Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий и нервов в области нижней трети предплечья и карпального канала

1. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий и нервов в области нижней трети предплечья и карпального канала

Джамбулатов Джамбулат Шаранович
Научный руководитель : д.м.н., проф. Сергеев К. С.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ
Курган, 2011 г.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре повреждений опорно-двигательной системы травмы
кисти, лучезапястного сустава и предплечья занимают особое место и
составляют 30-57% (З. Ф. Нельзина, Т. Н. Чудакова, 1994; А. М. Волкова,
1996, 2000).
Пострадавшие после тяжёлых травм кисти и нижней трети
предплечья ограничены в выборе профессии и не редко становятся
инвалидами. Инвалидность при первичном направлении в бюро медикосоциальной экспертизы достигает 30% среди всех освидетельствованных
(Л. А. Родоманова, 2000).
В специализированных отделениях хирургии кисти больные с
последствиями повреждений составляют 40-56% (С. Е. Львов и соавт., 2005;
И. А. Обухов, М. Г. Фадеев, 2005). На лечение таких больных и выплату
социальных пособий расходуются значительные финансовые средства.
Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти
является не только медицинской но и имеет важное социальноэкономическое значение.

3. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Исходы восстановительных операций при травме нервов верхней конечности в
широкой клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. По
сведениям ряда авторов, основанным на анализе большого количества
клинических наблюдений, различные ошибки диагностики и лечения среди
пострадавших с повреждением периферических нервов верхней конечности
колебались от 51% до 74,8% (Горбунова В.Г., 1975; Говенько Ф.С., 1981; Самотокин
Б.А., Соломин А.Н., 1987; Benes V., Maly Z., 1987).
По данным В.А. Наливаева (1973), повреждения периферических нервов
составляют среди травм опорно-двигательного аппарата от 1,5 до 5,4% и 89,5% из
них приходится на верхнюю конечность. И.В. Гончаренко (1979) отмечает, что
повреждения нервных стволов встречаются в 12,8% всех травм кисти, причем
только среди производственных травм повреждения кисти составляют до 60%
(Блохин В.Н.,1975; Волков М.В.,1975; Христич Д.А.,1977; Усольцева Е.В., Машкара
К.И.,1978; Нельзина З.Ф.,1986).
Повреждения нервов предплечья и кисти наиболее часто встречаются при
открытой травме верхней конечности, в большинстве случаев сочетаются с
повреждениями сухожилий, костей и суставов, что значительно затрудняет
диагностику повреждений периферических нервов при первом обращении
больных с подобными травмами в стационар, при первичной хирургической
обработке повреждений и на начальных стадиях дальнейшего лечения. В
последующем повреждения нервных стволов приводят к выраженным
нарушениям функции кисти как органа, являются причиной длительной потери
трудоспособности и далее приводят к стойкой инвалидности пострадавших.

4. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обосновать эффективность
комплексного подхода к
хирургическому
восстановительному лечению
застарелых повреждений нервов и
сухожилий в области нижней
трети предплечья и карпального
канала

5. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.
Применить в практике и изучить результаты
лечения больных с застарелыми
повреждениями сухожилий и нервов на
уровне предплечья и карпального канала
комплексного метода лечения на основе
использования хирургических вмешательств
и разнообразных консервативных методик,
направленных на оптимизацию и ускорение
восстановительных процессов в
поврежденных тканях.

6. МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов лечения 68 больных с
различными последствиями тяжёлых повреждений кисти и пальцев.
Дефекты и деформации после механических повреждений имели 82%
пациентов, в остальных наблюдениях последствия повреждений были
результатами термической или огнестрельной травмы.
Среди пострадавших преобладали мужчины – 79%. Возраст больных
колебался от 16 до 70 лет, но наибольшее число пострадавших были в
возрастных группах от 16 до 40 лет. Отмечена высокая зависимость
тяжёлых последствий повреждений кисти при производственном
травматизме (45%) у рабочих.
В изучаемой группе больных 22% были инвалидами, 47% - имели
временную утрату трудоспособности.
У больных наблюдались тяжёлые двигательные расстройства,
нарушения чувствительности и трофики пальцев кисти. Через 3-4
месяца при не восстановленных нервах наступало стойкое порочное
положение пальцев в виде “когтистой” деформации кисти.
Большинство контрактур имели дефицит амплитуды движения свыше
60% от нормы, т. е. относились к тяжёлым последствиям повреждений.

7. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Для исследования двигательной функции применяли: гониометрию,
динамометрию, выявляли нарушения различных видов захвата.
Биомеханические показатели исследовали в процессе послеоперационной
реабилитации, в отдалённом периоде всегда отмечалась положительная
динамика изменений функций кисти.
• Для измерения амплитуды движений в суставах пальцев кисти использовали
угломер Мельтген-Ульриха
• Степень мышечной слабости тестировали ручным динамометром и результаты
выражали в килограммах.

8. СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

• Определение степени патологических нарушений тканей повреждённой руки,
назначение предоперационной подготовки и адаптивной тренировки тканей
• Планирование предполагаемого способа вмешательства
• Проведение местно-пластических операций в зависимости от характера и
локализации повреждения с использованием разработанных новых технических
решений. При реконструктивно-восстановительном лечении тяжёлых
последствий повреждений кисти исходили из принципа предельно полной
утилизации всех функционально ценных остатков и использовании донорских
ресурсов самой повреждённой руки.
• Учёт особенностей послеоперационного ведения больных, включающих
раннюю двигательную активность, усиление компенсаторноприспособительных механизмов, комплексность и преемственность периодов
реабилитации.

9. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ НА УРОВНЕ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Для устранения выраженных сгибательных контрактур в суставах кисти
применяли дистракционный метод Илизарова. Постепенно дозировано,
безболезненно в течение трех недель удавалось ликвидировать
деформацию суставов, создавать запас кожи и устранить сгибательную
контрактуру.
Для
восстановления
сухожилий
по
возможности
использовали рубцовые регенераты. В первую очередь сшивали глубокие
сгибатели, затем поверхностные сгибатели, затем нервы -эпиневральным
швом. После тщательного гемостаза швы накладывали на поверхностную
фасцию, кожу. Поперечную карпальную связку не сшивали с целью
улучшения скольжения сухожилий и предотвращения сдавления нервов,
сосудов, сухожилий.

10. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ И НЕРВОВ НА УРОВНЕ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

На мелкие нервы кисти и пальцев накладываем первичный
эпиневральный шов обязательно с захватом окружающих мягких тканей
(клетчатка, фиброзная ткань). Самое главное, на наш взгляд, сблизить и
адаптировать мелкие периферические нервы. Если они слишком
маленькие, то мы используем увеличительную оптику – в центре
микрохирургии для сшивания нервов мы пользовались операционным
микроскопом фирмы «Opton». При несвежих и застарелых повреждениях
приходится освежать концы нервов и иссекать их периферические концы
в пределах 1-3 мм. В связи с тем, что возникает значительный дефект,
приходится прибегать к антифизиологическому положению кисти с
постепенным выведением ее обратно. Это делается для того, что
уменьшить натяжение нерва и максимально приблизить его концы.

11. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДОВ И НЕРВОВ НА УРОВНЕ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Иммобилизация производилась гипсовой лонгетой в положении
умеренного сгибания пальцев и кисти сроком до 3 недель. В
послеоперационном периоде на четвертые сутки после операции
назначали УВЧ, пассивную разработку движений в пальцах. Через 3
недели гипсовую повязку снимали, и основной упор делали на активные
движения в суставах пальцев. Всем больным назначали нейротропное
лечение, физиолечение (УВЧ, кварц, ДДТ) и антибиотики по показаниям.
Через 2-3 месяца направляли на санаторно – курортное лечение. Для
устранения выраженных сгибательных контрактур пальцев использовали
этапные лонгеты или дистракционный метод.

12. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Амбулаторный послеоперационный период желательно проводить в условиях
реабилитационного
отделения
поликлиники.
В
комплексе
проводимых
мероприятий рекомендовали продолжение медикаментозной терапии (витамины,
сосудистые, нестероидные противовоспалительные и другие препараты),
физиотерапии (диадинамические токи, фонофорез, электростимуляция мышц),
кинезотерапии (ЛФК, массаж, приёмы механотерапии и трудотерапии). В последнее
время применяем методику внутритканевой электростимуляции предплечья и
кисти по Герасимову А.А. (12 больных).

13. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Отдалённые результаты лечения прослежены у 68 человек (100%). Больные
наблюдались в сроки от одного года до 3 лет. При оценке результатов лечения
объективным критерием была степень восстановления нарушенной функции
кисти или пальца.
Под хорошим результатом лечения подразумевалось значительное улучшение
функции кисти или пальца, способность к основным видам захватов или
повышение коэффициента функциональной пригодности суставов кисти на 0,3,
возможность выполнения различных работ.
К удовлетворительным результатам относили случаи неполной реабилитации,
ограниченной возможности трудоустройства, но с полноценными навыками
самообслуживания. При этом отсутствовали некоторые виды захватов, имелось
снижение чувствительной функции, для пальца - увеличение коэффициента
функциональной пригодности суставов кисти составляло только 0,1-0,2.
Неудовлетворительный результат отмечался при утраченной способности
эффективного захвата, нарушении чувствительной функции, а также в случаях
рецидива деформации и контрактуры.

14. Распределение результатов комплексного восстановительного лечения больных с застарелыми повреждениями сухожилий и нервов в отдаленном

Распределение результатов комплексного восстановительного
лечения больных с застарелыми повреждениями сухожилий и
нервов в отдаленном периоде
чел.
60
50
58
40
30
20
2
10
0
8
Основная группа
Хороший результат
Удовлетворительный результат
Неудовлетворительный
Положительные функциональные результаты получены у подавляющего большинства
больных (97,1%). Неудовлетворительные результаты были у 2 больных и составили
2,9%. Результаты лечения признавали неудовлетворительными в основном из-за
недостаточной амплитуды движений пальцев и невосстановленной чувствительной
функции кисти.
В результате применения системы хирургической реабилитации удалось снизить или снять
группу инвалидности у 11 (15,9% ) обследованных, вернуть к труду 27 (40,1%) больных.

15. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В 3 наблюдениях (4,4%) отмечены ранние
послеоперационные осложнения в виде краевых некрозов кожных
лоскутов и в 2 случаях (2,9%) – нагноение гематом, которые
объяснялись ишемическими расстройствами и “дремлющей”
инфекцией ран, у 2 больных (2,9%) отмечалось развитие лигатурных
свищей.

16.

ВЫВОДЫ
Комплексный лечебный подход , включающий
метод адекватной хирургической коррекции очага
повреждений сухожилий и нервов, а также набор
стимулирующего консервативного лечения,
позволяют повысить клинико-функциональные
результаты реабилитации этой сложной категории
больных, способствуют скорейшей социальнобытовой адаптации, снижению инвалидности и
улучшению качества жизни пострадавших.