной системы
Основу клеточной массы печени составляют собственно печеночные клетки − гепатоциты . Каждая
печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. На периферии печеночной
дольки желчные канальцы сливаются в собственно желчные протоки, покрытые низким эпителием –
внутридольковые протоки, переходят в междольковые канальцы. Далее междольковые протоки, сливаясь,
образуют междольковые протоки первого и второго порядка. Данные протоки, сливаясь, формируют
крупные внутрипеченочные протоки, которые в конечном итоге образуют правый и левый печеночные
протоки. Последние, сливаясь, образуют общий печеночный проток, где находится сфинктер Miritzi. После
соединения общего печеночного протока и пузырного протока начинается общий желчный проток,
являющийся прямым продолжением общего печеночного протока. Ширина протоков колеблется: общего
желчного - от 2 до 4 мм, печеночного от 0,4 до 1,6 мм, пузырного - от 1,5 до 3,2 мм. В общем желчном
протоке, длиной 5-7см различают: супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический,
интрапанкреатический и интрамуральный отделы.
Общий желчный проток в большинстве случаев сливается с протоком поджелудочной железы и впадает в
заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, открываясь в ее просвет на продольной складке слизистой
оболочки, в, так называемом, большом сосочке двенадцатиперстной кишки (ДПК), получившем название
Фатерова сосочка (papilla Vateri). Высота фатерова сосочка варьирует от 2 мм до 2 см. Место расположения
Фатерова сосочка вариабельно, но, как правило, у взрослых он расположен в 12-14 см от привратника.

3.

4.

Анатомия желчевыделительной системы
Описано много вариантов соединения общего желчного протока с протоком поджелудочной железы в
области ампулы сосочка. Внутристеночная часть протока имеет длину 1-2 см. При слиянии общего
желчного протока и протока поджелудочной железы образуется веретенообразное расширение –
ампула Fatera, имеющая диаметр около 2-4мм, реже – 10 мм. В ряде случаев ампула может
отсутствовать. В ампуле находится своеобразный клапанный аппарат, образуемый продольными и
поперечными складками слизистой оболочки, который вместе со сфинктерным аппаратом участвует в
процессе желчеотделения.
Дистальный, конечный отдел общего желчного протока охвачен тремя слоями мышц, образующих
сфинктер Одди, названный так по имени R. Oddi, описавшего данное мышечное образование в 1887 г.
Сфинктер Одди – это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и
панкреатического протоков в месте их совместного прохождения через стенку ДПК .
Сфинктер Одди регулирует поступление желчи в кишечник и препятствует забрасыванию
дуоденального содержимого в желчные протоки.

5. варианты соединения общего желчного протока с протоком поджелудочной железы в области ампулы сосочка

1. Сфинктер холедоха
2. Сфинктер панкреатического протока
3. Сфинктер ампулы большого дуоденального
сосочка
А, В, С - варианты строения ампулы сосочка

6. Анатомия желчевыводящих путей

7.

8. Желчекаменная болезнь

• Желчнокаменная болезнь является результатом нарушения
обмена веществ, в первую очередь, дисбаланса между
содержанием в организме холестерина и его эфиров, желчных
кислот и жиров. Изменение соотношения данных компонентов
приводит к повышению вязкости желчи, её загустеванию,
осаждению компонентов желчи в виде кристаллов и склонности к
образованию камней (литогенности). Размеры камней в желчном
пузыре при этом могут варьировать от мелких крупинок до
голубиного яйца, заполняя всю полость органа. Состав желчных
камней также весьма различный: от мягких (холестериновых) до
очень плотных (кальциевых). Располагаются конкременты чаще
всего в самом желчном пузыре, но также могут попадать и в
просвет желчных протоков.

9. Острый холецистит

• Холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря. Оно может
быть острым и хроническим. Острый холецистит — одно из наиболее
распространенных заболеваний, и по частоте занимает второе место
после аппендицита. Хроническое воспаление возникает в результате
повторных приступов острого. Причиной его почти всегда является
желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит).
• В возникновении острого холецистита главной причиной является
инфекция. В желчный пузырь она может проникать тремя путями:
гематогенный путь.
• из кишечника через проток пузыря,
• по лимфатическим сосудам.
• С кровью и лимфой инфекция попадает в желчный пузырь только при
нарушенной обезвреживающей функции печени. При нарушениях
двигательной функции желчного протока бактерии могут попасть из
кишечника.

10.

Собственно, причина– блокирование пузырного протока камнем
и нарушение нормального оттока желчи из желчного пузыря.
Происходит это обычно после приема жирной пищи: в ответ на
поступление жиров в 12-перстную кишку, желчный пузырь
сокращается, чтобы выбросить желчь, и вместе с ней происходит
перемещение камня, которые застревает в пузырном протоке.
Это вызывает довольно интенсивную боль, но на этом этапе
воспаления еще нет, это желчная колика. Если блок желчного
пузыря продолжается более 6 часов – увеличивается
внутрипузырное давление, нарушается микроциркуляция в
стенке желчного пузыря - начинается и прогрессирует
воспалительный процесс.

11.

Причины развития острого холецистита:
• Нарушение оттока желчи из желчного пузыря в
желчевыводящие протоки, способствующее развитию
патогенной вторичной микрофлоры,
• нарушению кровоснабжения стенок желчного пузыря,
• Закупорка пузырного протока камнем.

12.

13.

Классификация
По течению:
Острое,хроническое
По этиологии:
калькулезный, бескаменный, паразитарный
По патогенезу:
обтурационный, ферментативный, сосудистый
Клинико-морфологические формы:
катаральный (обструктивный или обтурационный),
флегмонозный, гангренозный, перфоративный (деструктивный).
По клиническому течению:
легкое, среднетяжелое, тяжелое

14.

Классификация
По морфологическим изменениям выделяют следующие формы заболевания:
1. Катаральная. Воспалительный процесс развивается на слизистой пораженного
органа, не затрагивая глубокие слои. Клинически это проявляется тошнотой и болями
средней степени выраженности. Интоксикации организма нет.
2. Флегмонозная. Воспаление поражает все слои стенки органа. Боли усиливаются,
возникает метеоризм, рвота, температура тела поднимается до субфебрильных
значений. При пальпации можно обнаружить болезненный увеличенный желчный
пузырь.
3. Гангренозная. Развивается интоксикация организма. У пациента высокая
температура, учащенное сердцебиение, обезвоживание, появляются признаки
раздражения брюшины.
4. Гангренозно-перфоративная. Развивается клиника перитонита (передняя брюшная
стенка напряжена, имеются признаки раздражения брюшины, живот вздут,
развиваются симптомы интоксикации организма).

15.

Симптомы острого холецистита
1. Характерны приступообразные боли в левом подреберье, могут иррадиировать в
правое плечо, лопатку
2. Тошнота, рвота
3. Повышение температуры тела до 38-38,5 С с ознобом
4. Появление желтушности склер, кожи, зуд
Симптомы хронического холецистита
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Тошнота.
Тупая ноющая боль в правом подреберье
Горечь во рту
Возможен длительный субфебрилитет
Вздутие живота
Диарея

16. Симптомы острого холецистита

• Симптом Мерфи - признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть
левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги,
приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по
краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется,
не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
• Симптом Ортнера- признак о. холецистита; больной в положении на спине. При
постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется
болезненность.
• Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - признак о. холецистита;
болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками
m.scalenus.
• Симптом Кера - признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого
подреберья.
• Симптом Боаса - признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.
• Симптом Захарьина - признак о. холецистита; боль при поколачивании или
надавливании на область проекции желчного пузыря.

17.

Диагностика
1. Общий клинический анализ крови, мочи
2. Общий анализ кала на копрограмму.
3. Биохимический анализ крови (печенчные пробы, холестерин,
фосфатаза, амилаза, глюкоза)
4. УЗИ органов гепатобилиарной системы
5. ЭКГ
6. Холецистохолангиография (холевид, йопагност и билитраст)
7. РХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)
щелочная

18.

Диагностика
Анализ крови. В результатах пробы крови во время обострения нередко обнаруживается увеличение показателей СОЭ,
эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Осложненные формы сопровождаются
увеличением в крови уровня холестерина, билирубина, трансаминаз.
Дуоденальное зондирование. Выраженность воспалительного процесса характеризуют результаты анализов желчи,
полученной из организма при дуоденальном зондировании. Как правило, в таком случае желчь мутная, в ней
наблюдаются хлопья, значительная примесь слизи, клеточного детрита, цилиндрического эпителия.
Бактериологическое исследование. Анализу подвергаются все порции желчи. Это дает возможность определить
этиологию воспалительного процесса и восприимчивость микрофлоры организма к антибиотикам.
УЗИ и рентген. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные признаки морфологических или
функциональных изменений желчного пузыря или прочих органов пищеварения. Контрастное исследование желчного
пузыря (холангиография, холецистография) дает возможность выявить нарушения концентрационной способности,
нарушения двигательной функции, деформацию.
Радиоизотопный метод. Изучение состояния желчевыводящих путей и анализ поглотительно-выделительной функции
печени могут проводиться радиоизотопным методом. Более точная диагностика достигается в сочетании с
фракционным многокомпонентным дуоденальным зондированием. Более детальное изучение желчного пузыря и
протоков возможно радиорентгенохромодиагностическим методом. С помощью УЗИ удается установить отсутствие
конкрементов, а также дать оценку сократительной способности и состоянию стенки желчного пузыря (признаком
хронического холецистита является ее утолщение на 4 мм и более).

19.

20.

21. Холецистография

22. Холлецистография

23. Ретроградная холангиопанкриатография

24.

Осложнения острого холецистита
При отсутствии своевременного лечения возможно развитие целого ряда осложнений:
1. перфорация стенки воспаленного желчного пузыря конкрементом;
2. панкреатит — часто развивается вместе с холециститом, представляет собой
воспаление поджелудочной железы, проявляется опоясывающими болями в области
живота, неукротимой рвотой, которая не приносит облегчения;
3. перитонит — опасное для жизни состояние, при котором содержимое желчного
пузыря попадает в брюшную полость, что приводит к воспалению и может стать
причиной сепсиса, пациенту необходима неотложная хирургическая помощь;
4. воспаление общего протока - холангит;
5. Гангрена желчного пузыря — происходит отмирание тканей воспаленного органа;
6. механическая желтуха, которая возникает вследствие закупорки протоков
конкрементами;
7. эмпиема — скопление гноя в полости пораженного органа.
8. Водянка желчного пузыря

25.

26.

27.

Медикаментозное лечение.
В период обострения оно направлено на ликвидацию острых симптомов, санацию очага
бактериальной инфекции при помощи:
1. антибиотикотерапии (используются для этого препараты широкого спектра действия,
зачастую они относятся к группе цефалоспоринов),
2. дезинтоксикацию организма (введение растворов хлорида натрия, глюкозы),
3. восстановление нормальной пищеварительной функции (различные ферментные
препараты).
4. Обезболивание и снятие воспаления при лечении достигаются препаратами группы
нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), (ибупрофен, индометоцин,
диклофенак,мелоксикам, кетопрофен).
5. спазм гладкой мускулатуры
спазмолитиками.
желчного
пузыря
и
его
протоков
снимается
6. Устранение застоя желчи осуществляется при помощи препаратов, способствующих
усилению перистальтики желчных путей (оливкового масла, облепихи, магнезии).

28.

29. Хирургическое лечение острого холецистита

К хирургическим методам лечения относятся:
• открытая холецистэктомия (лапаротомный доступ);
• лапароскопическая холецистэктомия.
• открытая холецистэктомия из минидоступа

30.

31.

Лапароскопическая холецистэктомия
Лапароскопическая холецистэктомия выполняется наиболее часто, проводится под общим наркозом с интубацией
трахеи (введение тонкой эластичной трубки в трахею во время наркоза, которую пациент не чувствует), что позволяет
минимизировать риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания
желудочного содержимого в легкие) во время операции.
После наступления анестезии, хирург, через специальную тонкую иглу в брюшную полость нагнетат углекислый газ.
Цель нагнетания углекислого газа - приподнять брюшную стенку и одновременно поджать внутренние органы, образно
говоря «надуть живот». Углекислый газ абсолютно безвреден для организма и его нагнетание позволяет создать в
брюшной полости пространство для работы хирурга. После этого производиться прокол в области пупка, через который
вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой, для осмотра органов брюшной полости, а также с целью
визуального контроля дальнейшего хода операции. Изображение с видеокамеры лапароскопа передается на монитор
в операционной и позволяет хирургам контролировать свои действия.
На следующем этапе проводятся проколы брюшной стенки (от 1 до 3) для введения инструментов - манипуляторов
необходимых для удаления желчного пузыря. После диагностических манипуляций, если требуется, приступают к
выделению пузырной артерии и пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их
пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости (через один из проколов).
После извлечения желчного пузыря проводится холангиография - специальное рентгеновское исследование желчного
протока на наличие отклонений. Если хирург обнаруживает камни или другие патологии в желчном протоке, также
может быть проведено медицинское вмешательство, направленное на их устранение.
По окончании операции, углекислый газ удаляется из брюшной полости, накладываются швы и стерильная повязка.
После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение. Лапароскопическая
холецистэктомия длится от 30 минут до 2 часов, в среднем - 40 минут.

32. Лапораскопическая холецистэктомия

33.

34.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии
— Отсутствие разрезов передней брюшной стенки и, как следствие меньше боли,
меньшая вероятность инфицирования, меньшие риски возникновения
послеоперационной грыжи, быстрый восстановительный период;
— Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Обычно к вечеру или
утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической
активности, а через несколько дней вернуться на работу. Следы на коже от проколов
заживают достаточно быстро, через несколько месяцев их с трудом можно обнаружить;
— Большая информативность. Технология проведения лапароскопии, при которой
изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет выявлять
мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из
за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз.
— Щадящее оперативное воздействие. Учитывая многократное увеличение и
специальные хирругические инструменты, очаги патологии удаляют, не затрагивая
здоровые ткани

35. Холецистэктомия от дна желчного пузыря

36.

Открытая холецистэктомия из минидоступа
Не всем пациентам возможно выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря.
Анатомические аномалии, выраженный воспалительный или спаечный процесс в
брюшной полости, сопутствующие заболевания, препятствующие наложению
пневмоперитонеума (нагнетания брюшной полости углекислым газом) являются
поводом для проведения открытой малоинвазивной холецистэктомии.
При этом методе доступ к желчному пузырю осуществляется через разрез (от 3 до 7 см) в
области правого подреберья. Мышцы и ткани приподнимаются для освобождения
печени и желчного пузыря. Далее приступают к выделению пузырной артерии и
пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их
пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости.
Затем проводится контрольная холангиография. Накладываются швы и стерильная
повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное
отделение. Открытая холецистэктомия из минидоступа длится 30 минут до 2 часов, в
среднем - 40 минут.

37.

Традиционная открытая холецистэктомия ( от дна и от шейки)
В настоящее время этот метод холецистэктомии применяется либо в экстренных случаях,
например, при остром холецистите осложненном разлитым перитонитом, либо при
сложных формах патологии желчных протоков.
Традиционная открытая холецистэктомия выполняется через большие разрезы брюшной
стенки, что сопровождается её значительной травмой и как следствие, развитием
нередких послеоперационных осложнений, например, послеоперационных вентральных
грыж или инфекционных осложнений. Кроме того, в раннем послеоперационном
периоде может развиться парез кишечника, нарушения функции внешнего дыхания.
Безусловно, ранняя послеоперационная активность пациента ограничена, период
реабилитации и нетрудоспособности более длительный. Для восстановления
потребуется провести в больнице 3 - 7 дней. После этого требуется от четырех до шести
недель для полного восстановления.

38.

Осложнения холецистэктомии
Существует очень малая вероятность возникновения следующих осложнений:
— Подтекание желчи
— Кровотечение
— Образование тромбов
— Смерть
— Воздушная эмболия
— Возникновение проблем с сердцем
— Инфицирование послеоперационной раны
— Повреждение ближайших органов: желчного протока, печени и тонкого кишечника
— Панкреатит
— Пневмония
Риск возникновения осложнений зависит от общего состояния здоровья и причин возникновения холецистита. Риск
возникновения осложнений при срочном проведении холецистэктомии выше, чем когда операция выполняется в
плановом порядке.

39. Механическая желтуха

40.

Механическая желтуха – симптомокомплекс, возникающий
при нарушении оттока желчи из желчевыводящих протоков в кишечник.
Это не самостоятельная патология, а вторичный синдром, который
осложняет течение других заболеваний брюшной полости.

41.

Механическая желтуха
яркий, достаточно распространенный
синдром,
проявляющийся
вследствие
сбоев
прохода
желчи
по
желчевыводящим путям. Недуг нередко можно заметить самостоятельно, еще
до привлечения врачебной помощи. Так, синдром имеет характерное названию
проявление: пожелтение глазных склер, кожи и нередко слизистых оболочек
тела.
–
Вследствие воспаления желчных путей образуется сильный отек органа, а
протоки его слизистой оболочки утолщаются. В связи с этим просвет для
прохождения желчи уменьшается. Желчь накапливается, застаивается в путях и
провоцирует разрушение гепатоцитов и проникновение в кровь токсичного для
организма билирубина и желчных кислот.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

Симптоматика заболевания
Симптомы механической желтухи ярко выражены, поэтому заподозрить ее легко.
Однако они проявляются не сразу, а со временем, начинаясь, как правило, с
воспаления желчевыводящих путей. В связи с этим человек может ощутить:
1.
2.
3.
4.
5.
приступообразные боли в области правого подреберья;
рост температуры тела до 38 градусов и выше;
общую физическую слабость, повышенную утомляемость;
резкую потерю аппетита;
практически не проходящую головную боль.
Если на данном этапе ничего не предпринимать, то следом появляются следующие признаки болезни:
пожелтение кожи тела пациента;
1. приобретение слизистыми оболочками тела, склерами глаз желтоватого цвета, нередко с зеленоватым
оттенком;
2. навязчивый кожный зуд;
3. посветление кала;
4. потемнение мочи;
5. повышенная сонливость, отсутствие сил.

51.

Причины недуга
Наиболее распространенная причина механической желтухи – это
полное или частичное закрытие желчных путей.
Однако спровоцировать болезнь способны и другие факторы:
1. воспаление желчного пузыря (холецистит);
2. воспаление желчных протоков (холангит);
3. желчнокаменная болезнь;
4. кисты в зоне желчных протоков;
5. гепатит;
6. цирроз печени, асцит;
7. воспаление поджелудочной железы;
8. опухолевые новообразования в зоне двенадцатиперстной кишки, печени, желудка;
9. паразитоз;
10. резкое увеличение печеночных лимфатических узлов;
11. осложнение в результате хирургического вмешательства в области желчных путей.

52.

53.

Из-за избытка в крови больного солей желчных кислот появляется
кожный «зуд». Также механическая желтуха последствия проявляет
и в виде сонливости, слабости, сильной головной боли,
дискомфорта в животе.
Внутренняя симптоматика характеризуется:
Холестазом – выделением желчи в кишечник, когда ослабляется его
тонус и перистальтика.
Ухудшением состояния ЖКТ и перевариваемости жиров: около 70%
выводится вместе с каловыми массами.
Снижением артериального давления под влиянием желчных кислот
на кровеносную систему.
Разрушением эритроцитов в крови с дальнейшим выделением
эритроцитов во

54.

55.

Патогенез
Пусковой механизм развития патологии – застой желчи,
который может быть вызван недоразвитием желчных
ходов или из-за сдавливания изнутри. В результате
выделяется
билирубин –
продукт метаболизма
гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. В норме он
выводится с желчью в просвет двенадцатиперстной
кишки, но если этого не происходит, оказывает
токсическое влияние на кровь.

56.

Осложнения
Не важно, сколько лечится механическая желтуха консервативным путем, если не
принять вовремя радикальные меры, могут наступить неприятные последствия:
угнетение печени приводит к накоплению в крови аммиака и ацетальдегидов, из-за
чего в органах могут произойти необратимые изменения, в некоторых случаях даже
возникает ДВС-синдром.
Чем опасна механическая желтуха? К наиболее опасным осложнениям желтухи
относится развитие печеночно-почечной недостаточности, часто приводящей к
смерти пациентов.
Другие осложнения:
1. печеночная энцефалопатия;
2. нарушения сознания;
3. дискоординация движений;
4. также может развиться нарушение газообмена в легких.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83. Диагностика