Острые отравления этанолом

1. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ

Ассистент кафедры
токсикологии и СМП, к.м.н.
БОГДАНОВ С.И.

2. Динамика первичной заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами в Свердловской области

На 100 тыс.
населения
160,2
152,7 147,0
180,0
160,0
135,5
154,9
140,5
131,1
110,8
108,0
149,5
145,6
133,6
129,6
106,7
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
132,9
122,0
84,3
Российская Федерация
70,7
Свердловская область
1998
1999
2000 2001
2002
140,0
120,0
100,0
2003 2004
2005
2006

3. Первичная заболеваемость алкоголизмом в различных половозрастных группах

120,0
Число случ. на 100 тыс. соотв. населения
всего
дети
подростки
женщины
100,0
92,3
97,3
93,0
85,5
80,0
81,2
76,9
63,4
60,0
58,0
40,0
42,8
46,8
31,9
33,0
43,0
28,3
25,9
20,0
0,0
29,5
15,4
18,2
8,0
7,2
10,6
9,2
0,1
0,0
0,0
0,0
1998
1999
2000
2001
1,7
2002
29,8
2,2
2003
28,1
25,7
22,8
22,4
0,3
0,6
0,6
2004
2005
2006

4. Динамика общей заболеваемости алкогольной патологией (алкоголизм и алкогольные психозы) в Российской Федерации и Свердловской области

1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1998
1999
2000
2001
Распространенность в РФ
2002
2003
2004
2005
Распространенность в Свердл. обл.
2006

5. Динамика болезненности и заболеваемости алкогольными психозами в Свердловской области в 1998-2005 гг.

91,1
80,0
60,0
61,1
61,9
56,9
40,0
Болезненность
алкогольными
психозами
30,0
20,0
10,0
57,9
60,0
50,0
44,5
40,0
29,4
58,1
52,5
52,8
40,9
30,0
20,0
10,0
29,2
Заболеваемость
алкогольными
психозами
0,0
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
0,0
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
50,0
85,3
82,8
64,2
70,0
1998
Состоит на учете на 100 тыс. населения
90,0
70,0
84,8
Состоит на учете на 100 тыс. населения
100,0

6. Динамика первичной заболеваемости наркоманией и алкогольной патологией среди подростков

Показатель на 100 тыс. подросткового населения
250,0
200,0
150,0
1998 г.
1999 г.
2000 г.
2001 г.
2002 г.
2003 г.
2004 г.
2005 г.
2006 г.
100,0
50,0
0,0
алкоголизм
алк.психоз
наркомания

7.

• В 2006 г. в Москве было
зарегистрировано 1 257 смертельных
отравлений алкоголем
Новости российского и мирового наркологических сообществ [Текст] // Наркология. – 2007. – № 11. – С. 6.

8. Динамика случаев смерти от отравления этанолом

На 100 тыс.
населения
60,0
50,0
51,8
40,0
44,9
45,7
37,1
30,0
32,1
35,5
20,0
30,5
23,7
24,3
10,0
0,0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006

9. Динамика удельного веса смертельных отравлений этанолом по отношению к общему числу смертельных отравлений в Свердловской области в 1990-200

Динамика удельного веса смертельных отравлений
этанолом по отношению к общему числу смертельных
отравлений в Свердловской области в 1990-2005 гг.
%
70
62,8
64,2
60
50
46,2
43,8
53,6
43
40
30
20
10
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003

10. СИНТЕЗ ЭТАНОЛА

11. Взаимодействие этанола с некоторыми рецепторами и его клиническое последствие

Количество
этанола
Мембрана клетки и ее
рецепторы
Адренергические
Результата взаимодействия
Возбуждение, гипокалиемия, метаболические нарушения,
аритмии
Дофаминэргические
«неправильное
поведение»,
продуктивная
симптоматика,
формирование привыкания
Глютаматные (NMDA)
судороги, цитотоксическое действие, гипергликемия,
паркинсонизм
Холинергические
брадикардия, гипергидроз, когнитивные нарушения
Серотонинергические
ГАМК
Опиоидные
Лейкотриенергические
Вазопрессинергические
неврологическая
и
изменения
личности,
депримирующее действие, понос, нарушения
терморегуляции, когнитивные нарушения, нарушение
формирования мотивации
оглушение, судороги, гипокалиемия
эйфория, анальгезия, оглушение, кома, привыкание
эйфория, анальгезия, оглушение, кома, привыкание
изменение водных секторов, повышение гидрофильности
ткани мозга, легких

12. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

Термин
Его значение
Глюконеогенез
Процесс ресинтеза глюкозы из различных предшественников
Депримирующее
действие
Дозозависимое угнетение ЦНС лекарственным препаратом
или ядом, вплоть до развития комы
НАД+
Никотинамиддинуклеотид – переносчик ионов водорода при
многих биохимических реакциях. С его дефицитом
связаны осложнения интоксикации этанолом.
НАДН+Н+
Окисленная форма НАД+ (часто обозначается как НАДН)
Объем
распределения
(Vd)
Показатель распределения этанола в органах и тканях.
Необходим для расчета концентрации этанола в плазме
крови. Единицы измерения: л/кг массы тела
Пресистемный
метаболизм
Биотрансформация этилового спирта в желудке, до
попадания его в печень. Имеет ряд важных последствий
Сmax
Максимальная концентрация этилового спирта в плазме
крови. Единицы измерения: мг%; мкг/л; г/л и т.д.

13. ВСАСЫВАНИЕ (РЕЗОРБЦИЯ) АЛКОГОЛЯ

• Основное количество принятого внутрь алкоголя всасывается через
слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и верхней
половины тонкого кишечника.
• В обычных условиях около 20 % принятого алкоголя всасывается в
желудке, остальные 80 % – в кишечнике.
• Скорость всасывания может колебаться в значительных пределах от 45 минут до 3 часов. Она зависит от химического состава и
крепости алкогольного напитка, от наличия и состава пищи в
желудке, скорости перехода содержимого желудка в кишечник и
других факторов, в том числе от настроения выпившего и привычки к
алкоголю.
• От интенсивности всасывания зависит достижение максимальной
концентрации алкоголя в крови: чем больше время его полного
всасывания, тем ниже пик его концентрации в крови.
• При приеме алкоголя на пустой желудок максимальная
концентрация алкоголя может установиться через 40-80 минут.
• Если желудок перед употреблением алкоголя наполнен пищей, то
концентрация алкоголя в крови станет максимальной через 90-180
минут, редко менее чем через 90 минут.

14. Метаболизм этанола

• АЛКОГОЛЬДЕГИДРОГЕНАЗА (АДГ) – фермент, обеспечивающий в
организме человека окисление этанола до ацетальдегида. Молекула
этого фермента (молекулярная масса - около 85000-87000) состоит
из двух белковых субъединиц, причем при малых концентрациях
этанола окисление осуществляет одна из них, а при больших –
работают обе субъединицы. Практически вся АДГ содержится в
гепатоцитах печени.
• АЦЕТАЛЬДЕГИД – промежуточный продукт окисления этилового
спирта (хим. формула С2НО), содержащий альдегидную группу (НС=О); в организме образуется с участием фермента
алкогольдегидрогеназы. Высоко токсичен, его действием
объясняется большинство токсических эффектов алкоголя.
• АЛЬДЕГИДДЕГИДРОГЕНАЗА (АлДГ) – фермент, обеспечивающий
превращение ацетальдегида в ацетат, т.е. вторую ступень в цепочке
окисления этанола в организме. Недостаточность этого фермента
снижает переносимость алкоголя ввиду высокой токсичности
накапливающегося ацетальдегида. Этим объясняют пониженную
переносимость алкоголя у представителей некоторых рас (например,
монголоидной), что выражается в ощущениях дискомфорта и в
реакции покраснения кожи лица и шеи в ответ на сравнительно
невысокие дозы алкоголя.

15. МЕТАБОЛИЗМ АЛКОГОЛЯ В ОРГАНИЗМЕ

АДГ
ААДГ
ацетилКоА
каталаза
MЭОС
СО2 + Н2О
МЭОС – микросомальная этанол-окисляющая система – ферменты гепатоцитов,
которые активируются при высокой концентрации этанола в плазме крови или при
хроническом приеме этанола;
НАДФ+ - кофермент динуклеотидного типа, структурно похож на НАД+, служит
восстановителем в анаболических путях.

16. Энергоемкость алкогольных напитков

Вид спиртного
напитка
кДж/л
Пиво
1260-3350
300-800
Вино сухое
2530-3700
600-880
Вино полусл.
3000-4490
720-1070
Вино десерт.
4700-10090
1120-2410
10080-141302
2400-3370
10080
2400
Коньяк
Водка, 40 %
ккал/л

17. Классификация стадий алкогольного опьянения и отравления алкоголем (Osborn H., 1992)

Концентрация
этанола в
крови (г/л)
Стадия
0,1 – 0,5
Трезвость
0,3 – 1,2
Эйфория
0,9 – 2,5
Возбуждение
Симптомы
Поведение почти нормальное, легкие
признаки опьянения при специальном
тестировании
Разговорчивость, повышенная
самооценка, сниженное поведение,
ослабление внимания
Эмоциональная нестабильность,
снижение критики, ухудшение памяти,
снижение чувствительности,
дискоординация движений

18. Классификация стадий алкогольного опьянения и отравления алкоголем (прод.)

Концентрация
этанола в
крови
(г/л)
1,8 – 3,0
2,7 – 4,0
Стадия
Спутанность
Ступор
Симптомы
Дезориентация, головокружение, спутанная
речь, изменение эмоционального статуса
(страх, печаль, гнев), диплопия, снижение
болевой чувствительности
Апатия, значительное снижение ответа на
стимуляцию и дискоординация, невозможность
ходить и стоять, рвота, непроизвольное
мочеиспускание и дефекация, сон или
поверхностная кома (ступор)

19. Классификация стадий алкогольного опьянения и отравления алкоголем (оконч.)

Концентрация
этанола в
крови
(г/л)
Стадия
Симптомы
3,5 – 5,0
Кома
Полное отсутствие сознания, анестезия,
снижение или отсутствие рефлексов,
снижение температуры, депрессия дыхания и
кровообращения, возможна смерть
> 4,5
Смерть
Смерть от остановки дыхания.

20. Ориентировочная сохраняемость запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе (в часах), в зависимости от количества и состава выпитых спиртных напи

Ориентировочная сохраняемость запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе (в
часах), в зависимости от количества и состава выпитых спиртных напитков
Название напитка
водка
коньяк
шампанское
портвейн
пиво
Количество граммов
Сохранение запаха спиртного (в часах)
50
1,5
100
3,5
200
7
250
9
500
18
100
4
150
5
100
1
150
5
200
3,4
300
4
400
5
0,45

21. Поражение печени алкоголем

22. Последствия хронической алкоголизации на мозг человека

23. Клиника острого отравления этанолом (Е.А. Лужников, 1999г)

1.
Выделяют 2 стадии острого отравления этанолом:
Поверхностная кома развивается при содержании этанола
в крови 2 – 6 г/л, в моче 2,5 – 8 г/л.
Характерно: отсутствие контакта с больным, снижение
корнеальных, зрачковых рефлексов, резкое угнетение
болевой чувствительности. Неврологическая симптоматика
непостоянна: наблюдается снижение или повышение
мышечного
тонуса
и
сухожильных
рефлексов,
патологические глазные симптомы (плавающие движения
глазных яблок, нестойкая анизокория). Повышенному
мышечному тонусу сопутствует тризм жевательной
мускулатуры, менингиальные симптомы. Возможно
появление миофибриляций, преимущественно в области
грудной клетки. Чаще наблюдается миоз.

24. Клиника острого отравления этанолом (продолжение)

2. Глубокая кома развивается при содержании в крови 3 – 7,5
г/л, в моче – 3 – 8,5 г/л и характеризуется полной утратой
болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением
корнеальных, зрачковых и сухожильных рефлексов, мышечной
атонией, снижением температуры тела.

25. Клиника острого отравления этанолом (окончание)

Нарушения дыхания.
Наиболее часто встречается аспирационно-обтурационный
синдром, при развитии глубокой комы присоединяются
нарушения дыхания по центральному типу.
Сердечно-сосудистые нарушения.
В большинстве случаев у больных тахикардия.
Гиповолемия и расстройства микроциркуляции (клинически –
бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз,
инъецированность склер).
При глубокой коме – снижение сосудистого тонуса и
соответственно снижение АД из-за угнетения стволовых
центров.
ЭКГ – экстрасистолия, депрессия ST, отрицательный Т.

26. ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ИНТОКСИКАЦИИ ЭТАНОЛОМ (цит: Nojir J., Eric K “Manual of Toxicologic emergencies”, 1988, с. 106-111)

Показатель
ЧМТ
Интоксикация
этанолом
Нет
Есть
Редко
Часто
Нарушение сознания
по шкале Глазго
3-8 баллов
9-12 баллов
13-15 баллов
часто*
часто**
редко
часто
часто
редко
Анизокория
58-78%
15%
Нистагм
не характерен
Часто
Атаксия
не характерна
Часто
Запах
Сопутствующие
инфекции
* 50% летальности
** 20% летальности

27. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

По прибытии на место происшествия бригаде
скорой помощи необходимо проявить
«токсикологическую» настороженность, т.е.
оценить условия, в которых произошло
отравление, и факторы, которые могут
представлять опасность для членов бригады.

28. Основные мероприятия по лечению острой неосложненной интоксикации этанолом включают:

• 1. Контроль проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватной
вентиляции легких. Необходимо эвакуировать слизь из ротовой полости,
при гипофарингеальной обструкции ввести воздуховод, на шею надеть
жесткий защитный воротник. Назначить 100% кислород через маску (12
л/мин) или носовой катетер (6 л/мин). Больных в коме, с угнетением
функции внешнего дыхания и гиповентиляцией интубируют и переводят
на ИВЛ. Интубация трахеи абсолютно показана при сохранении
клинических признаков неадекватной вентиляции и оксигенации на фоне
оксигенотерапии и клинических признаках гиперкапнии (таких как
усугубление угнетения ЦНС, тахипноэ либо брадипноэ, аритмичное или
патологическое дыхание в сочетании с цианозом, гипергидроз,
транзиторная гипертензия, затем прогрессирующее снижение АД).
• 2. Обеспечение доступа к вене: поставить внутривенный катетр и начать
инфузию 5% - 400,0 мл р-ра глюкозы; сразу же ввести внутривенно
медленно (в канюлю системы переливания) 50 мг тиамина (витамин В1);
при гипотензии начать вливание 400,0 мл реополиглюкина. Оценить
пульс, его ритм, измерить артериальное давление, взять кровь на СХИ.
Следует помнить, что этанол может быть использован с криминальными
целями, при заборе биосред нужно соблюдать правила собственной
безопасности, работать в перчатках, иметь герметичную безопасную
химическую посуду.

29. Основные мероприятия по лечению острой неосложненной интоксикации этанолом включают (прод.):

3. Оценку состояния сознания по шкале Глазго (или по условной шкале, в которой
аббревиатура ВООН обозначает: В - возбуждение, О – ответ на голос, О – ответ
на болевые стимулы, Н – нет ответа на боль и голос). Оценить размер зрачков (в
мм) и их реакцию на свет. Провести осмотр головы, сосцевидного отростка, шеи,
туловища, конечностей. Оценить чувствительность конечностей и сухожильные
рефлексы.
Больным, находящимся в коме, внутривенно, медленно, дробно назначить тиамин
50 мг (1 ампула) + глюкозу 16 г (2 ампулы) + налоксон 0,4 мг (1 ампула)
/вещества совместимы друг с другом/.
Налоксон является неконкурентным антагонистом депримирующего эффекта
этанола, поэтому пробуждающее действие оказывает не всегда. Однако,
целесообразность назначения указанных веществ заключается в том, что они
способны восстанавливать сознание больных при отравлении героином,
клофелином, при гипогликемической коме и служить способом
фармакологической диагностики коматозных состояний, обусловленных
перечисленными причинами. Следует помнить, что период полувыведения
налоксона составляет от 30 до 80 мин, препарат лишен дозозависимого эффекта,
поэтому после его первичного назначения целесообразно выполнить
поддерживающее введение препарата из расчета 0,2 - 0,4 мг/час.
Тиамин способствует декарбоксилированию пировиноградной к-ты, в результате
чего снижается ацидоз, активируется гликолиз, усваивается вводимый раствор
глюкозы.

30. Основные мероприятия по лечению острой неосложненной интоксикации этанолом включают (прод.):

• Введение тиамина также является важнейшим способом профилактики
энцефалопатии Вернике. Этот препарат ускоряет гексозомонофосфатное
окисление, за счет чего обеспечивает образование энергии в клетках
миокарда, печени и головного мозга. Глюкоза стимулирует секрецию
собственного инсулина, последний блокирует липолиз в печени,
прекращается образование кетонов из них. Глюкоза также конкурирует с
жирными кислотами за НАДН + Н+, что сопровождается снижением
продукции их токсических метаболитов.
• В совокупности с мерами по детоксикации (промывание желудка,
изоволемическая гемодилюция), назначение глюкозы, налоксона и
тиамина, позволяет снижать глубину алкогольной комы, а порой
полностью восстанавливать сознание больных. Зарубежные авторы
(Osborn, 1986; Goldfrank, 1994; Olson, 1999) считают, что отсутствие
эффекта от введения триады может указывать на имеющиеся осложнения
острой интоксикации этанолом, или сочетанные с ней повреждения и
заболевания, такие как интоксикация этанолом + эпилепсия,
интоксикация этанолом + ЧМТ.

31. Основные мероприятия по лечению острой неосложненной интоксикации этанолом включают (прод.):

• 4. При рвоте поместить больного на бок. Обратить внимание на цвет
рвотных масс и их запах. Соблюдать осторожность! С целью
профилактики повторной рвоты ввести церукал внутривенно в дозе 10 мг
(препарат противопоказан при судорогах, феохромоцитоме). При
сопутствующем возбуждении больного, ввести галоперидол
внутримышечно в дозе 2,5 мг (препарат противоказан при
паркинсонизме, нарушениях ритма сердца, тиреотоксикозе). Наиболее
эффективным противорвотным средством является ондансетрон, в дозе 4
мг, этот препарат способен блокировать рвотный рефлекс с
минимальными побочными эффектами. При гиперсаливации, бронхорее
ввести 1 мг атропина сульфата, внутривенно.
• 5. Выполнить ЭКГ во втором отведении, обратить внимание на ритм,
интервал Q-T, ширину комплекса QRS (сочетание этанола с
психотропными средствами, особенно трициклическими
антидепрессантами, фенотиазиновыми нейролептиками может
сопровождаться расширением комплекса QRS, синдромом удлиненного
Q-T и осложняться фибрилляцией желудочков).
• 6. Осмотреть живот, обратить внимание на цвет кожного покрова
(петехии, сыпь, экхимозы, чесотку), признаки портального цирроза
печени, напряжение передней брюшной стенки.

32. Основные мероприятия по лечению острой неосложненной интоксикации этанолом включают (прод.):

• 7. Измерить температуру в подмышечной впадине. В желудок ввести
зонд, промыть водой комнатной температуры до чистых вод, ввести
энтеросорбент (активированный уголь из расчета 1-2 мг/кг массы тела).
• 8. В истории болезни следует подробно отмечать клинические находки и
проведенное лечение с регистрацией:
степени угнетения сознания
наличия ментальных нарушений
симптомов, обнаруженных при осмотре головы и кратком
неврологическом обследовании, наличие медиаторного синдрома (если он
имел место, размер зрачков указывать в мм)
артериального давления, частоты пульса, частоты и глубины дыхания
температуры тела
клинических признаков заболеваний органов брюшной полости,
щитовидной железы и другой соматической патологии
запаха, исходящего от больного
состава медикаментозной терапии и реакции на нее

33. Основные мероприятия по лечению острой неосложненной интоксикации этанолом включают (оконч.):

• 9. При транспортировке больного в стационар необходимо
контролировать ритм дыхания, сопоставлять давление и
пульс, для регистрации возможных кровотечений. Другие
осложнения при транспортировке устраняют по мере их
обнаружения.
• Проводя лечение больного с острой неосложненной
алкогольной интоксикацией следует соблюдать принцип:
«всегда думай о худшем». Необходимо помнить, что
сочетания интоксикации с травмой, гипотермией,
кровотечением, инфекциями, нарушением мозгового
кровообращения, отравлениями токсическими спиртами
(метиловым, пропиловым, этиленгликолем) и другими ядами
могут проходить незамеченными из-за опьянения пациента.

34. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Наиболее эффективными в качестве средств антидотной
терапии при токсическом действии этанола тяжёлой степени
являются препараты с позитивным метаболическим
действием (например, метадоксил). Он должен быть
использован в виде внутривенных капельных инъекций в
дозе 600 мг на 400 мл физиологического раствора.
• Аминостигмин также может быть рекомендован в качестве
лекарственного препарата пробуждающего действия при
острых тяжёлых отравлениях этанолом тяжёлой степени
(алкогольная кома) однократно внутривенно струйно в дозе
0,2 мг.
• Применение аналептиков типа кофеина и кордиамина и
агониста опиатных рецепторов налоксона возможно только
при нетяжёлых формах острых отравлений этанолом, не
сопровождающихся гипоксией. Малейшее подозрение на
гипоксию является противопоказанием для их
использования.

35. Таким образом:

Наиболее эффективным по пробуждающему эффекту на фоне токсического
действия этанола тяжелой степени являются налоксон и метадоксил, далее
следует аминостигмин. Введение метадоксила и аминостигмина животным с
отравлением этанолом в дозе ЛД50 приводило к снижению проявлений
интоксикации и предотвращало летальный исход, тогда как применение
налоксона сопровождалось рецидивом коматозного состояния и летальными
исходами после периода относительного благополучия.
Использование аналептиков типа кофеина и кордиамина и агониста опиатных
рецепторов налоксона в лечении больных с токсическим действием этанола
тяжелой степени сопряжено с риском развития отека головного мозга, отека
легких и летального исхода.
Включение аминостигмина и метадоксила в интенсивную терапию больных с
токсическим действием этанола тяжелой степени сопровождается сокращением
продолжительности коматозного состояния, соответствующими
положительными сдвигами биоэлектрической активности головного мозга и
мозгового кровотока.
Метадоксил, в отличие от аминостигмина, снижает концентрацию этанола и
продукта его метаболизма - ацетальдегида в крови, а также значительно
уменьшает образование ацетона. Применение метадоксила в интенсивной
терапии больных с токсическим действием этанола тяжелой степени, в отличие
от аминостигмина, ведет к снижению проявлений эндотоксикоза, активности
процессов перекисного окисления липидов, повышению активности системы
антиоксидантной и антирадикальной защиты и вызывает гепатопротекторный
эффект.

36. Основные нарушения, возникающие при проведении инфизионной терапии в условиях острого отравления этанолом

Тип нарушения
Наблюдаемые явления
Технические ошибки
Гематомы в местах пункции,
повреждение органов и тканей
при катетеризации центральных
вен
Нарушение ионного
баланса
Гипо/гипекалиемия
Гипо/гипернатрийемия
Гипо/гиперхлоремия
Гипо/гипермагниемия
Пути устранения
Контроль постановки катетера (иглы), аускультация
легких, рентгеноконтроль при катетеризации
центральных вен
Клинический и лабораторный контроль уровня
перечисленных электролитов и незамедлительная
коррекция их нарушений*
Перегрузка
кровобращения
Застой крови в системе полых вен,
острое расширение сердца, ОССН
Постоянный контроль объема и скорости введения
инфузионных сред, измерение ЦВД (при увеличении
более 15 см. вод.ст) от дальнейшей инфузии
воздержаться)
Отек легких
Повышение гидростатического и
снижение коллоидноосмотического давления в
сосудах легких
Контроль концентрации натрия в плазме крови,
устранение изотонической гипергидратации и
гипопротеинемии.

37. СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (приказ МЗ РФ № 140 от 28.04.98)

Догоспитальный этап.
1. Диагностические действия
1.1. Оценка анамнестических данных.
1.2. Оценка клинических данных (длительность клинических
проявлений, наличие угнетения сознания, вегетативных
функций, артериальная гипотензия или гипертензия,
гипотермия, бледность и синюшность кожи и слизистых,
повышение или снижение мышечного тонуса, запах
алкоголя в выдыхаемом воздухе).

38.

2. Первичные мероприятия при угрозе
жизни:
2.1. Восстановить проходимость дыхательных путей: освободить ротовую полость от
инородных предметов или желудочного содержимого, использовать воздуховод или
произвести интубацию трахеи.
2.2. Катетеризировать периферическую или центральную вену, начать инфузию
физиологического раствора или полиионных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль) — 8001000 мл, реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл.
2.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7-1,0 мл 0,1 % раствора атропина.
2.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску или носовой катетер.
2.5. При выраженной гиповентиляции — проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)
через маску или интубационную трубку.
2.6. Ввести зонд большого диаметра в желудок, промыть желудок водой
комнатной
температуры до чистых промывных вод (10-12 л), ввести энтеросорбент. При отсутствии
кашлевого рефлекса перед промыванием желудка интубация трахеи обязательна.
2.7. При аспирационном синдроме — проводить санацию трахеобронхиального дерева.
2.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см. Стандарт сердечно-легочной
реанимации).
2.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.

39.

Госпитальный этап
3. Диагностические действия
3.1. Оценка клинических данных (см. 1.2.-1.5).
3.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, измерить количество, оценить
цвет, прозрачность, запах, забрать пробу на анализ.
3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, гематокрит, центральное
венозное давление (ЦВД).
3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) — емкости
сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина).
3.5. Исследовать функциональное состояние системы дыхания — дыхательный объем
(ДО), минутный объем вентиляции (MOB).
4. Интенсивная терапия:
4.1. Продолжить респираторную терапию:
- при признаках гипоксемии см. 2.4, 2.5,
- при наличии отека слизистой трахеобронхиального дерева — ингаляции
преднизолона (2-3 мин через 2 часа), — ингаляции 1,5% раствора натрия
гидрокарбоната (10 мин через 2 часа),
- антибактериальная терапия,
- при тяжелой обструкции дыхательных путей желудочным содержимым —
лечебная бронхоскопия.
4.2. Коррекция водно-электролитного равновесия (реополиглюкин, кристаллоидные
растворы: физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль,
ацесоль, мафусол, 5-10% раствор глюкозы и др.).

40.

Госпитальный этап (прод.)
4.3. Коррекция КОС (нормализация транспорта кислорода, внутривенное введение 34% раствора натрия гидрокарбоната в соответствии с показателями КОС).
4.4. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по показаниям.
4.5.Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно 2-3 раза в сутки.
4.6. Унитиол 5% — 5мг/кг массы тела 4-6 раз в сутки.
4.7. Натрия тиосульфат 30% — 10-20 мл 2 раза в сутки внутривенно.
4.8. Витамин Bt (тиамин хлорид 5% — 2-4 мл внутримышечно).
4.9. Витамин Вб (пиридоксин 5% — 5-10 мл внутримышечно).
4.10. Лазикс (1 мг/кг внутривенно).
4.11. Гепатопротекторы: полиамин 400 мл/сутки внутривенно капельно, эссенциале по
2-4 ампулы/сутки внутривенно, адеметионин (гептрал) 5-10 мл/сутки (0,4-0,8 г)
или внутримышечно.
4.12. Глиатилин по 4 мл (1г) внутривенно медленно или внутримышечно 1 раз в
сутки, пирацетам 20% 10 мл внутримышечно или внутривенно — 3 раза в сутки.
4.13.Метадоксил 10 мл (600 мг) внутривенно капельно, расстворив в 500 мл 5%
раствора глюкозы или 0,9% расствора натрия хлорида (при введении метадоксила
возможны реакции аллергического типа, особенно у людей страдающих
бронхиальной астмой).
4.14.Цитохром С 10-20 мл (25-50 мг) внутривенно капельно, растворив в 500 мл 5%
раствора глюкозы или 0,9%-го раствора натрия хлорида.
(Пункты 4.10 – 4.14 – по показаниям – ред.)

41.

5. Опасности и осложнения
5.1. Необходимо провести дифференциальную диагностику коматозного состояния
при отравлении алкоголем с:
- отравлением суррогатами алкоголя (высшие спирты, метиловый спирт,
этиленгликоль),
- гипогликемическим состоянием,
- черепно-мозговой травмой,
- острым нарушением мозгового кровообращения,
- менингитом,
- отравлением снотворными и седативными препаратами.
5.2. Развитие синдрома позиционного сдавления (обусловлен неудобным положением
во время коматозного состояния и расстройством трофики тканей в результате
нарушений микроциркуляции – ред.).
5.3. Развитие аспирационного синдрома.
5.4. Развитие постгипоксической энцефалопатии.
5.5. Развитие абстинентного синдрома.
5.6. Развитие судорожного синдрома. Длительность лечения 1—2 дня.
Требования к результатам лечения.
Вытрезвление, восстановление трудоспособности.

42. ТОКСИКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОЯДИЯ

Токсикокинетические
(биохимические)
а) Реактиваторы
холинэстеразы:
Карбоксим 15% в ампулах
по 1 мл.
б) Ацизол
в) Метадоксил
г) Гепа-Мерц

43. МЕТАДОКСИЛ

Для ускорения процесса биотрансформации этанола в
настоящее время имеется препарат выбора Метадоксил
(производится фирмой «Лаборатори Балдаччи» - Италия,
регистрационный номер п-8-242 № 0083-13.
Метадоксил выпускается в лекарственных формах –
ампулы по 5 мл, содержащие 0.3 г действующего вещества и
таблетки по 0.5 г).
В состав метадоксила входит пиридоксаль L-2пирролидон-5-карбоксилат. Последний превращается в
организме в два активных метаболита: пиридоксин и
пирролидон карбоксилат. Пиридоксин – предшественник
пиридоксаля и пиридоксаль-фосфата увеличивает скорость
утилизации этанола и ацетальдегида почти в 1,5 раза, тем
самым, сокращая длительность токсикогенной фазы и
уменьшая повреждение печеночной ткани.

44. МЕТАДОКСИЛ

Исследования,
проведенные
в
НИИ
токсикологии
Минздрава России совместно с НИИ скорой помощи им.
И.И.
Джанелидзе
длительность
и
СПб
пребывания
МАПО
в
показали,
коме
что
животных,
затравленных этанолом была в 2.8 раза меньше при
введении Метадоксила по сравнению с контрольной
группой, не получавшей Метадоксил, а уровень таких
метаболитов как ацетальдегид, ацетон было на 24% и
47% ниже по сравнению с контрольной группой.

45. МЕТАДОКСИЛ

В клинической практике при лечении
алкогольной комы Метадоксил вводится в
дозе 600 мг (10 мл) внутривенно капельно в 5%
растворе глюкозы или 0,9% раствора натрия
хлорида.
Следует
Метадоксила
знать,
что
при
возможны
введении
реакции
аллергического типа, в особенности у людей,
страдающих бронхиальной астмой.

46. МЕТАДОКСИЛ

Метадоксил также применяется в комплексе лечения
больных, страдающих хронической алкогольной интоксикацией, в
частности – с преклинической стадией алкоголизма (бытовое
пьянство), с явлениями алкогольного абстинентного синдрома и с
алкогольным делирием.
Опыт клинического применения Метадоксила в ряде
специализированных
и
общетерапевтических
медицинских
учреждений позволяет судить о его лечебном эффекте.
Лечение Метадоксилом дополнительно к общепринятой
терапии (детоксикация, симптоматические препараты) проводится в
течение 24-30 дней при явлениях абстинентного синдрома, до 60-90
дней с преклинической стадией алкоголизма и алкогольным
делирием в разных лекарственных формах (таблетки, ампулы) в
зависимости от вида и тяжести патологии.

47. МЕТАДОКСИЛ

Наиболее заметные положительные изменения
при клинических и биохимических исследованиях,
проводимых при лечении Метадоксилом у больных с
хронической алкогольной интоксикацией, отмечались
со стороны функции печени и касались как
биохимических, так и инструментальных данных (УЗИ
и др. исследования).
При этом важно, что в отличие от больных, не
получавших Метадоксил, улучшение самочувствия и
объективной картины функции печени носили стойкий
характер.

48. Алгоритм неотложной помощи

49. Алгоритм лечения отравления спиртами

Поверхностная кома
неосложненная (нет
нарушений дыхания и
гемодинамики)
Интубация трахеи для
промывания желудка
Поверхностная кома
осложненная
(аспирационнообтурационный синдром
и/или снижение АД)
Глубокая кома
(отсутствие рефлексов,
угнетение дыхательного
и сосудодвигательного
центров)
Интубация трахеи, ИВЛ,
антибиотики, при аспирации –
санационная бронхоскопия
Инфузионная терапия:
–
восполнение ОЦК,
–
коррекция КОС (сода 4% 400 – 600 мл).
При гипотензии, сохраняющейся после коррекции ОЦК и КОС – начать инфузию дофамина.
Витамины: В1 – 200 мг, С – 500 мг.
Электролиты: К+, Mg2+.
Для выведения яда:
1. Зондовое промывание желудка.
2. Форсированный диурез в течение 2 – 4 часов.
3. Стимуляция окисления этанола (20% глюкоза 400 мл + инсулин 20 ЕД, тиосульфат Na 30% –
20 мл).

50. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОТРАВЛЕНИЕМ СПИРТАМИ

Диагноз «острое отравление этанолом» подразумевает
коматозное состояние больного и соответствующие
концентрации этанола в крови. Если нарушений сознания
не зарегистрировано, такой диагноз не правомочен.
Диагноз «отравление суррогатами алкоголя» не
правомочен, т.к. не соответствует МКБ 10.
Ошибки дифференциальной диагностики, чаще всего –
несвоевременная диагностика из-за симптомов опьянения
черепно-мозговой травмы.
При отравлении метанолом и этиленгликолем гемодиализ
по выведению яда необходимо начать как можно раньше,
поэтому больные должны быть доставлены в
токсикологический центр незамедлительно. Необходимо
иметь в виду, что отравления могут быть групповыми и
массовыми.

51. ВЕЩЕСТВА, СОДЕРЖАЩИЕ ЭТАНОЛ, И ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОТРАВЛЕНИЕ, СХОДНОЕ С АЛКОГОЛЬНЫМ

• Гидролизный и сульфитный спирты – этиловый спирт, полученный из
древесины гидролизом.
• Денатурат – технический этиловый спирт с примесью метанола (до 20%) и
альдегидов.
• Спирт-сырец – продукт перегонки перебродившей биомассы, содержащий
этанол и сивушные масла: пропиловый, бутиловый, амиловый и др. спирты и
их изомеры.
• Одеколоны и лосьоны – содержат 50 – 60% этилового спирта с добавлением
эфирных масел.
• Клей БФ и бакелитовые лаки – фенолформаль-дегидные смолы,
растворенные в смеси этилового спирта и ацетона. Также в них может
содержаться канифоль, хлороформ, свободный фенол. Токсичность этих
суррогатов значительно выше, чем этанола. Смертельная доза клея БФ – 250 –
300 мл, бакелитовых лаков – 150 – 200 мл. Кома развивается быстро, уже при
концентрации этанола 1 – 1,5 г/л, характерно затяжное течение коматозного
состояния, кроме того, наблюдается легкий ожог слизистой пищеварительного
тракта, экзотоксический шок, отек легких. Возможны поражения печени и
почек.

52. ВЕЩЕСТВА, СОДЕРЖАЩИЕ ЭТАНОЛ, И ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОТРАВЛЕНИЕ, СХОДНОЕ С АЛКОГОЛЬНЫМ (оконч.)

• Политура – технический этиловый спирт с ацетоном, хлороформом,
бутиловым и амиловым спиртами. В клинике наблюдаются более
выраженные, чем при отравлении этанолом, гастроинтестинальные и
церебральные расстройства. Если в состав политуры входит также
анилиновый краситель, то отравление осложняется метгемоглобинемией.
• Морилка для дерева («нигрозин») – содержит этиловый спирт и красящие
вещества. Краска вне организма коричневая, в биосредах – синяя. Однако
краситель не влияет на токсичность спирта. Окраска кожи сохраняется до 2-х
месяцев, прокрашивание мочи отсутствует. Краска прочно закрепляется на
белках, поэтому при данных отравлениях типично синее прокрашивание
плазмы крови, которое исчезает при осаждении белка трихлоруксусной
кислотой.
• В случае отравления всеми вышеуказанными веществами в диагноз выносится
«Острое отравление этанолом».

53. ВЕЩЕСТВА, СОДЕРЖАЩИЕ ЭТАНОЛ, НО ВЫЗЫВАЮЩИЕ КЛИНИКУ НЕАЛКОГОЛЬНОГО ОТРАВЛЕНИЯ

Спиртовая настойка чемерицы – содержит алкалоид вератрин
Меновазин, который является образователем метгемоглобина
Спиртовая настойка витамина «Д» содержит 200 тысяч ЕД
витамина «Д» в 1 мл (лечебная доза – 100 тыс. ЕД в сутки).
Спиртовая настойка мухомора. Мухомор красный содержит
мускарин и вызывает возбуждение парасимпатической нервной
системы, мухомор пантерный содержит атропиноподобный
алколоид.
NB! В этих случаях в диагноз выносится именно действующее
вещество яда («Острое отравление вератрином», «Острое
отравление витамином «Д»» и т.д.).

54. Суррогаты алкоголя

Суррогаты алкоголя – это не медицинское понятие,
характеризующее содержащие этанол напитки домашнего
приготовления или содержащие этанол жидкости, не
предназначенные для употребления, а также любые вещества,
употребленные вместо алкогольных напитков.
Таким образом, термин суррогаты алкоголя – собирательное
понятие, основанное исключительно на субъективном
признаке (Бонитенко Ю.Ю., Ливанов Г.А. и др., 2000).
NB! В диагнозе термин «суррогаты алкоголя» не должен
фигурировать.

55. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ

Основными направлениями в предупредительных мерах по
профилактике отравлений алкоголем являются:
1. мероприятия по совершенствованию сбора, учета и анализа
острых отравлений с выделением средств на приобретение
вычислительной техники, финансированию работ по изучению
заболеваемости;
2. мероприятия по оказанию психологической помощи населению;
3. мероприятия по повышению педагогических знаний для
родителей учащихся;
4. включение в школьные программы (уроки химии, биологии,
экологии, основ безопасности жизни)
вопросов по
предупреждению острых отравлений;
5. создание клубов по интересам;
6. создание общественных организаций по поддержанию здорового
образа жизни (обществ трезвости, обществ без наркотиков и т.п.);

56. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ (оконч.)

использование средств массовой информации всех
уровней по пропаганде здорового образа жизни и состоянии
дел с острыми отравлениями;
8.
создание консультативно-информационных центров по
вопросам профилактики, диагностики и лечению отравлений;
9.
проведение акций по проблемам молодежи (ток-шоу,
шествия, тематические дискотеки);
10.
создание «телефонов доверия»;
11.
осуществление мероприятий по проверке безопасности
алкогольной продукции;
12.
проведение рейдов по проверке правил торговли
алкогольной продукции;
13.
совершенствование работы по медико-социальной
помощи наркозависимым.
7.

57. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

[email protected]