Распространение гнойных процессов на верхней конечности

1. Распространение гнойных процессов на верхней конечности

Без кисти
Выполнил: студент 3 курса 304 группы
Желонкин Антон Романович
Продолжение следует?..

2. Инфекционный процесс в мягких тканях. Общие принципы

Сначала: местный характер реакции – отграничение
гнойного воспаления (e.g. в виде абсцесса) –
разрешение
Иногда местные проявления не выражены!
Если гнойный процесс продолжает распространяться
по мягким тканям, то развивается флегмона

3. Интенсивность и характер распространения гнойного процесса зависит от:

1) Пути распространения гнойной инфекции
2) Расположения входных ворот инфекции
3) Микрорганизма
4) Макроорганизма

4. Основные пути распространения гнойной инфекции

1.Лимфогенный
2.Гематогенный
3.По протяженности (per continuitatem)
При развитии гнойных процессов, особенно обширных,
в той или иной степени присутствуют все три пути
распространения инфекции

5. Лимфогенный путь распространения

Барьером для прогрессирования инфекции служат
регионарные лимфатические узлы – реагируют
развитием гиперплазии, а в последующем –
возникновением гнойного лимфаденита
При прорыве инфекции через местный лимфатический
барьер происходит дальнейшее ее распространение на
отдаленные пути лимфооттока и проникновение в
общий кровоток с формированием системного
воспалительного ответа - сепсиса

6. Гематогенный путь распространения

Прямое проникновение микроорганизмов в общий
кровоток
Попадание продуктов жизнедеятельности и распада
микроорганизмов (ВАЖНЕЕ!) – оказывают системное
действие и приводят к сепсису и (системному
воспалительному ответу) и полиорганной
недостаточности
Возможно формирование отдаленных метастатических
гнойных процессов

7. Распространение по протяженности (per continuitatem)

Закономерности распространения инфекции по протяженности
определяются:
Особенностями локализации инфекции
Анатомическим строением пораженной области,
Глубиной входных ворот:
а – поверхностное расположение – на начальных этапах гнойный процесс распространяется по подкожной
клетчатке –> затем может перейти на фасцию и глубжележащие структуры мягких тканей; при ряде процессов
поверхностная фасция первично вовлекается в гнойно-некротический процесс (фасциит) –> распространение на
поверхностные фасции соседних областей;
б – субфасциальное расположение – сначала развитие процесса в фасциально-мышечном футляре –> при большом
скоплении гноя происходит разрушение фасциальных стенок и проникновение инфекции в соседние футляры или
переход на соседние структуры по ходу СНП и сухожилий
Ходом и характером раневого канала
Гравитацией

8. N.B! Инфекция с участием анаэробов

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО ПРОТЯЖЕНИЮ ГНОЙНОГО ПРОЦЕССА ,
ВЫЗВАННОГО АНАЭРОБАМИ ЗАЧАСТУЮ НЕ СООТВЕСТВУЕТ
ВЫШЕОПИСАННЫМ ЗАКОНОМЕРНОСТЯМ!
АНАЭРОБЫ ОБЛАДАЮТ ФАКТОРАМИ ПАТОГЕННОСТИ,
ПОЗВОЛЯЮЩИМИ ИМ БЕСПРЕПЯТСВЕННО ПРЕОДОЛЕВАТЬ
РАЗЛИЧНЫЕ БАРЬЕРЫ (В Т.Ч. ПЛОТНЫЕ ФАСЦИАЛЬНЫЕ
ФУТЛЯРЫ И ПЕРЕМЫЧКИ)
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНФЕКЦИОННЫ ПРОЦЕСС, ВЫЗЫВАЕМЫЙ
АНАЭРОБАМИ, ОТЛИЧАЕТСЯ ОБШИРНОСТЬЮ И
ПОЛИМОРФИЗМОМ

9. Классификация Ahrenholz D.H.

I уровень – поражение собственно кожи (фурункул и другие пиодермии,
рожа, эризипилоид)
II уровень – поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит,
абсцесс, мастит, лимфаденит, целлюлит и др.)
III уровень – поражение поверхностной фасции тела (фасцииты различной
этиологии: стрептококковый некротизирубщий, клостридиальный,
неклостридиальный, синергический некротизирующий; гангрена Фурнье)
IV уровень – поражение мышц и глубоких фасциальных структур
(пиомиозит, клостридиальный, неклостридиальный мионекроз и др.)

10. Флегмона

Разлитое гнойное воспаление клетчатки и
клетчаточных пространств
Термин включает в себя все распространенные
гнойные процессы в мягких тканях независимо от
уровня их поражения (клетчатка, фасции, мышцы)
Вызывает наибольшие трудности в диагностике и
лечении

11. Основные причины развития флегмоны мягких тканей

Острые локальные гнойно-воспалительные и другие заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки
(фурункул, карбункул, гидраденит и др. пиодермии)
Открытые и закрытые повреждения кожных покровов и глубжележащих тканей, ожоги, отморожения,
укусы человека, животных, насекомых
Острые и хронические воспалительные и другие заболевания органов ротовой (одонтогенные
флегмоны), грудной и брюшной полости, органов малого таза
Острый и хронический остеомиелит
Гнойный артрит (параартикулярная флегмона)
Острые и хронические заболевания и процессы, протекающие с нарушением целостности кожных
покровов (трофические язвы, пролежни, трещины, дерматиты, экземы, псориаз и т.д.)
Инфицирование послеоперационных ран
Инъекции препаратов, лечебные и диагностические инвазивные манипуляции и пункции
(постинъекционная флегмона)
Гнойные метастазы при сепсисе (метастатическая флегмона)
Другие причины

12. Слои подключичной области (и груди)

Кожа
Подкожная жировая клетчатка
Поверхностная фасция – расщепление поверхностной фасции окружает молочную
железу
Собственная фасция – окружает большую грудную мышцу спереди и сзади
Клетчатка субпекторального пространства
Ключично-грудная фасция – окружает малую грудную мышцу и подключичную
Клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки
Грудная фасция – покрывает переднюю зубчатую мышцу и межреберья

13. Клетчатка подключичной области

Сообщается с:
• С
клетчаткой
подмышечной
ямки через дефект в задней
стенке
(f.clavipectorales)
субпекторального пространства,
расположенного между большой и
малой грудными мышцами
• Латеральным
треугольником
шеи
по
ходу
клетчатки,
сопровождающей СНП
• С
нижерасположенными
участками подмышечной ямки
дистально по ходу СНП
Здесь и далее для анимаций использованы картинки из Атласа анатомии человека,
Неттер Ф.; 4-е изд., испр. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2008 – 624 с.

14. Клетчатка лопаточной области

Сообщается с:
• Клетчаткой
латерального
треугольника шеи по
ходу
надлопаточного
пучка
(см.
a.
suprascapularis)
• Клетчаткой
подмышечной ямки по
ходу a. et v. circumflexae
scapulae
через
трехстороннее отверстие

15. Клетчатка лопаточной области

• С клетчаткой
поддельтовидного
пространства по ходу
сухожилий над- и подостной
мышцы

16. Клетчатка подмышечной области

Сообщается с:
• Клетчаткой шеи и переднего
средостения, пространством под
m.trapezius по ходу СНП в
проксимальном направлении
• Клетчаткой плеча по ходу СНП в
дистальном направлении (иногда до
самого локтевого сустава)
• Задней поверхностью лопаточной
области через трехстворчатое
отверстие по ходу a.circumflexae
scapulae
• Поддельтовидным пространством
через четырестворчатое отверстие по
ходу а. Circumflexae humeri posterior
• Субпекторальным пространством:
1. Через отверстие в ключично-грудной
фасции по ходу a.thoracoacromialis
2. Чаще гной попадает под латеральную
половину большой грудной мышцы
через нижнюю часть ключичногрудной фасции. Анатомически не
совсем понятно

17. Клетчатка подмышечной области

Стенки подмышечной ямки:
Передняя – f.clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной
мышцей (и большая грудная мышца, по Войно-Ясенецкому)
• Медиальная – f.thoracica, покрывающая грудную
стенку и переднюю зубчатую мышцу, пучки
которой начинаются на всем протяжении
позвоночного края лопатки и отдельными зубцами
прикрепляются к верхним девяти ребрам
Латеральная – f. Brachii, покрывающая m. coracobrachialis и
короткую головку m.biceps brachii до места их прикрепления к
клювовидному отростку
• Задняя – f. m. subscapularis (и сама мышца) и и
широким плоским сухожилием m.lattisimus dorsi
Щелевидное пространство между задней стенкой в
виде m.subscapularis и, m.serratus anterior – служит
непосредственным продолжением cavi axillaris – в
патологии флегмон подмышечной области
опаснейшее место по застою гноя

18. Клетчатка подмышечной области

• Под m.latissimus dorsi гной затекает даже в поясничную
область и под наружный край лопатки

19. Дельтовидная область

Сообщается с:
• Подтрапецивидным
пространством
через
клетчатку
вверху,
проходящую
под
акромионом
• Нади
подостным
пространствами лопатки
по ходу сухожилий над- и
подостной мышцы
• Подмышечной
ямкой
черех
четырехстороннее
отверстие

20. Плечевой сустав

Сообщается с:
• Фасциально-костным футляром
подлопаточной мышцы в случае
прорыва подлопаточной сумки при
гнойном артрите
• Подмышечной ямкой
• Подтрапецивидным пространством
(через поддельтовидное)
• Передним клетчаточным
пространством плеча со вторичными
затеками по ходу сосудисто-нервных
пучков
Дополнительная литература по суставам:
Каплан А.В., Махсон И.Е., Медбников В.М.
«Гнойная травматология костей и суставов», 1985 г.

21. Плечо

«Гной часто расположен поверхностно, но может находится и субфасциально. Чтобы не проглядеть,
нужно делать разрез на всем протяжении подкожной гнойной полости, растянуть каря раны тупыми
крючками и после очистки полости, осмотреть дно Если флегмона распространилась под фасции, то
будет видно маленькое отверстие, из которого при давлении на окружность раны выступает гной»
Войно-Ясенецикий, Очерки гнойной хирургии
Флегмоны плеча могут быть:
Первичными (гематогеными)
Вторичными (следствие распространения гнойных процессов из
поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки по
ходу СНП
Осложнение гнойного артрита/остеомиелита

22. Клетчатка Передней области плеча

Сообщается с:
• Клетчаткой
подмышечной
ямки
проксимально по ходу
клетчатки главного СНП
• Передней локтевой областью
дистально по ходу СНП
• Задним фасциальным ложем
плеча по ходу лучевого нерва

23. Клетчатка Передней области плеча

• С подкожно жировой
клетчаткой через
расщепление в
собственной фасции
плеча на границе
средней и нижней трети
плеча (канал Пирогова)

24. Клетчатка Задней области плеча

Сообщается с:
• Клетчаткой переднего
фасциального ложа плеча
проксимально по ходу лучевого
нерва
• Клетчаткой локтевой ямки
дистально
• Клетчаткой подмышечной
ямки по ходу длинной головки
трехглавой мышцы плеча

25. Межмышечные флегмоны плеча

Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией фасциальноклетчаточных пространств:
Флегмона медиального СНП плеча локализуется во внутренней щели плеча в
клетчакте, окружающей плечевую артерию и вены, локтевой и срединный нервы
Флегмона клетчатки, окружаюшей лучевой нерв плечевой кости
Флегмона переднего фасциально-мышечного ложа
Флегмона заднего фасциально-мышечного ложа
При гнойном локтевом артрите возможно образование передних или задних затеков
на плечо по ходу фасциально-мышечных футляров. Передние и задние глубокие
флегмоны плеча, флегмоны СНП могу распространяться в проксимальном (в
поддельтовидное пространство, в подмышечную ямку) и в дистальном направдении
(в локтевую область и далее на предплечье)
Клинические проявления вторичных флегмон наслаиваются на прищнаки гнойного
артрита или остеомиелита.

26. Передняя и задняя локтевая области

При гнойном локтевом артрите возможно
образование:
• передних затеков на плечо
и
• задних затеков на плечо по ходу
фасциально-мышечных футляров
Передние и задние глубокие флегмоны плеча,
флегмоны СНП могу распространяться
проксимально:
• поддельтовидное пространство
• подмышечная ямка
дистальном:
• локтевую область
• область предплечья
Клинические проявления вторичных флегмон
наслаиваются на прищнаки гнойного артрита
или остеомиелита.
Дополнительная литература по суставам:
Каплан А.В., Махсон И.Е., Медбников В.М.
«Гнойная травматология костей и суставов», 1985 г.

27. Предплечье

В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мышцы и
СНП. Мышцы расположены в 4 слоя:
1. В первом 4 мышцы (медиально -> латерально) m.flexor carpi
ulnaris, m.palmaris longus, m.flexor carpi radialis, m. pronator teres
(все начинаются от медиального надмышелка плечевой кости)
2. M.flexor digitorum superficicalis (тоже начинается от медиального
надмыщелка)
3. Латерально – m.flexor pollicis longus, медиально – m.flexor
digitorum profundus (от костей предплечья и межкостной
перепонки)
4. M.pronator quadratus
N.B! Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается
глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья –
клетчаточное пространство Пароны-Пирогова.

28. Передняя область предплечья

Сообщается с:
• Задним
фасциальным
ложем предплечья через
отверстие
в
межкостной
перепонке, через которую из
пространства на заднюю
область предплечья проходит
передняя межкостная артерия
Проксимально гной по артерии
распространяется редко
• Каналом
запястья
и
ладонной
поверхностью
кисти дистально

29. Задняя область предплечья

Сообщается с:
• Передним
фасциальным
ложем предплечья
через отверстие в
межкостной
перепонке

30. n.b! кИСТЬ

Инфекция из пальцев или тыла кисти, даже с лучевого края предплечья, может вызвать
аденофлегмону в самой вернхей части подмышечной ямки через лимфатический сосуд,
идущий от II и III пальцев не вместе со всеми вдоль v.brachiales, а отдельно, вдоль
v.cephalica, которая проходит по sulcus deltoidopectoralis и в глубне моренгеймовой ямки
впадает в v.axillaris. Этот сосуд идет вместе с v.cephalica и впдает в одну из подключичных
желез.
Такая флегмона часто дает неясные местные симптомы: приведение руки к груди и
невозможность отвести, попытка отведения вызывает боль. В моренгеймововй ямке,
нередко и в подмышечной, плотная болезненная припухлость.
N.B! При субпекторальной флегмоне рука всегда приведена к туловищу и отвести ее
можно только под наркозом. При отведении натягивается большая грудная мышца и
сдавливает гнойник (но не в случае, если флегмона не ограничена спайками и сообщается
e.g. С подмышечной ямкой/шеей – тогда у гноя есть пространство для оттока при
сдавлении.

31. Литература

1.
Войно-Ясенецкий В.Ф. (Архиепископ Лука), Очерки гнойной хирургии. –М. –
СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 – 74 с., ил.
2.
Горюнов С.В., Гнойная хирургия: Атлас/ С.В. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А.
Бутивщенко; Под ред. К.м.н. И.С. Абрамова. – М.: Бином. Лабаратория знаний,
2004. – 558 с., ил.
3.
Гостищев В.К., Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. – 768с: ил.
4.
Неттер Ф. Атлас анатомии человека: пер. с англ. А.П. Киясова/Неттер Ф.; под
ред. Н.О. Бартоша, Л.Л. Колесникова. – 4-е изд., испр. – М.: ООО «Рид Элсивер»,
2008. -624 с.: ил. – Перевод изд. Atlas of Human Anatomy 4th edition/Frank H.
Netter, MD.
5.
Николаев А.В., Топографическая анатомия и оперативная хирурги: учебник: в
2 т./Николаев А.В. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. Т.1. – 384
с: ил.