Критерии оценки эффективности эндовазальных методов лечения вен при варикозной болезни нижних конечностей

1.

«Критерии оценки эффективности эндовазальных
методов лечения вен при варикозной болезни
нижних конечностей»
Аспирант Кулакова А. Л.
Научный руководитель: дмн, проф. А. В. Протасов
Российский Университет Дружбы Народов
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. Кирпатовского И.Д.

2.

Актуальность проблемы
Более 25% населения развитых стран и России страдают
варикозной болезнью нижних конечностей. Медицинская и социальная
значимость проблемы обусловлена распространенностью среди
работоспособной и социально активной возрастной группы, длительным
рецидивирующим течением, приводящим к снижению качества жизни и
трудоспособности пациентов, высоким уровнем стойкой инвалидизации
больных и значительными экономическими затратами [Савельев B.C. и
соавт., 2001г., Шулутко A.M., Крылов А.Ю., 2003г.; Cardia G. et al., 2012г;
Comerota A.J., 2011г, Eklof В., Perrin M., 2012г.].
Согласно классификации СЕАР (1994) пациенты
распределяются следующим образом: С2 - 51,1%, С3 -22,2%, С4 22,7%, С5 - 3,6%, С6 - 0,4%.

3.

В индустриально развитых странах ежегодные суммарные затраты на лечение ВБ
от 1% до 3% общего бюджета здравоохранения [A. Jawien, 2003; O. Nelzen et all,
2007]
Экономическая значимость

4.

5.

6.

Основные классы CEAP

7.

8.

Варикозное расширение вен (varices venarum cruris) (ВБ) является
полиэтиологическим заболеванием. В основе первичного варикозного
расширения вен нижних конечностей лежит неполноценность венозных
клапанов или их функциональная несостоятельность вследствие
расширения просвета сосуда, приводящая к возникновению
патологического ретроградного кровотока.
Больной А., 50 лет.
Больной К., 47 лет.

9.

Венозная сеть нижних конечностей подразделяется на два отдела:
поверхностный и глубокий. В функциональном отношении они едины, так
как связаны коммуникантными венами.
Ведущими в развитии ВРВ являются
два патогенетических фактора:
1) сброс крови в поверхностные
вены через устья большой и малой
подкожных вен (вертикальный
рефлюкс);
2) поступление крови из глубокой
венозной системы в поверхностную
через перфорантные вены
(горизонтальный рефлюкс).
Пациентка М., 52 года.
ВРВ левой нижней конечности

10.

11.

12.

Патогенез ВБ

13.

Методы исследования
Флебография
УЗДГ : УЗ-ангиосканограмма.
Диаметр БПВ в приустьевом
отделе 0,6 см

14.

15.

16.

Основной метод лечения варикозной болезни вен нижних конечностей —
хирургический, выполнение его показано в стадии декомпенсации и особенно в
стадии осложнения.
1) операция Троянова—
Тренделенбурга;
Из хирургических вмешательств в
настоящее время применяются
следующие:
2) надапоневротическая
перевязка перфорантов по
Кокетту;
3) подапоневротическая
перевязка прободающих вен
по Линтону;
4) операции Маделунга,
Нарата, Бебкока.

17.

Эндовазальные методы лечения

18.

Склеротерапия
В 1944 E.J. Orbach впервые применил
технику «воздушного блока» (air-block) [1].
В 1993 J.R. Cabrera изобрел пенную
склеротерапию (смесь пены и СО2 газа)[4].
Методика склеротерапии усовершенствована
A. Monfreux (1997) [6], J.P. Henriet (1997) [7],
A. Frullini(2000) [8], S. Sadoun (2002) [9].
2000 метод двух шприцов «foam-form»
Lorenzo Tessari[10]
Виды склерозантов:
1.Aethoxysclerol (Kreusler Pharma, Wiesbaden,
Germany)-многоатомный спирт полидоканол
2.Fibrovein ( STD Pharmaceuticals,Hereford,
England)-синтетическая соль тетрадецил
сульфата натрия [12, 13].

19.

ЭВЛА
1988-Berlien H.-P и соавт.,
1989- итальянский хирург B. Puglisi и соавт.первый доклад по ЭВЛА(NdYAG- лазер 1064
нм) у 236 больных
1999(1997)-Carlos Bone Salat (Испания)диодный лазер 810 нм для ЭВЛА стволового
рефлюкса
2001-EVLT «Diomed»(США) патент на
диодный лазер 0.81 мкм
2002 ElVes «Biolitec» 980 нм, 1320 нм -2004
lВ России- 1999-группа под руководством
проф. В.В. Кунгурцева, широкое применение
с 2005-2006.
l2009-Клинические рекомендации по
лечению ХВЗ методом термической абляции
вен признаны альтернативой традиционному
лечению.
lВ год 3 тыс. ЭТА в России, в 100 раз
меньше, чем в США[ Соколов А.Л. и
соавт.,2011]
l

20.

Эндовазальная радиочастотная абляция (РЧА) магистральных
стволов подкожных вен при хронических заболеваниях вен была впервые
использована в Европе 1998 году и в 1999 году – в США
(Goldman)[Rhoshan Bootun et all, VS II, 2016].
В настоящее время в мире для РЧА
применяется аппарат VNUS (США),
RfiTT Celeron.
В России в 2009 г. Чаббаров Р.Г.
впервые провел РЧА вен аппаратом
«Сургитрон» (Ellman International)

21.

Аппарат РЧА

22.

Механизм действия РЧА

23.

Гистологическая картина
l
Атрофия стенки вены

24.

Результаты методов лечения
Автор (год)
Количество
больных
Частота окклюзии (%)
Сроки
наблюдения
J. M. Barrett et al., (2004), [35]
100
97
23 мес
G. Belcaro et al., (2003), [36]
211
49
10 лет
P.C. Smith, (2006), [37]
1411
82
11 мес
G.B. Agus et al., (2006), [38]
1076
97
3 года
K.D. Gibson et al., (2007), [39]
210
96
4 мес
R. Ravi et al., (2006), [40]
1091
91
1 год
J.I. Almeida et al., (2006), [41]
128
95
198 дн
R.F. Merchant et al., (2005), [43]
1079
89
4 года
ЭХО-СТ
ЭВЛА
РЧА

25.

Осложнения РЧА, ЭВЛА,
склеротерапии:
Повреждение сосудов при пункции,
катетеризации, проведении проводника,
световода, при паравазальной анестезии
Отлом и миграция фрагмента катетера
Ожог кожи
Аллергическая реакция на анестетик
Токсическая реакция на анестетик
Интраоперационная боль
Послеоперационный фрагментарный
тромбофлебит по ходу вены
Неврологические нарушения
(парестезии)
Появление гематом, отека
ТГВ
Гиперпигментация кожи
Положительный
результат
Технический
исход
Боль на
первые сутки
Подкожные
кровоизлияни
я
Парестезии
Отрицательный
результат
A
B
Абляция, облитерация,
отсутствие целевой вены
Реканализация, наличие
резидуального сегмента
A
B
1. Меньше или равно 3
баллам *
2. Меньше или равно 1
баллу **
1. Больше 3 баллов
2. Больше 1 балла
A
B
Меньше 20 см2
Больше 20 см2
A
B
Есть
Нет

26.

Частота послеоперационных осложнений по
данным литературы [Nick Morrison et all, 2014; Kenneth
L. Todd III et all, 2015; Thomas M. Proebstle et all, 2015; K.
Rass et all, 2015; Saroj Das, 2015 ]
Осложнение
СТ(%)
ЭВЛА(%)
РЧА(%)
Аллергия
0.3
0.1
0.1
Ожог кожи
0.8
4
0.1
Гиперпигментация
5
11
1
Парестезия
1
8
0.6
1-3
5
5
0.1-0.2
0.2
0.25
ТЭЛА
0.1
1
0.7
Гематома
20
2.8
2.8
Рецидив
5
0.2
2
ПФ(поверх. флебит)
ТГВ

27.

Оценка тяжести ВБ

28.

29.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью
нижних конечностей с использованием эндовазальных методов на различных
стадиях заболевания.

30.

Задачи исследования:
1.Провести сравнительный анализ эндовазальных методов лечения ВБ: СТ, ЭВЛА,
РЧА
2.Оценить тяжесть и качество жизни до и после РЧА ,ЭВЛА, склеротерапии по
опроснику VCSS, CIVIQ2
3. Разработать единый протокол УЗДГ-исследования до и после РЧА, ЭВЛА,СТ
4. Оценить безопасность проведения РЧА,ЭВЛА, склеротерапии на предмет
наличия осложнений
5. Разработать алгоритм выбора метода эндовазального лечения для больных с ВБ
нижних конечностей

31.

Критерии отбора пациентов для
исследования
Критерии включения
Возраст от 18 до 70 лет, обоих полов;
Подтвержденная методом УЗИ клапанная
несостоятельность БПВ/МПВ;
Подтвержденная методом УЗИ возможность проведения
РЧА или ЭВЛА (см. критерии исключения);
Класс по СИАП выше С2;
Возможность и желание пациетна участвовать в
исследовании.
Критерии исключения
ВБ без клапанной несостоятельности БПВ по
данным УЗИ исследования;
Повышенная извитость БПВ выше области
коленного сустава, что является неприемлемым
для проведения РЧА ;
Диаметр БПВ менее 3 мм, и более 12 мм;
Острый ТГВ;
Больные с имплантированным
кардиостимулятором/ дефибрилятором;
Больные с сопутствующей патологией
артериального русла;
Период беременности и кормления грудью ;
Тромбофилия в анамнезе, ассоциированная с
высоким риском возникновения тромбоэмболий;
Злокачественные опухоли;
Постоянный прием системных антикоагулянтов
(гепарина, варфарина);
Наличие в анамнезе флебэктомии.

32.

Предполагаемый объем исследования
Группы исследования:
ИГ1(РЧА) 76
ИГ2(ЭВЛА)76
ИГ3(СТ) 76