Острые отравления монооксидом углерода (угарным газом)

1. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ МОНООКСИДОМ УГЛЕРОДА (угарным газом)

Ассистент кафедры
токсикологии и СМП, к.м.н.
Богданов С.И.

2. Монооксид углерода (СО, угарный газ)

Встречается везде, где существуют
условия для неполного сгорания веществ,
содержащих углерод. Он входит в состав
многих промышленных газов (доменный,
генераторный, коксовый); содержание
монооксида углерода в выхлопных газах
двигателей внутреннего сгорания
колеблется от 1 до 13 %.

3. Монооксид углерода (СО, угарный газ)

Широко применяется как одно из
исходных соединений, лежащих в основе
современной промышленности
органического синтеза. Кроме того, СО
выделяется в больших количествах при
возникновении пожаров, при горении
почти всех полимеров.

4. Физико-химические свойства СО (угарного газа)

– бесцветный газ, без запаха и вкуса;
– молекулярная масса 28,01;
– температура кипения 190 С;
– относительная плотность 0,97;
– в воде почти не растворяется;
– горит синеватым пламенем.

5. Этиологические факторы острого отравления СО

1. Отравления угарным газом, содержащимся в
выхлопных газах автотранспорта (наблюдаются у
лиц, находящихся длительное время в закрытых
гаражах и в автомобиле с работающим двигателем).
2. «Угорание» в быту в помещениях с неисправным
печным отополением, в котельных бытовых и
производственных зданий и т.д.
3. Отравления при пожарах у лиц, находящихся в
горящих, задымленных помещениях (закрытые
комнаты и квартиры), в вагонах транспорта, в
лифтах и т.д.

6. Токсичность СО

Предельно допустимая концентрация
монооксида углерода в воздухе рабочих
помещений – 20 мг/куб. м.
При более высоких концентрациях
угарного газа работа без специальных
респираторов запрещается.

7.

8. Клиническая картина отравлений СО

9. Психоневрологические расстройства

Общемозговые нарушения:
– жалобы на головную боль в височной и лобной областях, часто
опоясывающего характера (симптом обруча), головокружение,
тошноту;
– рвота (иногда повторная);
– потеря сознании вплоть до развития глубокой комы.
Психические нарушения:
– возбуждение или оглушение
(возбужденное состояние более характерно для пострадавших при
пожаре, что можно объяснить нервно-эмоциональным
перенапряжением; для группы пострадавших от выхлопных газов
автомашин и бытовых отравлений более типичным являются
оглушенность, сопор или кома).

10. Психоневрологические расстройства

Общемозговые нарушения:
– жалобы на головную боль в височной и лобной областях,
часто опоясывающего характера (симптом обруча), головокружение,
тошноту;
– рвота (иногда повторная);
– потеря сознании вплоть до развития глубокой комы;
– стволово-мозжечковые нарушения (миоз, мидриаз,
анизокория), но в большинстве случаев зрачки бывают нормальных
размеров с живой реакцией на свет;
– шаткость походки, нарушение координации движений;
– тонические судороги, спонтанные миофибрилляции;
– пирамидные расстройства (повышение мышечного тонуса
конечностей, повышения и расширения зон сухожильных рефлексов,
появления симптомов Бабинского и Оппенгейма);
– гипертермия (как проявление токсического отека мозга).

11. Психоневрологические расстройства

Психические нарушения:
– возбуждение или оглушение
(возбужденное состояние более характерно для пострадавших при
пожаре, что можно объяснить нервно-эмоциональным
перенапряжением; для группы пострадавших от выхлопных газов
автомашин и бытовых отравлений более типичным являются
оглушенность, сопор или кома);
– эпилептиформные судороги и гиперкинезы хореического
типа (часто появляются при выходе больных из коматозного
состояния).
– симптоматика органического психоза (нарушения памяти
с дезориентацией относительно места и времени нахождения,
зрительно-слуховыми галлюцинациями, манией преследования,
болезненной интерпретацией окружающей действительности и
галлюцинациями);

12. Нарушение функции внешнего дыхания

– инспираторная одышка центрального характера;
– нарушение свободной проходимости верхних дыхательных путей (в
следствие бронхореи и гиперсаливации у больных, доставленных из
очагов пожара);
– жалобы на затрудненное дыхание, першение в горле, нехватку
воздуха, осиплость голоса;
– кашель с мокротой, содержащей примеси копоти, в легких
прослушиваются разнокалиберные хрипы;
– отечность слизистой оболочки носоглотки, явления острого
риноларингита и трахеобронхита (результат сочетанного воздействия
дыма и высокой температуры вдыхаемого воздуха и ожога верхних
дыхательных путей).

13. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы

Нарушение функции сердечнососудистой системы
– скоропостижная смерть вследствие остановки дыхания и первичного
токсического коллапса (в момент непосредственного контакта с
наивысшей концентрацией монооксида углерода на месте
происшествия);
– экзотоксический шок (в некоторых случаях);
– гипертонический синдром с выраженной тахикардией.

14. Трофические расстройства и нарушение функции почек

– синдром позиционного сдавления (СПС) – пострадавшие
отмечают чувство онемения, боли, ограничение функции пострадавшей части
тела; буллезные дерматиты, гепиремия участков кожи, отеком подкожных
тканей; пузыри, наполненные серозным или геморрагическим содержимым;
трофические расстройства по типу ишемического полиневрита,
выражающегося в атрофии отдельных групп мышц, нарушении
чувствительности и ограничении функции конечностей; в более тяжелых
случаях –некротические дерматомиозиты (на участках гиперемированной кожи
отмечаются уплотнения и инфильтраты с дальнейшим образованием некроза
тканей и глубоких язв); в особенно тяжелых случаях – развитие
миоренального синдрома и острой почечной недостаточности
(вследствие миоглобинурийного нефроза различной степени тяжести);
– алый цвет кожных покровов и видимых слизистых (характерна
для свежих случаев отравления СО – алая окраска обусловлена содержанием
карбоксигемоглобина в крови);
– цианоз кожных покровов больных в состоянии выраженной
гипоксии.

15. Другие изменения

– нарушение КОС крови (развитие дыхательного
или метаболического ацидоза).

16. Осложнения при острых отравлениях СО

Неврологические нарушения:
– поражения периферических нервов (длительные и
стойкие) по типу шейно-плечевого плексита с поражением
лучевого, локтевого или срединного нервов;
– полиневриты с вовлечением в процесс слухового,
зрительного, седалищного или бедренного нервов.
Психические нарушения:
– развитие астеновегетативного синдрома;
– токсическая энцефалопатия;
– корсаковский амнестический синдром.
Нарушения дыхания:
– пневмония.

17. Классификация степеней тяжести отравлений СО

1. Легкая степень отравления.
Соответствует удовлетворительному состоянию пострадавших, у которых
не отмечалось потери сознания в зоне с повышенной концетрацией
монооксида углерода. Клинически со стороны нервной системы
преобладают явления общемозговых расстройств, незначительно
ускорены пульс и частота дыхания.
2. Средняя степень отравления.
Имеется у больных с кратковременной потерей сознания, что
свидетельствует о тяжелой степени гипоксии. Отмечается нарастание
симптоматики общемозговых и психических расстройств. Появляются
стволово-мозжечковые, пирамидные и экстрапирамидные симптомы.
3. Тяжелая степень отравления.
Отмечается у больных в коматозном состоянии, с выраженными
расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой системы, с возможным
развитием кожно-трофических расстройств и нарушением почечной
функции.

18.

19.

20.

Концентрационные пороги (% СОHb) клиникоморфологических эффектов отравлений угарным газом

21.

22. КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ (АНТИДОТНОЙ) ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ [ по Е.А.Лужникову ]

НАИМЕНОВАНИЕ ГРУППЫ
НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕПАРАТА
Токсикотропные
(химические)
контактные энтерального применения
парэнтерального применения
Энтеросорбенты (активированные угли,
ионообменные смолы), осаждающие,
нейтрализующие
Унитиол, комплексообразователи,
тиосульфат натрия, гидроксикобаламин,
протамин-сульфат
Токсикокинетические
(биохимические)
а) Реактиваторы холинэстеразы,
метгемоглобинобразователи;
б) Кислород, метиленовый синий;
в) Этанол, 4-Метил-пиразол,
антиоксиданты, индукторы
ферментативного окисления, др.;
г) Пиридоксин, цитохром-С, витамин
К;
Фармакологические
антагонисты
(симптоматические)
Атропин, Физостигмин, Налоксон,
Глюкагон,
Симпатомиметики, Аналептики,
Флюмазенил, Циклодол
Антитоксические
иммунопрепараты
Противозмеиная, противокаракуртовая
сыворотки;
Противоботулиническая сыворотка
Антидигоксиновая сыворотка

23. ТОКСИКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОЯДИЯ

Токсикокинетические
(биохимические)
а) Реактиваторы холинэстеразы:
Карбоксим 15% в ампулах по 1 мл.
б) Ацизол
в) Метадоксил
г) Гепа-Мерц

24. ТОКСИКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОЯДИЯ

АЦИЗОЛ
бис (1-винилимидазол) цинкдиацетат
C14 H18 N4 O4 Zn
CH
2
N
Zn(CH COO)
CH
3
CH
N
CH=CH
2
2

25.

Механизмы фармакологического
действия Ацизола при гипоксических
состояниях
повышение сродства гемоглобина к кислороду;
уменьшение относительного сродства
гемоглобина к оксиду углерода;
сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина
влево;
частичное снятие эффекта Холдейна (связывание О2
гемоглобином снижает сродство его аминогрупп к СО);
антирадикальная активность.

26.

Реализация фармакологических
свойств Ацизола:
снижает выраженность интоксикации при отравлении
СО по показателям тяжести метаболического
ацидоза, чем способствует сохранению функций
ЦНС
ускоряет элиминацию СО из организма
снижает потребность организма в кислороде
повышает устойчивость к гипоксии органов, наиболее
чувствительных к недостатку О2
восполняет дефицит цинка в тканях
стимулирует резервную антиокислительную
активность клеток

27.

Показания к применению Ацизола
терапия на месте аварии при различных
формах интоксикации СО
профилактика при высоком риске ингаляции
СО и других продуктов термоокислительной
деструкции (пожары, аварии).

28.

Относительная распространенность симптомов,
свойственных интоксикации СО (%), среди пожарных,
принимавших непосредственное участие в тушении
самолета Ан-124 «Руслан» 6 декабря 1997г.
Сердцебиение
Повышенная
усталость
Сонливость
Принимавшие ацизол
Тошнота
Не принимавшие
ацизол
Одышка
Головокружение
Головная боль
0
20
40
60
80
100

29.

Динамика уровня COHb в крови в % к общему Hb на фоне
лечения Ацизолом
(результаты клинической апробации в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
Код больного
Исходные
данные
Через 1 час
Через 7 часов
1
31,7
24,3
0
2
45,7
32,6
0
3
28,0
13,5
5,0
4
28,5
10,5
0
5
22,5
10,2
0
6
11,9
0
7
31,1
20,5
3,8
8
27,2
18,0
0
9
39,1
15,6
0
10
35,6
11,6
8,9
M m
32,1 2,4
15,7 1,4
5,9 2,0

30.

ОБОБЩЕННЫЕ ВЫВОДЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КЛИНИЧЕСКОЙ
АПРОБАЦИИ ПРЕПАРАТА АЦИЗОЛ В ЦЕНТРЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
НИИ СП им. Н.В.СКЛИФОСОВСКОГО
Препарат «Ацизол, раствор для внутримышечного
введения 6%» производства ЗАО « МАКИЗ-ФАРМА» г.
Москва применялся при острых отравлениях оксидом
углерода и другими продуктами термодеструкции
органических материалов.
Показано, что данный препарат обладает
хорошими антидотными свойствами, в течение часа в 2
раза снижает исходную концентрацию в крови
карбоксигемоглобина, что указывает на уменьшение его
полупериода распада по сравнению с вдыханием
обычного воздуха в 5,3 раза.
В 2 раза снижает летальность и в 1,9 раза
продолжительность лечения данного контингента
больных.

31.

АЦИЗОЛ – снижает потребность организма в кислороде,
способствует повышению устойчивости к гипоксии органов, наиболее
чувствительных к недостатку О2 (головной мозг, миокард, печень) и
восполняет дефицит цинка в организме.
Защитный индекс АЦИЗОЛА при парентеральном применении
составляет 1.4-1.8.
АЦИЗОЛ рекомендован в качестве профилактического и лечебного
средства при угрозе отравления или при отравлении монооксидом
углерода и продуктами термоокислительной деструкции различной
степени тяжести.
Введение ацизола пострадавшим непосредственно на месте
аварии повышает их шансы на выживание при тяжелых формах
интоксикации СО, ускоряет элиминацию оксида углерода из организма
и способствует успеху последующих медицинских мероприятий
(оксигенотерапия, симптоматическая медикаментозная терапия).
Ацизол в значительной степени расширяет объем медицинской
помощи пострадавшим, особенно на догоспитальном этапе, где
практически отсутствует возможность использования гипербарической
оксигенации.
Рекомендован при проведении подводных, авиационнокосмических, шахтных работ, для использования в зонах пожаров и при
недомоганиях, вызванных автомобильными выхлопами. Можно
рекомендовать как АНТИСМОГ-препарат
АЦИЗОЛ разрешен Минздравом РФ к медицинскому применению и
промышленному выпуску в качестве антидота монооксида углерода

32.

АЦИЗОЛ
Химическое название: диацетат бис(1винилимидазол-N)цинка
Лекарственная форма: капсулы, раствор для
внутримышечного введения 60 мг/мл
Фармакологическая группа: Антидот, препарат
цинка
Код АТХ: V03AB, A12CB
Фармакологические свойства
Фаракодинамика: Ацизол препятствует образованию
карбоксигемоглобина за счет влияния на кооперативное взаимодействие
субъединиц гемоглобина, в результате чего уменьшается относительное
сродство гемоглобина к оксиду улерода, улучшаются
кислородсвязывающие и газотранспортные свойства крови. Ацизол
снижает выраженность интоксикации при отравлении оксидом углерода
по показателям тяжести метаболического ацидоза, ускоряет элиминацию
оксида углерода (СО) из организма. Препарат снижает потребность
организма в кислороде, способствует повышению устойчивости к
гипоксии органов, наиболее чувствительных к недостатку кислорода:
головного мозга, миокарда, печени и др. Ацизол является комплексным
цинкорганическим соединением и восполняет дефицит цинка в
организме.

33.

Фармакокинетика АЦИЗОЛА
При пероральном использовании препарат
быстро адсорбируется из ЖКТ. Максимальная
концентрация в плазме крови при приеме120 мг
препарата достигается через 1-1,5 часа. Период
полувыведения составляет 1-1,5 часа, через 810 часов регистрируются следовые количества
препарата. В основном метаболизируются
печенью.
При внутримышечном введении
максимальная концентрация Ацизола в крови
достигается через 20-30 минут после введения 1
мл (60 мг) препарата и сохраняется в плазме
крови в течение 4-5 часов. Период
полувыведения составляет 1-1,5 часа. В
основном метаболизируются печенью.

34.

Показания к применению, способ применения и
дозы АЦИЗОЛА
Ацизол применяют в качестве профилактического
средства при угрозе отравления и лечебного средства при
отравлнии различной степени тяжести оксидом углерода (СО)
и другими продуктами термоокислительной деструкции.
С профилактической целью препарат вводится в дозе 1
мл внутримышечно за 20-30 минут или по 1 капсуле (120 мг)
за 30-40 до вхождения в зону задымления (загазованности),
при высоком риске ингаляции СО, в период проведения работ
по ликвидации последствий аварий и катастроф,
сопровождающихся пожарами, или при тушении самих
пожаров и спасении пострадавших.
Защитное действие сохраняется в течение 1,5-2 часов
при применении ампульного раствора препарата и повторное
введение допускается через 1 час после первого введения.
При использовании капсул защитное действие
сохраняется в течение 2-2,5 часов и повторный
прием препарата допускается через 1,5-2 часа.

35. Симптоматическая терапия

– восстановление адекватной функции внешнего
дыхания, т. е. свободной проходимости верхних дыхательных
путей и на адекватное снабжение кислородом;
– профилактика и лечение отека легких (введение
мочевины, фуросемида, спинномозговые пункции,
краниоцеребральная гипотермия);
– коррекции КОС;
– профилактика пневмонии (антибиотики, гепарин);
– возмещение энергетических потребностей организма
(до 2 л 5-10 % раствора глюкозы с 12 ЕД инсулина и витамина
B1, В6, С);
– профилактика и лечение миоренального синдрома.
В периоде реабилитации рекомендуется наблюдение
невропатолога, психиатра, широко применяется лечебная
физкультура и физиотерапия.