Перинатология как наука. Современные представления

1. Тема: ПЕРИНАТОЛОГИЯ КАК НАУКА. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ. Лекция № 5 для студентов 4 курса, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дел

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного
факультета
Тема: ПЕРИНАТОЛОГИЯ КАК НАУКА.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ.
Лекция № 5 для студентов 4 курса, обучающихся по
специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
д.м.н., профессор В.Б. Цхай
Красноярск, 2012

2. План лекции

Актуальность темы
Определение перинатологии, как науки
Основные перинатальные показатели
Структура причин перинатальной смертности
Направления перинатальных программ
Планирование семьи
Медико-генетическое консультирование
Диагностические центры
Выводы

3. Перинатология – это молодая наука, которая существует не более 3-х десятилетий, а у нас в стране и того меньше. Она относится к числу тех дис

Перинатология – это молодая наука, которая
существует не более 3-х десятилетий, а у нас в
стране и того меньше. Она относится к числу тех
дисциплин, которые бурно развиваются в
последние годы и с которыми человечество
связывает надежды на качественно новый уровень
медицины в XXI веке.

4. Перинатология – это самостоя- тельная дисциплина и она имеет ряд отличий от других родственных ей дисциплин, акушерства и педиатрии.

Перинатология – это самостоятельная дисциплина и она имеет
ряд
отличий
от
других
родственных
ей
дисциплин,
акушерства
и
педиатрии.

5. Первое отличие. Главным принципом является следующее правило: “Только опережающее или, в крайнем случае, своевременное адекватное лечени

Первое отличие. Главным
принципом является следующее
правило: “Только опережающее
или, в крайнем случае,
своевременное адекватное
лечение в оптимальные сроки
или родоразрешение может
обеспечит перинатологии право
на существование”.

6. Второе отличие. Перинатологии противопоказаны героические усилия и экстренные ситуации. Любая экстренная ситуация, даже благополучно зав

Второе отличие. Перинатологии
противопоказаны героические усилия
и экстренные ситуации. Любая
экстренная ситуация, даже
благополучно завершившаяся,
должна рассматриваться как неудача
врача, поставившая на грань
выживаемости жизнь плода. Спасение
жизни и здоровья в этих случаях не
зависит от системы плановых
действий, а от удачи и ловкости рук
врача.

7. Третье отличие или третий принцип перинатологии заключается в том, что перинатология в принципе должна иметь дело не с самим осложнением б

Третье отличие
или третий принцип перинатологии
заключается в том, что перинатология
в принципе должна иметь дело не с
самим осложнением беременности и
родов, а с возможностью этих
осложнений.

8. Основные перинатальные показатели

• Рождаемость – процесс возобновления
новых поколений;
• Общий коэффициент рождаемости = общее
количество родившихся живыми за год ×
1000 / среднюю численность населения;
• Общий коэффициент плодовитости = общее
количество родившихся живыми за год ×
1000 / среднюю численность женщин в
возрасте 15 – 50 лет

9. Перинатальный период – охватывает период внутриутробного развития плода с 22 недель беременности и 28 дней после родов. То есть этот период

Перинатальный период –
охватывает период
внутриутробного
развития плода с 22
недель беременности и 28 дней
после родов. То есть этот период
включает в себя
- антенатальный,
- интранатальный и
- постнатальный периоды.

10. Основными перинатальными показателями являются: показатель перинатальной смертности и перинатальной заболеваемости. Показатель перинат

Основными перинатальными
показателями являются: показатель
перинатальной смертности и
перинатальной заболеваемости.
Показатель перинатальной смертности
включает в себя все
мертворождаемость - случаи гибели
плода до родов и во время родов и
раннюю неонатальную смертность – в
первые 168 часов после родов.
Этот показатель высчитывается на
1000 живорожденных

11. Основные перинатальные показатели

• Мертворождаемость – число плодов
погибших анте- и интранатально;
• Ранняя неонатальная смертность –
число новорожденных умерших в
первые 7 суток жизни;
• Младенческая смертность – число
новорожденных умерших в первый год
жизни

12. Естественное движение населения в Российской Федерации (на 1000 человек населения)

20
15
15
13,6
9,3
10
14,7
8,8
16,3 16,5
15,4 15,6
8,3
10,3 10,4
9,8
9,1
8,7
16
5
-10
Общая смертность
рождаемость
-6,5
2004
-6,5
2003
-6,7
2002
-6,4
2001
-4,8
2000
-5,7
1999
1998
-5
1995
0
-6,2 -5,6
Естественный прирост

13. Частота нормальных родов в РФ (в %)

30,0
31,1
31,1
1998
1999
2000
31,2
2001
31,7
2002
32,2
2003
32,9
2004

14. Уровень и динамика перинатальной смертности в РФ

181,50%
200%
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
47%
35,30%
37,30%
40%
24,70%
21%
19%
19 90
19 80
19 70
19 60
19 40
19 26
-1 93
0
до 1
92 6
20%
0%

15. Перинатальная смертность по федеральным округам в РФ в 2004 году (ПС по РФ =10,62)

СевероЗападный
10,03
Сибирский
10,73
Центральный
Дальневосточный
10,83
12,18
Приволжский
10,59
Уральский
Южный
9,05
10,89

16. Структура причин перинатальной смертности в РФ в 2004 г.

Врожденные
аномалии
развития
15,55%
Инфекции
специфичные
для
перинатального
периода
6,88%
Внутричереп ные и другие
родовые
травмы
8,89%
Синдром
респираторных
расстройств
17,54%
Внутриматочная асфексия и
гипоксия в
родах
40,42%

17. Основные причины перинатальной смертности в связи с состоянием матери в 2002 году в России

I место - Состояния матери
Н Е с в я за нны е с
б е р е м е н н о с т ь ю (Э Г З )
II место 28,6%
7,3%
III место 23,5%
Осложнения
б е р е ме нно с ти у ма те р и
Осложнения родов и
р о д о р а зр е ш е ни я
II место - Осложнения со
10,6%
с то р о ны пл а ц е нты ,
пуповы ины и оболочек, в
I место 32,6%
т .ч . п р е ж д е в р е м е н н а я
о тс л о й к а пл а ц е нты
III место - Причина не
у с та н о в л е н а

18. Показатели материнской смертности в РФ

1600
80,0
1498
1400
70,0
68,0
1200
60,0
943
1000
47,4
727
800
50,0
53,3
600
39,7
36,5
503
479
40,0
33,6
31,9
30,0
469
463
400
23,4
352
200
20,0
10,0
0
0,0
1980
1990
1995
абсолютное число
2000
2001
2002
2003
2004
показатель на 100 000 родившихся живыми

19. Материнские потери в России в 2004 г. 352 человека – абсолютное число

Смерть при
внематочной
беременност
и 5,1% 18 абс. число
Смерть при
беременнос
ти, в родах
ив
послеродов
ом периоде
77,0% 271 абс.
число
Смерть
после
аборта
17,9% 63 абс.
число

20. Материнская смертность (абсолютные числа и показатель) по федеральным округам, 2004 год

Сибирский
Северо63 случая
Уральский
Западный
27,3
26 случаев
19,7
31 случай
22,2
Центральный
78 случаев
23,1
Южный
56 случаев
20,7
Приволжский
77 случаев
24,5
Дальневосточный
21 случай
26,7

21. Внутриматочная асфиксия и гипоксия в родах – следует проводить лечение осложнений во время беременности, своевременно проводить по показ

Внутриматочная асфиксия и
гипоксия в родах
– следует проводить лечение
осложнений во время
беременности, своевременно
проводить по показаниям
мониторинг гипоксии во
время беременности (КТГ,
допплерометрия), в группах
риска роды вести под
мониторингом – для
своевременного изменения
плана ведения в случаях
острой гипоксии.

22. Синдром респираторных расстройств – профилактика дисстрес синдрома во время беременности (в случаях преждевременных родов), организация

Синдром респираторных расстройств –
профилактика дисстрес синдрома во
время беременности (в случаях
преждевременных родов),
организация детской реанимационной
службы с современной дыхательной и
следящей аппаратурой, максимально
приближенной к
родовспомагательному учереждению
(в идеале, в каждом крупном
родильном доме должна быть своя
детская реанимациннная служба).

23. Врожденные аномалии развития - требуется развитие медико-генетической помощи и службы пренатальной диагностики, прежде всего ультразвуко

Врожденные
аномалии
развития
- требуется
развитие медикогенетической
помощи и службы
пренатальной
диагностики,
прежде всего
ультразвуковой.

24. Внутричерепная и другая родовая травма -рациональное ведение родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении (при кр

Внутричерепная и другая родовая
травма
-рациональное ведение родов и
своевременное решение вопроса об
оперативном родоразрешении (при
крупном плоде, тазовом
предлежании, гипоксии
внутриутробного плода, ФПН и ЗВРП,
аномалиях родовой деятельности и т.
д.).

25. Инфекции специфические для перинатального периода - скрининг на инфекции – своевременное решение о пролонгировании или прерывании берем

Инфекции специфические для
перинатального периода
- скрининг на инфекции –
своевременное решение о
пролонгировании или прерывании
беременности и своевременное
проведение специфической и этиопатогенетической терапии.

26.

Рекомендации организации службы
перинатальной помощи матерям и детям:
- Первый уровень - оказание несложных форм
помощи матерям и детям. Оказывается
помощь беременным из группы низкого
перинатального риска, с физиологическим
течением беременности и физиологическими
родами. Не требуется создания специальных
служб и специального, дорогостоящего
оборудования.

27.

Второй уровень – обеспечение
всей необходимой медицинской
помощи при осложнениях
беременности, а также и при
нормально протекающих родах.
Учреждения такого уровня
должны располагать
высококвалифицированными кадрами и
специальным
оборудованием.

28.

Третий уровень - оказание
медицинской помощи любой
степени сложности. Как
правило это крупные
университетские клиник,
клинические базы кафедр –
которые являются не только
лечебными учреждениями,
но и научными и научнометодическим центрами,
местом подготовки высоко
квалифицированных
кадров.

29.

Основные направления всех
перинатальных
программ
должны иметь следующие
приоритеты:
1. Создание центров планирования
семьи и подростковой службы
2. Создание медико-генетической
службы с обязательным
кариотипированием

30.

3. Массовый скрининг новорожденных
на врожденные дефекты:
-фенилкетонурия
-врожденный гипотериоз
4. Создание диагностических
центров (2 и 3 уровней)
5. Создание специализированных
реанимационных отделений
для выхаживания
недоношенных детей.

31. Планирование семьи.

Планирован
ие семьи.

32. Планирование семьи

– это широкий
комплекс медикосоциальных мероприятий,
направленных на охрану
репродуктивного здоровья
женщины и обеспечение
рождения только
желанных детей.

33. Основные задачи этой службы:

- борьба с абортами;
- с незапланированными
беременностями;
- пропаганда оптимального интервала
между родами – не менее 2-х лет;
- широкая пропаганда и
внедрение современных
методов контрацепции.

34. Уровень перинатальной смертности

181,50%
200%
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
47%
35,30%
37,30%
40%
24,70%
21%
19%
19 90
19 80
19 70
19 60
19 40
19 26
-1 93
0
до 1
92 6
20%
0%

35. Медико-генетическое консультирование.

36. Показания к направлению семей в МГЦ

- случаи детей с врожденными
пороками развития или
наследственными заболеваниями;
- болезни обмена: фенилкетонурия,
муковисцидоз, галактоземия,
олигофрения;
- системные заболевания скелета и
соединительной ткани:
ахондроплазия, гипохондроплазия,
несовершенный остеогенез и др.;

37.

- случаи в семье больного с любым синдромом
или имеющего более 10 стигм
дизэмбриогенеза;
- случаи нервно-мышечного заболевания;
- случаи олигофрении, психических
заболеваний;
- случаи детей с синдромом Дауна, либо другой
хромосомной патологией (с-м ШерешевскогоТернера, Эдварса, Патау и др.);
- случаи отягощенного акушерскогинекологического анамнеза: невынашивание
беременности, длительное бесплодие,
патология сперматогенеза у мужа, болезни
репродуктивных органов;

38.

- беременные 30 лет (чаще 35 лет) и
старше, а также моложе 18 лет;
- кровно-родственные браки;
- семьи, один из супругов в которой в
фертильном возрасте находился в
экологически неблагополучных условиях
(радиация, химическое производство);
- действие неблагоприятных факторов во
время беременности (радиация, вибрация,
медикаментозные препараты,
вредное производство и др.).

39. Методы диагностики ВПР и НЗ.

1. Непрямые методы - обследование
беременной:
- акушерско-гинекологическое;
- медико-генетическое
(генеалогическое, цитогенетическое,
молекулярно-биологическое);
- бактериологическое;
- иммунологическое;
- серологическое;
- биохимические методы

40. Эффективность биохимического скрининга

• Диагностическая точность метода –
91,7%
Чувствительность метода – 69,5%
Специфичность – 90,9%
Отрицательное предсказательное
значение результата – 99,9%
Положительное предсказательное
значение результата – 1,4%

41.

Важным является выявление гетерозиготного
носительства родителями в семьях высокого
риска по некоторым наиболее частым
наследственных заболеваний:
- муковисцидоз;
- фенилкетоурия;
- синдром ломкой Х-хромосомы;
- гемофилия;
- миодистрофия.

42.

Самым распространенным неинвазивным
методом диагностики ВПР является
содержание -фетопротеина в сыворотке
крови беременной женщины.
Содержание АФП значительно возрастает при:
- открытых дефектах центральной невральной
трубки (спино-мозговая грыжа,
ананцефалия); - нарушение целостности
передней брюшной стенки (омфалоцеле,
гастрошизис);
- врожденном поликистозе почек,
гидронефрозе;
- атрезии пищевода;
- микро- и гидроцефалии.

43.

II. Прямые методы –
непосредственное исследование
состояния плода.
К ним относятся:
1. Неинвазивные методы:
- ультразвуковое сканирование;
- электрокардиотокография;
- рентгенография.

44.

2. Инвазивные методики:
- биопсия хориона при сроке беременности
8-10 нед;
- плацентоцентез - 2-й триместр
беременности;
- амниоцентез – (ранний – 12-14 нед.,
общепринятый – 18-20 нед.);
- кордоцентез – 20-24 нед. беременности;
- фетоскопия;
- фетоамниография;
- биопсия тканей плода (кожа, печень,
селезенка и др.).

45. Диагностические центры.

46.

Основным методом, позволяющим выявлять
ВПР является эхография.
1. УЗ диагностика ВПР центральной нервной
системы:
- анацефалия
- spina bifida
- гидроцефалия
- голопрозэнцефалия
- краниальные грыжи
- порэнцефалия
- отоцефалия
- ди-цефалия

47. Эхограмма – эмбрион в 12 нед.

48.

2. УЗ диагностика пороков сердца
- дефекты МЖП
- септальные пороки
- транспозиция магистральных сосудов
- аномалия угла
- коартация аорты
- тетрада Фалло
3. УЗ диагностика ВПР костной системы
- изолированные
- системные
- пороки лица (условно) – расщелина губы и
неба

49. Системная патология костной системы плода (берем. 12 нед.)

50. Полидактилия у плода в 11 нед.

51. Аномальный профиль плода

52.

4. УЗ диагностика ВПР почек
- аплазия
- агенезия
- поликистоз
- гидронефроз
- с-м Пруна - Беля
- мегауретер
5. УЗ диагностика опухолей плода
- тератомы
- гигромы
- кисты
- злокачественные опухоли

53.

6. УЗ диагностика ВПР желудочнокишечного тракта
- атрезия ДПК
- атрезия пищевода
- атрезия толстого
кишечника
- мекогниальный перитонит
- атрезия ануса
- омфалоцелле
- гастрошизис

54. Эффективность метода УЗИ в выявлении ХА у плода

Эффективность метода УЗИ в
выявлении ХА у плода
Диагностическая точность метода – 56%
Чувствительность метода – 68,5%
Специфичность метода – 69,7%
Отрицательное предсказательное значение
результата – 98,2%
Положительное предсказательное
значение результата – 11,1%

55.

Пороки бывают:
- сочетанными (различных систем)
- множественными (в рамках одной системы).
Так же ВПР делятся на:
- летальные. Акушерская тактика –
прерывание беременности.
- не летальные. Создание перинатальных
комиссий в составе: врача генетика синдромолога, врача УЗИ – 2-го уровня,
педиатра, акушера, профильного
специалиста по ВПР, патологоанатома.
Окончательное решение всегда остается за
родителями.

56.

Прогноз:
1. Совместим ли порок с жизнью;
2. Можно ли оперативным путем вылечить
ребенка;
3. Каково будущее качество жизни ребенка;
4. Какова средняя продолжительность жизни
при данном пороке;
5. Необходима одна операция или несколько;
6. Материальные возможности родителей;
7. Возможность и доступность
соответствующей помощи в регионе (стране).

57.

Литература
Основная:
1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007
2. Айламазян, Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян . - 5-е
изд., доп.. - Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для
медицинских вузов)
Дополнительная
1. АЛГОРИТМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ, ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ОФТАЛЬМОЛОГИИ,
НЕЙРОХИРУРГИИ, УРОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ, ВПХ, АКУШЕРСТВУ И
ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ПО СПЕЦ. 060101-ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / СОСТ. А.В.
АНДРЕЙЧИКОВ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА,
2010
2. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / РЕД. В.Б. ЦХАЙ. - КРАСНОЯРСК:
КРАСГМА2007
3. ЦХАЙ В.Б. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. - РОСТОВ-Н-Д.
ФЕНИКС, 2007
4. АКУШЕРСТВО. КУРС ЛЕКЦИЙ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. А.Н. СТРИЖАКОВА, А.И. ДАВЫДОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009
5. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ / ПОД РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ И Г.Т. СУХИХ. - М.: ГЭОТАРМЕДИА2009
6. АКУШЕРСТВО. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ: МЕТОД. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ
СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / АВТ. ТЕКСТА В.Б. ЦХАЙ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА, 2007
7. РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА / ПОД РЕД. Н.Н. ВОЛОДИНА, В.И. КУЛАКОВА,
Р.А. ХАЛЬФИНА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ /Е.Н. КОПТИЛОВА И ДР. - Н.НОВГОРОД: ИЗД-ВО
НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСМЕДАКАДЕМИИ, 2007
9. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКОЙ РОСТОВ-НА-ДОНУ: ФЕНИКС, 2007
10. АКУШЕРСТВО: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. Э.К. АЙЛАМАЗЯНА, В.И. КУЛАКОВА, В.Е. РАДЗИНСКОГО, Г.М.
САВЕЛЬЕВОЙ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА,2007
11. СИДЕЛЬНИКОВА В.М. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. - М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2009
ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ
1. ИБС КРАСГМУ
2. БД МЕДАРТ
3. БД МЕДИЦИНА
4. БД EBSCO